第三单元　消化系统疾病

细目一　急性胃炎

急性胃炎是指由不同病因引起的急性胃黏膜炎症。主要表现为腹胀、腹痛等上腹部症状。

本病与中医学的“胃瘅”相类似，可归属于“胃痛”“血证”“呕吐”等范畴。

要点一　西医病因病理

1.病因

（1）急性应激：是最主要病因。包括严重创伤、大手术、严重感染、大面积烧伤、脑血管意外、休克和过度紧张等。

（2）化学性损伤：最常见的药物主要是非甾体类抗炎药，可通过抑制环氧合酶导致前列腺素的产生减少而削弱其对胃黏膜的保护作用。

（3）细菌感染：包括幽门螺杆菌、沙门菌、大肠杆菌等，因进食细菌或毒素污染的食物所致。

2.病理　急性胃炎的病理变化为胃黏膜固有层炎症，以中性粒细胞浸润为主。

要点二　中医病因病机

本病中医病因主要为饮食伤胃、七情内伤以及寒邪犯胃等，这些病因均能引起胃受纳腐熟之功能失常，中焦气机不利，脾胃升降失职。若胃热过盛，热迫血行，或瘀血阻滞，血不循经，而出现呕血之症；或脾胃虚寒，脾虚不能统血，而见便血之症。

1.寒邪客胃　寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞，不通则痛。

2.脾胃湿热　肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，熏蒸湿土，故胃脘灼热胀痛，肝热可夹胆火上乘而见口苦口干。

3.食积气滞　饮食不节，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降，不通则痛。

4.肝气犯胃　情志不舒，肝气郁结不得疏泄，横逆犯胃而作痛。

5.胃络瘀阻　气滞日久，导致血瘀内停，脉络壅滞，不通而痛。

6.脾胃虚寒　饥饱失常，或劳倦过度，或久病脾胃受伤等，引起脾阳不足，中焦虚寒而发生胃脘疼痛。

7.胃阴不足　胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，故见胃痛隐隐。阴虚液耗津少，无以上承下溉，则口燥咽干、大便干结。

本病病位在胃，与肝、脾关系密切。病机是胃失和降，胃络受损。病理性质多属实证。

［常考考点］急性胃炎的病机是胃失和降，胃络受损。

要点三　临床表现

1.临床特点　多数急性起病，症状轻重不一。

2.症状　上腹饱胀、隐痛、食欲减退、恶心、呕吐、嗳气，重者可有呕血和黑便，细菌感染者常伴有腹泻。

3.体征　上腹压痛。

［常考考点］急性胃炎的典型症状和体征。

要点四　实验室检查及其他检查

内镜检查可见胃黏膜弥漫性充血、水肿、渗出、出血和糜烂（腐蚀性胃炎急性期禁行内镜检查）。

［常考考点］急性胃炎内镜检查可见胃黏膜弥漫性充血、水肿、渗出、出血和糜烂。

要点五　诊断与鉴别诊断

（一）诊断

确诊有赖于内镜检查（内镜检查宜在出血发生后24～48小时内进行）。有近期服用NSAID史、严重疾病状态或大量饮酒患者，如发生呕血或黑便，应考虑急性糜烂出血性胃炎的可能。

（二）鉴别诊断

1.胆囊炎　突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后或夜间发作，右上腹压痛、反跳痛及肌紧张、Murphy征阳性，轻度白细胞升高，血清转氨酶、胆红素等升高。

2.胰腺炎　剧烈而持续的上腹痛、恶心、呕吐，腹部压痛、肌紧张，肠鸣音减弱或消失，血清淀粉酶活性增高。

［常考考点］急性胃炎与胆囊炎和胰腺炎的鉴别。

要点六　西医治疗

1.治疗原则是祛除病因，保护胃黏膜和对症处理。

2.对严重疾病有可能引起胃黏膜损伤者，在积极治疗原发病的同时，可预防性使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂。

3.以呕吐、恶心或腹痛为主者可对症使用胃复安、东莨菪碱。

4.脱水者补充水和纠正电解质紊乱。

5.细菌感染引起者可根据病情选用敏感的抗生素。

要点七　中医辨证论治

［常考考点］急性胃炎的辨证论治。

【知识纵横比较】

【例题实战模拟】

A1型题

1.急性胃炎最主要的病因是

A.药物　B.饮食　C.急性应激　D.大肠杆菌感染　E.幽门螺杆菌感染

2.急性胃炎的病机是

A.胃失和降，胃络受损　B.胃阴不足，胃失濡养　C.脾阳不足，中焦虚寒

D.血瘀内停，脉络壅滞　E.食积气滞， 胃气壅滞

3.下列属于急性胃炎与胆囊炎鉴别要点的是

A.疼痛部位　B.疼痛的性质　C.疼痛的时间　D.有无压痛　E.Murphy征阳性

A2型题

4.患者，男，30岁。喝冰可乐以后，出现胃脘暴痛，得热痛减，喜热饮食，脘腹胀满，舌淡苔白，脉弦紧迟。其证候类型是

A.脾胃虚寒证　B.胃络瘀阻证　C.肝气犯胃证　D.饮食伤胃证　E.寒邪客胃证

5.患者，女，45岁。与家人争吵后出现胃痛。现症见胃脘痞闷，胃部胀痛，痛窜胁背，气怒痛重，嗳气呕吐，嘈杂吐酸，舌苔薄白，脉弦。适宜的方剂是

A.失笑散合丹参饮　B.柴胡疏肝散　C.保和丸　D.清中汤　E.香苏散合良附丸

【参考答案】

1.C　2.A　3.E　4.E　5.B

细目二　慢性胃炎

慢性胃炎是指由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。主要表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状。

本病可归属于中医学“胃痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。

要点一　西医病因病理

1.病因

（1）幽门螺杆菌（Hp）感染：最主要病因。

（2）自身免疫：以富含壁细胞的胃体黏膜萎缩为主。胃酸分泌降低，内因子减少，影响维生素B12吸收，导致恶性贫血。可伴有其他自身免疫病。

（3）其他：幽门括约肌功能不全、酗酒、非甾体抗炎药、高盐、刺激性食物等。

2.病理　慢性胃炎病理变化是胃黏膜损伤与修复的慢性过程，主要病理学特征是炎症、萎缩和肠化生。

（1）炎症：是一种慢性非特异性炎症，表现以黏膜固有层淋巴细胞和浆细胞浸润为主，可有少数嗜酸性粒细胞存在。较多的中性粒细胞浸润在表层上皮和小凹皮细胞之间，提示活动性炎症存在。

（2）萎缩：固有腺体数目减少，黏膜层变薄，胃镜下黏膜血管网显露，常伴有化生和纤维组织、淋巴滤泡等的增生。

（3）化生：胃黏膜产生了不完全性再生，包括肠化生和假幽门腺化生。

（4）细胞异型性和腺体结构的紊乱为异常增生，是胃癌的癌前病变。

［常考考点］慢性胃炎的主要病因是幽门螺杆菌（Hp）感染，病理学特征是炎症、萎缩和肠化生。

要点二　中医病因病机

本病中医病因主要为寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃以及脾胃虚弱等。这些病因均能引起胃受纳腐熟之功能失常，中焦气机不利，脾胃升降失职。

1.肝胃不和　情志不舒，肝气郁结不得疏泄，横逆犯胃而作痛。

2.脾胃虚弱　饥饱失常，或劳倦过度，或久病脾胃受伤等，引起脾阳不足，中焦虚寒而发生胃脘疼痛。

3.脾胃湿热　肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，熏蒸湿土，故胃脘灼热胀痛。肝热可夹胆火上乘而见口苦口干。

4.胃阴不足　胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，故见胃痛隐隐。阴虚液耗津少，无以上承下溉，则口燥咽干，大便干结。

5.胃络瘀阻　气滞日久，导致血瘀内停，脉络壅滞，不通而痛。

本病病位在胃，与肝、脾关系密切。病机有“不通则痛”和“不荣则痛”之分。初起多实，久病以虚为主，或虚实相兼，寒热错杂。

［常考考点］慢性胃炎的病机实则“不通则痛”，虚则“不荣则痛”。

要点三　临床表现

1.临床特点　起病隐匿，病程迁延，慢性病程；大多没有明显症状，无特异性；症状与病理改变分级无明显相关。

2.症状　幽门螺杆菌引起的慢性胃炎多数病人常无任何症状，部分病人表现为上腹胀满不适、隐痛，嗳气，反酸，食欲不佳等消化不良症状；自身免疫性胃炎患者可伴有贫血和维生素B12缺乏。

3.体征　多不明显，有时上腹部可出现轻度压痛。

要点四　实验室检查及其他检查

1.胃镜及组织学检查　胃镜及组织学检查是慢性胃炎诊断的最可靠方法。

（1）浅表性胃炎（非萎缩性胃炎）：胃镜下可见黏膜充血、色泽较红、边缘模糊，多为局限性，水肿与充血区共存，形成红白相间征象，黏膜粗糙不平，有出血点，可有小的糜烂。

（2）萎缩性胃炎：则见黏膜失去正常颜色，呈淡红、灰色，呈弥散性，黏膜变薄，皱襞变细平坦，黏膜血管暴露，有上皮细胞增生或明显的肠化生。

组织学检查非萎缩性胃炎以慢性炎症改变为主，萎缩性胃炎则在此基础上有不同程度的萎缩与化生，常用取材部位为胃窦小弯、大弯、胃角及胃体下部小弯。

2.幽门螺杆菌检测　见消化性溃疡。

3.自身免疫性胃炎的相关检查　疑为自身免疫性胃炎者，应检测血PCA和IFA；伴恶性贫血时，IFA多呈阳性。血清维生素B12浓度测定及维生素B12吸收试验有助于恶性贫血的诊断。

4.胃液分析和血清胃泌素测定　判断萎缩是否存在及分布部位和程度。胃体萎缩性胃炎胃酸降低，胃泌素明显升高；胃窦萎缩性胃炎胃酸正常或降低，胃泌素水平下降。

［常考考点］浅表性胃炎和萎缩性胃炎的胃镜下表现。

要点五　诊断与鉴别诊断

（一）诊断

确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。怀疑自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体及血清胃泌素。

（二） 鉴别诊断

1.消化性溃疡　一般表现为发作性上腹疼痛，有周期性和节律性，好发于秋冬和冬春之交。钡餐造影可发现龛影或间接征象。胃镜检查可见黏膜溃疡。

2.慢性胆囊炎　表现为反复发作右上腹隐痛，进食油脂食物常加重。B超可见胆囊炎性改变，静脉胆道造影时胆囊显影淡薄或不显影，多合并胆囊结石。

3.功能性消化不良　表现多样，可有上腹胀满、疼痛，食欲不佳等。胃镜检查无明显胃黏膜病变或仅有轻度炎症，吞钡试验可见胃排空减慢。

4.胃神经症　多见于年轻妇女，常伴有神经官能症的全身症状。上腹胀痛症状使用一般对症药物多不能缓解，予以心理治疗或服用镇静剂有时可获疗效。胃镜检查多无阳性发现。

［常考考点］慢性胃炎与消化性溃疡的鉴别。

要点六　西医治疗

1.根除幽门螺杆菌　可改善胃黏膜组织学、预防消化性溃疡及可能降低胃癌发生的危险性及消化不良症状。特别适用于：①伴有胃黏膜糜烂、萎缩及肠化生、异常增生。②有明显症状，常规治疗疗效差。③有胃癌家族史。方法见消化性溃疡。

2.不良症状的治疗　①饱胀为主要症状者予胃动力药，如胃复安、吗丁啉、西沙必利。②有恶性贫血时，给予维生素B12肌注。③胃痛明显可用抑酸分泌药物（H2受体拮抗剂，H2-RA；质子泵抑制剂，PPI）或碱性抗酸药（氢氧化铝等）。

3.胃黏膜保护药　适用于有胃黏膜糜烂、出血或症状明显者。药物有胶体次枸橼酸铋、硫糖铝等。

4.异型增生的治疗　定期随访，预防性手术（内镜下胃黏膜切除术）。

要点七　中医辨证论治

［常考考点］慢性胃炎的辨证论治。

【知识纵横比较】

【例题实战模拟】

A1型题

1.治疗慢性胃炎和防止复发的关键是

A.根除幽门螺杆菌　B.制酸剂　C.戒除烟酒，注意饮食，少吃刺激性食物

D.胃动力药　E.保护胃黏膜

2.慢性胃炎脾胃虚弱证的治法是

A.温中散寒，和胃止痛　B.健脾益气，温中和胃　C.养阴益胃，和中止痛

D.清利湿热，醒脾化浊　E.化瘀通络，和胃止痛

3.治疗慢性胃炎胃阴不足证应首选

A.一贯煎合芍药甘草汤　B.三仁汤加减　C.柴胡疏肝散加减

D.失笑散合丹参饮加减　E.益胃汤加减

4.下列各项，胃镜检查所见对诊断萎缩性胃炎有意义的是

A.胃黏膜增厚，呈花斑状　B.黏膜苍白变平，黏膜血管暴露　C.出血，糜烂

D.胃黏膜变薄，色泽变淡　E.病变范围为局限性

B1型题

A.三仁汤加减　B.失笑散合丹参饮加减　C.四君子汤加减　D.柴胡疏肝散加减　E.益胃汤加减

5.治疗慢性胃炎脾胃虚弱证，应首选

6.治疗慢性胃炎胃络瘀血证，应首选

【参考答案】

1.A　2.B　3.E　4.B　5.C　6.B

细目三　消化性溃疡

消化性溃疡是指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶消化为基本因素的慢性溃疡。溃疡的黏膜坏死缺损超过黏膜肌层而有别于糜烂，分为胃溃疡（GU）与十二指肠溃疡（DU）两大类。主要表现为节律性上腹痛，周期性发作，伴有中上腹饱胀、嗳气、反酸等。

本病可归属于中医学“胃脘痛”“反酸”等范畴。

要点一　西医病因病理

1.病因　幽门螺杆菌（HP）感染和服用非甾体抗炎药是最常见的病因。

（1）幽门螺杆菌：①消化性溃疡患者中HP感染率高。②根除HP可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。③HP感染改变黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡。

（2）非甾体抗炎药：削弱黏膜的防御和修复功能。

（3）胃酸和胃蛋白酶：胃酸/胃蛋白酶对黏膜自身消化。胃酸是溃疡形成的直接原因。

（4）其他因素：①吸烟影响溃疡愈合和促进溃疡复发。②遗传。③急性应激可引起急性应激性溃疡，使已有溃疡发作或加重。④胃、十二指肠运动异常可加重对黏膜的损害。

2.病理　DU多发生于十二指肠球部，前壁较常见，偶有发于球部以下者，称为球后溃疡；GU以胃角和胃窦小弯常见。溃疡一般为单发，也可多发，在胃或十二指肠发生两个或两个以上溃疡称为多发性溃疡。溃疡直径一般小于10mm，GU稍大于DU，偶可见到＞20mm的巨大溃疡。

溃疡典型形状呈圆形或椭圆形，边缘光整，底部洁净，覆有灰白色或灰黄色纤维渗出物。活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿。溃疡浅者累及黏膜肌层，深者达肌层甚至穿透浆膜层而引起穿孔，血管溃破时引起出血。愈合时炎症水肿消退，边缘上皮细胞增生，其下肉芽组织纤维化，形成瘢痕，收缩使周围黏膜皱襞向其集中而引起局部畸形。显微镜下慢性溃疡基底部可分急性炎性渗出物、嗜酸性坏死层、肉芽组织和瘢痕组织4层。

［常考考点］DU多发生于十二指肠球部，前壁较常见；GU以胃角和胃窦小弯常见。

要点二　中医病因病机

本病中医病因为外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅以及脾胃素虚等，在这些病因的作用和影响下，发生胃受纳腐熟之功能失常，以致和降失司，胃气郁滞，不通则痛。

1.肝胃不和　情志不舒，肝气郁结不得疏泄，横逆犯胃而作痛。

2.脾胃虚寒　饥饱失常，或劳倦过度，或久病脾胃受伤等引起脾阳不足，中焦虚寒，或胃阴受损，失其濡养而发生疼痛。

3.胃阴不足　胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡润而脘痛绵绵不已。

4.肝胃郁热　肝气郁结，日久化热，邪热犯胃而痛。肝热可夹胆火上乘，故口苦口干。

5.胃络瘀阻　气滞日久，导致血瘀内停，脉络壅滞，不通则痛。

本病病位在胃，与肝、脾关系密切，是以脾胃虚弱为本，气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀为标的虚实夹杂之证。基本病机为胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。

［常考考点］本病病位在胃，与肝、脾关系密切，病机为胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。

要点三　临床表现与并发症

（一）临床表现

典型消化性溃疡的临床特点：慢性反复发作过程、周期性发作和节律性发作。

1.症状　周期性、节律性上腹痛为主要症状。

（1）性质：多为灼痛，或钝痛、胀痛、剧痛和（或）饥饿样不适感。

（2）部位：多位于上腹，可偏左或偏右。

（3）典型节律性：DU空腹痛和（或）午夜痛，腹痛多于进食或服用抗酸药后缓解；GU患者也可发生规律性疼痛，但多为餐后痛，偶有夜间痛。

2.体征　溃疡活动时上腹部可有局限性压痛，缓解期无明显体征。

3.特殊类型的消化性溃疡

（1）复合性溃疡：指胃和十二指肠同时发生的溃疡。

（2）幽门管溃疡：常伴胃酸过多，缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后即出现剧烈疼痛，制酸剂疗效差，易出现呕吐或幽门梗阻，易穿孔或出血。

（3）球后溃疡：多发于十二指肠乳头的近端。夜间疼痛和背部放射痛更为多见，内科治疗效果差，易并发出血。

（4）巨大溃疡：直径大于2cm的溃疡。对药物治疗反应较差、愈合时间较慢，易发生慢性穿孔，需要与恶性病变鉴别。

（5）老年人消化性溃疡：多表现为无症状性溃疡，或症状不典型，如食欲不振、贫血、体重减轻较突出。溃疡多发生于胃体上部，以巨大溃疡多见，需与胃癌相鉴别。由于NSAIDs在老年人使用广泛，老年人溃疡的发病有增加的趋势。

（6）无症状性溃疡：15%～30%消化性溃疡患者无任何症状，一般因其他疾病做胃镜或X线钡餐造影或并发穿孔、出血时发现，多见于老年人。

［常考考点］消化性溃疡的典型表现。

（二）并发症

1.出血　出血是消化性溃疡最常见的并发症，DU较GU更多并发出血，尤以十二指肠球部后壁和球后溃疡更多见。出血常因溃疡侵蚀周围血管所致，是上消化道大出血最常见的病因。临床表现取决于出血量的多少，轻者只表现为黑便，重者出现呕血和循环衰竭表现，如休克等。出血前常有上腹疼痛加重现象，出血后疼痛反减轻；少数病人（尤其是老年病人）并发出血前可无症状。

2.穿孔　溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层即为穿孔。临床可分为急性、亚急性和慢性穿孔三类，以急性常见。

（1）游离壁穿孔：溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁，胃肠内容物漏入腹腔引起急性腹膜炎，可见突发剧烈腹痛，持续加剧，先出现于上腹，逐步延及全腹，查体见急腹症、气腹征。

（2）后壁穿孔：又称为穿透性溃疡，也称为慢性穿孔。腹痛规律改变，顽固而持续，疼痛常放射至背部，血清淀粉酶升高。

3.幽门梗阻

（1）原因：DU或幽门管溃疡引起。炎症水肿和幽门平滑肌痉挛导致暂时性梗阻；瘢痕收缩导致持久性梗阻。

（2）症状：①胃排空延迟，上腹胀满，餐后加重。②恶心、呕吐宿食，吐后缓解。③严重呕吐可导致失水和低氯低钾性碱中毒。④营养不良和体重减轻。

（3）查体：胃蠕动波，空腹检查胃内有震水声。

4.癌变　少数GU发生癌变（DU一般不发生癌变），发生于溃疡边缘，癌变率在1%左右。长期慢性GU病史、年龄大于45岁、溃疡顽固不愈者应提高警惕。

［常考考点］消化性溃疡的四大并发症：出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。其中出血最常见。

要点四　实验室检查及其他检查

1.胃镜检查　内镜检查是消化性溃疡最直接的诊断方法。可观察溃疡部位、大小、数目与形态，还可取材做病理学和幽门螺杆菌检查，对良性与恶性溃疡的鉴别诊断有很高价值。

溃疡镜下所见通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。根据镜下所见分为活动期、愈合期和瘢痕期。

2.X线钡餐检查　X线发现龛影是消化性溃疡的直接征象，有确诊价值；局部压痛、十二指肠球部激惹和畸形、胃大弯侧痉挛性切迹是溃疡的间接征象，仅提示可能有溃疡。

3.幽门螺杆菌检测　常规检查项目，决定治疗方案的选择。方法分为侵入性和非侵入性。前者需通过胃镜取材，包括快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养；后者有13C或14C尿素呼气试验，粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清检查。快速尿素酶试验操作简单，费用低，为首选方法。13C或14C尿素呼气试验敏感且特异性高，无须胃镜检查，可用于根除治疗后复查的首选。

4.胃液分析和血清胃泌素测定　有助于胃泌素瘤的鉴别诊断。

［常考考点］内镜检查是消化性溃疡最直接的诊断方法；X线发现龛影是消化性溃疡的直接征象；快速尿素酶试验为幽门螺杆菌检测首选方法。

要点五　诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1.长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解。

2.上腹部可有局限深压痛。

3.X线钡餐造影见溃疡龛影，有确诊价值。

4.内镜检查见到活动期溃疡，可确诊。

［常考考点］消化性溃疡的诊断要点。

（二）鉴别诊断

1.胃癌　一般多为持续疼痛，制酸药效果不佳；大便隐血试验持续阳性。X线、内镜和病理组织学检查对鉴别意义大。

2.胃泌素瘤　其特点为多发性溃疡、不典型部位溃疡、难治、易穿孔和（或）出血。血清胃泌素常＞500pg/mL；超声、CT等检查有助于病位诊断。

3.功能性消化不良　多发于年轻女性。X线和胃镜检查正常或只有轻度胃炎；胃排空试验可见胃蠕动下降。

4.慢性胆囊炎和胆石症　疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重，并放射至背部，可伴发热、黄疸、墨菲征阳性。胆囊B超和逆行胆道造影有助于鉴别。

［常考考点］消化性溃疡与胃癌、慢性胆囊炎和胆石症的鉴别。

要点六　西医治疗

1.一般治疗　生活有规律，避免过度劳累，精神放松，定时定量进餐，忌辛辣食物，戒烟，避免服用对胃肠黏膜有损害药物。

2.根除幽门螺杆菌　多主张联合用药，目前推荐方案有三联疗法和四联疗法。四联疗法为质子泵抑制剂与铋剂合用，再加上任两种抗生素。

3.抗酸药物治疗

（1）H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。常用剂量分别为400mg，日2次；150mg，日2次；20mg，日2次。

（2）质子泵抑制剂：是治疗消化性溃疡的首选药物。奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑等，常用剂量为分别为20mg、30mg、40mg，日1次。

4.保护胃黏膜　硫糖铝、胶体次枸橼酸铋和前列腺素类药物，其抗溃疡效能与H2受体拮抗剂相当。铋剂服药后常见舌苔和粪便变黑，由于肾脏为铋的主要排泌器官，故肾功能不良者应忌用铋剂。

5.非甾体类抗炎药相关溃疡　暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量，然后按上述方案治疗。若病情需要继续服用非甾体类抗炎药，尽可能选用对胃肠黏膜损害较少的药物，或合用质子泵抑制剂或米索前列醇，有较好防治效果。

6.治疗方案及疗程　抑酸药物的疗程通常为4～6周，DU为4周，GU为6～8周。根除幽门螺杆菌所需的1～2周，可重叠在疗程内，也可结束后进行。

7.外科手术指征　①大出血经药物、胃镜、血管介入治疗无效；②急性穿孔，慢性穿透性溃疡；③ 器质性幽门梗阻；④GU疑有癌变。

［常考考点］抗酸药物治疗包括H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂（常用药物有奥美拉唑）。根除幽门螺杆菌的常用三联疗法。

要点七　中医辨证论治

［常考考点］消化性溃疡的辨证论治。

【知识纵横比较】

【例题实战模拟】

A1型题

1.消化性溃疡并发幽门梗阻，应首选的治疗措施是

A.阿托品加输液　B.奥美拉唑加输液　C.抗生素加消食中药

D.禁食、胃肠减压、补液　E.服中药消导化滞

2.消化性溃疡最常见的并发症是

A.幽门梗阻　B.慢性穿孔　C.上消化道出血　D.癌变　E.营养不良

3.治疗十二指肠溃疡肝胃郁热证，应首选

A.失笑散合丹参饮加减　B.益胃汤加味　C.化肝煎合左金丸加减

D.黄芪建中汤加减　E.柴胡疏肝散合五磨饮子加减

4.消化性溃疡肝胃不和证的治法是

A.疏肝理气，健脾和胃　B.温中散寒，健脾和胃　C.健脾养阴，益胃止痛

D.清胃泄热，疏肝理气　E.活血化瘀，通络和胃

5.消化性溃疡瘀血停胃证的治法是

A.疏肝理气，健脾和胃　B.温中散寒，健脾和胃　C.健脾养阴，益胃止痛

D.清胃泄热，疏肝理气　E.活血化瘀，通络和胃

【参考答案】

1.D　2.C　3.C　4.A　5.E

细目四　胃癌

胃癌或胃腺癌，是指发生于胃黏膜上皮的恶性肿瘤。早期无特异性症状，进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，可伴有早饱、胃纳差和体重减轻。

本病归属于中医学“胃痛”“反胃”“积聚”等范畴。

要点一　西医病因病理与转移途径

1.病因　目前认为胃癌的病因是幽门螺杆菌感染、环境因素和遗传因素协同作用的结果。

（1）幽门螺杆菌感染：HP感染是人类胃癌发病的重要因素。

（2）环境和饮食因素：本病与环境因素有关，其中最主要的是饮食因素。多吃新鲜蔬菜、水果可降低胃癌的发生，经常食用霉变食品、咸菜、腌制烟熏食品，以及过多食盐，可以增加危险性。

（3）遗传因素：遗传因素使易感者更易受致癌物质的影响。

（4）癌前期变化：癌前病变是指易转变成癌组织的病理组织学变化，即异形增生。癌前状态是指发生胃癌相关的临床状况，包括：①慢性萎缩性胃炎。②慢性胃溃疡。③胃息肉。④残胃炎。⑤巨大黏膜皱襞症。

2.病理

（1）胃癌的发生部位：胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。

（2）大体形态分型：早期胃癌指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移。进展期胃癌指胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌，侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。

（3）组织学分型：根据分化程度可分为高分化、中分化、低分化3种，根据腺体的形成及黏液分泌能力可分为管状腺癌、黏液腺癌、髓样癌和弥散型癌4种。胃癌以腺癌为主。

3.转移途径　癌细胞主要通过4种转移途径，其中以淋巴结转移最常见。

（1）直接蔓延：直接蔓延至食管、肝、脾、胰等相邻器官。

（2）淋巴结转移：是最早、最常见的转移方式，通过淋巴管转移到局部（胃旁）及远处淋巴结，如转移至左锁骨上时称为Virchow淋巴结。

（3）血行转移：最常转移到肝脏，其次是肺、腹膜及肾上腺，也可转移到肾、脑、骨髓等。

（4）腹腔内种植：侵及浆膜层脱落入腹腔，种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢，称为Krukenberg瘤；也可在直肠周围形成一明显的结节状板样肿块。

［常考考点］HP感染是人类胃癌发病的重要因素。胃癌以淋巴结转移最常见。

要点二　中医病因病机

中医学认为，本病的发生多因饮食不节、情志失调、素体亏虚而致痰凝、气阻、血瘀于胃而发为本病。

1.痰气交阻　忧思伤脾，脾伤气结，气结则津液不得输布，聚而为痰，痰气交阻于胸膈、胃脘或食管而发病。

2.肝胃不和　情志不舒，肝气郁结不得疏泄，横逆犯胃，胃失和降。

3.脾胃虚寒　中焦虚寒，不能消化谷食，宿食停留不化。

4.胃热伤阴　胃阴不足，热郁于胃，胃失和降。

5.瘀毒内阻　郁怒伤肝，肝郁而气滞血瘀；或久病气虚，运血无力而血脉瘀滞。

6.痰湿阻胃　脾胃损伤，纳运无力，食滞内停，痰湿中阻，气机不利。

本病发病一般较缓，病位在胃，与肝、脾、肾等脏关系密切。病机总属本虚标实，本虚以胃阴亏虚、脾胃虚寒和脾肾阳虚为主；标实为痰瘀互结。初期为痰气瘀滞互结为患，以标实为主；久则本虚标实，或以本虚为主。

［常考考点］病位在胃，与肝、脾、肾等脏关系密切。病机总属本虚标实，本虚以胃阴亏虚、脾胃虚寒和脾肾阳虚为主；标实为痰瘀互结。

要点三　临床表现

1.症状

（1）早期胃癌多无症状或有非特异性消化不良症状。1/3患者可扪及上腹部肿块，质坚而不规则，可有压痛。能否发现腹块，与癌肿的部位、大小及患者腹壁厚度有关。胃窦部癌可扪及腹块者较多。

（2）进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，可伴早饱、纳差、腹胀、体重下降等。

（3）发生并发症或转移时可出现下咽困难、幽门梗阻、上消化道出血、转移受累器官症状（肝、肺）等。

2.体征

（1）早期胃癌可无任何体征，中晚期癌的体征中以上腹压痛最为常见。

（2）胃癌晚期或转移可有以下体征，如肝脏肿大、质坚、表面不规则，黄疸，腹水，左锁骨上淋巴结肿大。

（3）胃癌的伴癌综合征包括血栓性静脉炎、黑棘病和皮肌炎等。

3.并发症

（1）出血：约5%的患者可发生大出血，表现为呕血和（或）黑便，偶为首发症状。

（2）梗阻：多见于起源于幽门和贲门的胃癌。

（3）穿孔：比良性溃疡少见，多发生于幽门前区的溃疡型癌。

［常考考点］胃癌的典型症状、体征和常见并发症。

要点四　实验室检查及其他检查

1.X线钡餐检查　局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征、环堤征。

2.内镜检查　胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。

（1）早期胃癌：内镜分类法包括：①Ⅰ型（息肉样型）。②Ⅱ型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型，包括Ⅱa型（浅表隆起型）、Ⅱb型（浅表平坦型）、Ⅱc型（浅表凹陷型）。③Ⅲ型（溃疡型）：黏膜糜烂比Ⅱc型深，但不超过黏膜下层。

（2）进展期胃癌：仍用Bormann分型法：①隆起型（Ⅰ型）。②溃疡型（Ⅱ型）。③溃疡浸润型（Ⅲ型）：最常见。④弥漫浸润型（Ⅳ型）。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃。

［常考考点］胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。

要点五　诊断与鉴别诊断

（一）诊断

凡有下列情况者，应高度警惕，并及时进行胃肠钡餐X线检查、胃镜和活组织病理检查，以明确诊断。

1.40岁以后开始出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性并伴明显食欲不振和消瘦者。

2.胃溃疡患者，经严格内科治疗而症状仍无好转者。

3.慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及轻度不典型增生，经内科治疗无效者。

4.X线检查显示胃息肉＞2cm者。

5.中年以上患者，出现不明原因贫血、消瘦和粪便隐血持续阳性者。

6.胃大部切除术后10年以上者。

［常考考点］胃癌的诊断：体重减轻+大龛影+黏膜僵硬粗糙=胃癌。

（二）鉴别诊断

1.胃溃疡　长期反复发生的周期性、节律性、慢性上腹部疼痛，应用制酸药物可缓解。X线钡餐造影见溃疡龛影，胃镜和活组织病理检查可鉴别。

2.慢性萎缩性胃炎　患者有上腹饱胀不适、恶心、食欲不振等消化不良症状，但腹部无肿块，无淋巴结肿大，大便隐血试验阴性，依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查可鉴别。

［常考考点］胃癌与胃溃疡和慢性萎缩性胃炎的鉴别。

要点六　西医治疗

1.手术治疗　手术治疗是目前能达到治愈的主要治疗方法。对不能做根治性切除的也应根据患者具体情况争取做原发灶的姑息切除术。

2.内镜治疗　早期胃癌患者如有全身性疾病不宜做手术可采用内镜治疗术，此外通过内镜应用激光、微波及注射无水酒精等亦可取得根治效果。不能手术的贲门癌或幽门区癌所致的贲门或幽门梗阻，可行扩张术，放置内支架，解除梗阻，暂时改善生活质量。

3.化学治疗

（1）目的：①使病灶局限，以提高手术切除率。②减少术中肿瘤癌细胞播散、种植的机会。③根治术后辅助化疗，以消灭可能存在的残留病灶，防治转移和复发。④姑息性手术治疗后，可控制病情发展，延长生存期。

（2）常用药物：氟尿嘧啶（5-FU）是胃癌化学治疗的基础药物，其通过改进型的衍生物使药效倍增，如卡培他滨、优福啶（UFT）等。联合化疗疗效优于单药，化疗方案依据患者一般情况治疗的耐受性等而决定。注意这些抗癌药物的毒性作用主要为消化道反应与造血系统抑制，还有肝脏损害、脱发与皮肤反应。

［常考考点］手术治疗是目前胃癌能达到治愈的主要治疗方法。

要点七　中医辨证论治

［常考考点］胃癌的辨证论治。

【知识纵横比较】

【例题实战模拟】

A1型题

1.胃癌病位在胃，还与下列哪些脏腑关系密切

A.肝、脾、肾　B.肝、心、肾　C.脾、肺、肾　D.心、肺、肾　E.心、脾、肾

2.诊断胃癌最可靠的手段是

A.胃液分析　B.便隐血试验　C.癌胚抗原测定　D.X线检查　E.胃镜+活检

3.治疗胃癌痰气交阻证，应首选

A.柴胡疏肝散加减　B.理中汤合四君子汤加味　C.启膈散加减

D.开郁二陈汤加减　E.八珍汤加减

4.怀疑胃溃疡恶变时的最佳处理措施是

A.边治疗溃疡，边密切观察　B.胃镜取活检明确诊断，指导治疗

C.服中药活血化瘀，清热解毒　D.立即化疗　E.立即手术

5.早期胃癌是指病变局限在

A.黏膜层　B.黏膜层和黏膜下层　C.黏膜层和肌层

D.肌层　E.胃全层，未发生远处转移

【参考答案】

1.A　2.E　3.C　4.B　5.B

细目五　肝硬化

肝硬化是一种由多种病因引起的慢性肝病，以肝细胞广泛变性坏死，纤维组织弥漫性增生，再生结节形成导致肝小叶结构破坏和假小叶形成为特征的疾病。

本病与中医学中的“水臌”相类似，可归属于中医学“单腹胀”“鼓胀”等范畴。

要点一　西医病因与发病机制

1.病因　我国以病毒性肝炎所致的肝硬化为主，西方国家以慢性酒精中毒多见。

（1）病毒性肝炎：主要为乙型肝炎病毒感染，通常经过慢性肝炎阶段演变为肝硬化，丙型、丁型也可发生。甲型和戊型病毒性肝炎除重症外，一般不发展为肝硬化。

（2）慢性酒精中毒：长期大量饮酒（一般为每日摄取酒精80g达10年以上），乙醇及其中间代谢产物乙醛的毒性作用，引起慢性酒精性肝炎，发展为酒精性肝硬化。

（3）非酒精性脂肪性肝炎：约20%的非酒精性脂肪性肝炎可发展为肝硬化。

（4）胆汁淤积：慢性持续性肝内胆汁淤滞或肝外胆管阻塞，高浓度、高压力的胆酸和胆红素刺激，可引起肝细胞变性、坏死和肝纤维组织增生，形成肝硬化。

（5）肝脏淤血：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征等，致肝脏长期淤血缺氧，肝细胞坏死和结缔组织增生，形成淤血性（心源性）肝硬化。

（6）其他：遗传代谢性疾病，工业毒物或药物中毒性、自身免疫性慢性肝炎致肝硬化，血吸虫病性肝硬化，隐源性肝硬化。

2.发病机制　不论引起肝硬化的病因如何，其病理变化和演变过程基本相同，主要包括以下4个方面：

（1）肝细胞广泛变性、坏死，肝小叶纤维支架塌陷。

（2）残存肝细胞无序性排列再生，形成不规则结节状肝细胞团即再生结节。

（3）在炎症的刺激下，自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，从汇管区向另一汇管区或向肝小叶中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔，包绕再生结节或将残存肝小叶重新改建分割成假小叶。一旦假小叶形成，标志病变已进展至肝硬化。

（4）由于上述病理变化反复进行，假小叶越来越多，造成肝脏内血循环的紊乱，表现为血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节的挤压；肝内门静脉小支、肝静脉小支和肝动脉小支三者之间失去正常关系，并相互之间出现交通吻合支等。这些严重的肝血循环障碍，不仅是造成门静脉高压的病理基础，而且更加重肝细胞的营养障碍，最终发展至晚期肝硬化。

［常考考点］病毒性肝炎是我国肝硬化形成的最常见的病因。

要点二　中医病因病机

中医学认为，本病的形成多由酒食不节、情志失调、感染血吸虫、黄疸积聚等病迁延日久，引起肝、脾、肾亏损，气滞、血瘀、湿阻腹中所致。

1.气滞湿阻　由于情志不畅，肝气郁结，横逆乘脾，脾运不健，湿阻中焦，浊气充塞。

2.寒湿困脾　过食生冷，寒湿停滞中焦；或冒雨涉水，久居潮湿，寒湿内侵伤中，脾阳不振，寒湿停聚，水蓄不行。

3.湿热蕴脾　感受湿热之邪，或过食辛辣肥甘，或嗜酒无度，酿成湿热，内蕴脾胃，湿热互结，浊水停聚。

4.肝脾血瘀　肝气郁结，日久气滞血瘀，或湿热、寒湿停聚中焦，久则肝脾俱伤，气血凝滞。瘀血阻于肝脾脉络，血不利为水则致水气内聚。

5.脾肾阳虚　脾肾久病，耗气伤阳，阳气不运，水寒之气不行。

6.肝肾阴虚　久病失调，阴液亏虚；或情志内伤，阳亢耗阴；或房事不节，肾精耗损。肝肾阴虚，津液不能输布，水液停聚中焦，血瘀不行。

本病病变脏腑在肝，与脾、肾密切相关；初起在肝、脾，久则及肾。基本病机为肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停腹中；病机特点为本虚标实。本病晚期水湿郁而化热蒙蔽心神，引动肝风，迫血妄行，出现神昏、痉厥、出血等危象。

［常考考点］本病病变脏腑在肝，与脾、肾密切相关；初起在肝、脾，久则及肾。基本病机为肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停腹中；病机特点为本虚标实。

要点三　临床表现与并发症

（一）肝功能代偿期

临床症状较轻，且缺乏特异性，体征多不明显，可有肝大及质地改变，部分有脾肿大、肝掌和蜘蛛痣。肝功能正常或有轻度异常。

（二）肝功能失代偿期

1.肝功能减退的临床表现

（1）全身症状：一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者卧床不起，皮肤粗糙，面色晦暗、黝黑呈肝病面容，部分有不规则低热和黄疸。

（2）消化道症状：常见食欲减退，厌食，勉强进食后上腹饱胀不适，恶心呕吐，腹泻等。上述症状的产生与胃肠道淤血、水肿、炎症，消化吸收障碍和肠道菌群失调有关。

（3）出血倾向及贫血：出血是由于肝功能减退合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加等原因造成。2/3患者有轻到中度贫血，系营养缺乏、肠道吸收障碍、胃肠道出血和脾功能亢进等因素引起。

（4）内分泌紊乱：肝功能减退时，对内分泌激素灭活作用减弱，主要有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多。由于雄、雌激素平衡失调，男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性患者有月经不调、闭经、不孕等。蜘蛛痣及肝掌的出现一般认为与雌激素增多有关。醛固酮增多使远端肾小管对钠重吸收增加，抗利尿激素增多使集合管对水分吸收增加，钠、水潴留使尿量减少和浮肿，对腹水的形成和加重也起重要促进作用。糖皮质激素减少，可引起皮肤色素沉着，尤其是面部黝黑。

2.门静脉高压症的临床表现

（1）脾肿大：主要由于门静脉压增高后脾脏慢性淤血，脾索纤维组织增生所致。

（2）侧支循环的建立和开放：临床上三大重要的侧支开放为食管下段与胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张。

（3）腹水：是肝硬化代偿功能减退最突出的体征。提示已属失代偿期。其发生机制比较复杂，最基本因素是门静脉高压、肝功能障碍、血浆胶体渗透压降低等。

［常考考点］门静脉高压症的临床表现是脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水。

（三）并发症

1.上消化道出血　是肝硬化最常见的并发症。多由食管下端、胃底静脉曲张破裂所致，多为突发的大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病。

2.肝性脑病　是肝硬化最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。主要临床表现为性格行为失常、意识障碍、昏迷。慢性肝性脑病以低蛋白血症及高血氨为主要特征。正常人空腹静脉血氨为18～72μmol/L。

3.感染　自发性腹膜炎是常见且严重的并发症。肝硬化失代偿期由于免疫功能低下，以及门体静脉间侧支循环的建立，增加了病原微生物进入人体的机会，故易并发细菌感染。自发性腹膜炎多为革兰阴性杆菌引起，表现为发热、腹痛、腹部压痛和反跳痛，腹水迅速增长，严重者可引发脓毒性休克。

4.原发性肝癌　肝硬化易并发肝癌，10%～25%的肝癌是在肝硬化基础上发生的。当患者出现肝区疼痛、肝大、血性腹水、无法解释的发热时要考虑此病。

5.肝肾综合征　指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，又称功能性肾衰竭。主要见于合并顽固性腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭的患者。其临床特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。此时，肾脏无器质性病变，故亦称为功能性肾功能衰竭。

6.电解质和酸碱平衡紊乱　常见的电解质紊乱有低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒。

［常考考点］肝硬化常见的并发症，其中上消化道出血是肝硬化最常见的并发症；肝性脑病是肝硬化最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。

要点四　实验室检查及其他检查

1.血常规　在代偿期多正常，失代偿期有不同程度的贫血。脾功能亢进时，白细胞及血小板计数均见减少，后者减少尤为明显。

2.尿常规　代偿期一般无明显变化，失代偿期有时可有蛋白尿、管型和血尿。有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。

3.肝功能试验

（1）血清酶学：转氨酶升高与肝脏炎症、坏死相关。GGT及ALP也可有轻至中度升高。

（2）蛋白质代谢：肝功能受损时，白蛋白与球蛋白比值（A/G）降低或倒置。

（3）凝血酶原时间：肝功能代偿期多正常，失代偿期则有不同程度延长。

（4）胆红素代谢：失代偿期血清胆红素半数以上增高，有活动性肝炎或胆管阻塞时，直接胆红素可以增高。

4.腹水检查　腹水呈淡黄色漏出液，外观透明。如并发腹膜炎时，其透明度降低，比重增高，利凡他试验阳性，白细胞数增多，腹水培养可有细菌生长。腹水呈血性应高度怀疑癌变，应做细胞学检查。

5.影像学检查

（1）X线检查：食管静脉曲张时，呈现虫蚀状或蚯蚓状充盈缺损，以及纵行黏膜皱襞增宽。胃底静脉曲张时，可见菊花样缺损。

（2）CT和MRI检查：早期肝大，晚期缩小，肝左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶代偿性增大，肝表面不规则，脾肿大，腹水等。

（3）超声检查：B型超声检查可显示肝大小、外形改变和脾肿大，门静脉高压时门静脉主干内径增宽，有腹水时可在腹腔内见到液性暗区。彩色多普勒可显示肝内血流动力学改变。

6.内镜检查　纤维胃镜可直接观察食管及胃底静脉曲张的程度与范围，其准确率较X线高。在并发上消化道出血时，急诊胃镜可查明出血部位，并进行治疗。

7.腹腔镜检查　可直接观察肝脏表面、色泽、边缘及脾脏情况，并可在直视下进行有选择性的穿刺活检。

8.肝活组织检查　有确诊价值，尤其适用于代偿期肝硬化的早期诊断、肝硬化结节与小肝癌鉴别及鉴别诊断有困难的其他情况者。

［常考考点］肝硬化的实验室阳性结果，其中肝活组织检查有确诊价值。

要点五　诊断与鉴别诊断

（一）肝硬化诊断依据

1.主要指征　①内镜或食管吞钡X线检查发现食管静脉曲张。②B超提示肝回声明显增强、不均、光点粗大；或肝表面欠光滑，凹凸不平或呈锯齿状；或门静脉内径＞13mm；或脾脏增大，脾静脉内径＞8mm。③腹水伴腹壁静脉怒张。④CT显示肝外缘结节状隆起，肝裂扩大，尾叶/右叶比例＞0.05，脾大。⑤腹腔镜或肝穿刺活组织检查诊为肝硬化。以上除⑤外，其他任何一项结合次要指征，可以确诊。

2.次要指征　①化验：一般肝功能异常（A/G倒置、蛋白电泳A降低、γ-GT升高、血清胆红素升高、凝血酶原时间延长等），或HA、PⅢP、MAO、ADA、LN增高。②体征：肝病面容（脸色晦暗无华），可见多个蜘蛛痣，色暗，肝掌，黄疸，下肢水肿，肝脏质地偏硬，脾大，男性乳房发育。以上化验及体征所列，不必悉具。

（二）病因诊断依据

1.肝炎后肝硬化　病毒性肝炎标志物均有助于鉴别诊断，或有明确重症肝炎史。

2.酒精性肝硬化　需有长期大量嗜酒史（每天80g，10年以上）。

3.血吸虫性肝纤维化　需有慢性血吸虫史。

4.其他病因引起的肝硬化　需有相应的病史及诊断，如长期右心衰或下腔静脉阻塞、长期使用损肝药物、自身免疫性疾病、代谢障碍性疾病等。

对代偿期患者的诊断常不容易，因临床表现不明显，对怀疑者应定期追踪观察，必要时进行肝穿刺活组织病理检测才能确诊。

［常考考点］肝硬化的诊断依据。

（三）鉴别诊断

1.肝、脾肿大的鉴别　与血液病、代谢性疾病的肝、脾肿大相鉴别，必要时做肝活检。

2.腹腔积液的鉴别　如结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎、缩窄性心包炎、腹内肿瘤、卵巢癌等。肝硬化腹腔积液为漏出液，合并自发性腹膜炎为渗出液，以中性粒细胞增多为主；结核性腹膜炎为渗出液，腺苷脱氨酶（ADA）增高；肿瘤性腹腔积液比重介于渗出液和漏出液之间，腹腔积液LDH/血液LDH＞1，可找到肿瘤细胞。腹腔积液检查不能明确诊断时，可行腹腔镜检查，常有助于鉴别。

3.肝硬化并发症的鉴别诊断　如上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征等。

要点六　西医治疗

1.一般治疗

（1）休息：代偿期宜适当减少活动，可参加轻体力工作；失代偿期应卧床休息。

（2）饮食：食用高热量、高蛋白、富含维生素、易消化食物，禁酒，避免食用粗糙、坚硬食物；肝功严重损坏或有肝性脑病先兆者应限制或禁食蛋白；慎用巴比妥类镇静药，禁用损害肝脏药物；腹水者应少盐或无盐。

（3）支持治疗。

2.药物治疗

（1）保护肝细胞的药物：水飞蓟素等。

（2）维生素类药物。

（3）慎用损伤肝脏药物，避免不必要、疗效不明确的药物，减轻肝脏负担。

（4）肝硬化应酌情抗病毒治疗。

3.腹水的治疗

（1）限制钠、水的摄入。

（2）利尿剂：临床常用醛固酮拮抗剂螺内酯与呋塞米联合应用。两者用药比例为100mg∶40mg，宜从小剂量开始。利尿剂使用以体重每天下降不超过0.5kg为宜。

（3）提高血浆胶体渗透压：每周定期、少量、多次静脉输注白蛋白、血浆或新鲜血液。

（4）放腹水同时补充白蛋白：对于难治性腹水患者，可采用放腹水加输注白蛋白的疗法。

（5）腹水浓缩回输：适用于难治性腹水，特别适用于肝硬化腹水伴肾功能不全者。

（6）手术治疗：腹腔-颈静脉引流，经颈静脉肝内门体分流术、脾切除等。

4.并发症的治疗

（1）上消化道出血：参见“上消化道出血”。

（2）肝性脑病：主要是减少氨的来源，减少氨产生，增加排出如使用导泻、降氨药，调节水电解质平衡，应避免使用镇静剂等。

（3）肝肾综合征：①早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素。②避免使用损害肾脏的药物。③静脉输入右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，提高有效循环血容量，改善肾血流。④使用血管活性药物，能改善血流量，增加肾小球滤过率，降低肾小管阻力。

（4）自发性腹膜炎：一旦诊断成立，应早期、联合、足量的抗感染药物治疗。应优先选用针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗感染药物，并根据细菌培养结果调整药物。抗菌治疗要早期、联合、足量使用。

［常考考点］肝硬化的西医治疗及腹水的处理。

要点七　中医辨证论治

［常考考点］肝硬化的辨证论治。

【例题实战模拟】

A1型题

1.患者肝硬化多年，1个月前出现血性腹水，持续腹痛，不规则发热，应首选考虑可能并发

A.腹膜炎　B.肝肾综合征　C.原发性肝癌　D.门静脉血栓形成　E.结核性腹膜炎

2.对早期肝硬化有确诊意义的检查是

A.B型超声　B.食管钡餐造影　C.CT　D.血清蛋白电泳　E.肝穿刺活体组织学检查

3.中医学认为肝硬化之病位主要在

A.肝、胆、脾、胃　B.肝、胆、肺、肾　C.肝、心、脾、肾　D.肝、脾、肾　E.肝、心、脾

4.治疗肝硬化湿热蕴脾证，应首选

A.柴胡疏肝散合胃苓汤加减　B.实脾饮加减　C.中满分消丸合茵陈蒿汤加减

D.附子理中汤合五苓散加减　E.一贯煎合膈下逐瘀汤加减

5.肝硬化代偿期可出现

A.出血倾向和贫血　B.腹水　C.食管静脉曲张　D.肝脏缩小　E.肝脾肿大

【参考答案】

1.C　2.E　3.D　4.C　5.E

细目六　原发性肝癌

原发性肝癌指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，是我国常见的恶性肿瘤之一。其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。

本病归属于中医学“肝积”“肥气”“鼓胀”“癖黄”等范畴。

要点一　西医病因病理

（一）病因

1.病毒性肝炎　在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌最主要的病因。原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史。

2.肝硬化　原发性肝癌合并肝硬化者占50%～90%。

3.黄曲霉素　粮油、食品受黄曲霉素B1污染严重的地区，肝癌的发病率较高。

4.饮用水污染　蓝绿藻产生藻类毒素污染水源，与肝癌发病可能有关。

5.遗传因素　肝癌的家族聚集现象是否与遗传有关，还待进一步研究。

6.其他　如接触化学致癌物、华支睾肝吸虫感染等。

（二）病理

1.大体形态分型　①块状型：最多见。②结节型。③弥漫型：此型最少见。④小癌型。

2.细胞分型　①肝细胞型。②胆管细胞型。③混合型。

3.转移途径

（1）肝内转移：肝癌最早在肝内发生转移。

（2）肝外转移：①血行转移：最常见的转移部位是肺。②淋巴转移：最常转移到肝门淋巴结。③种植转移少见。

［常考考点］慢性病毒性肝炎是原发性肝癌最主要的病因。血行转移最常见的转移部位是肺，淋巴转移最常转移到肝门淋巴结。

要点二　中医病因病机

中医学认为，本病主要由情志郁结、饮食所伤、病后体虚、黄疸等经久不愈，以致肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，凝聚日久，积而成块。

1.气滞血瘀　情志不畅，肝气失于条达，阻于胁络，肝郁日久，气滞血瘀，脉络不和，积而成块。

2.湿热瘀毒　外感湿热疫毒，或酒食所伤，湿热内生，蕴结肝胆，阻滞气机，气滞血瘀，积块乃成。

3.肝肾阴虚　久病失调，阴液亏虚，或情志内伤，阳亢阴耗。肝肾阴虚，津液不能输布，水液停聚中焦，血瘀不行，积而成块。

本病病位主要在肝，易损及脾土。基本病机为正气亏虚，邪毒凝结于内。本病初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，病理性质多属实；日久病势渐深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证；病至后期，气血衰少，体质羸弱，则往往转以正虚为主。

［常考考点］本病病位主要在肝，易损及脾土。基本病机为正气亏虚，邪毒凝结于内。

要点三　临床表现

1.肝区疼痛　是肝癌最常见的症状，多呈持续性胀痛或钝痛。

2.肝大　肝呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度压痛。

3.黄疸　一般出现在晚期，可因肝细胞损害而引起，也可因癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。

4.肝硬化征象　可有脾大、腹水、门静脉侧支循环形成等表现。

5.全身表现　有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。

6.转移灶症状　胸腔转移以右侧多见，可有胸水征；骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状；颅内转移癌可有神经定位体征。

7.并发症

（1）肝性脑病：是最严重的并发症，见于肝癌终末期，约1/3的肝癌患者因此而死亡。

（2）上消化道出血：由肝癌并发肝硬化引起，有15%的肝癌患者因此而死亡。

（3）肝癌结节破裂出血：约有10%的肝癌患者因此而致死。

（4）继发性感染：因长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少，抵抗力下降，加之长期卧床等因素，易并发各种感染，如肺炎、败血症、肠道感染等。

［常考考点］肝区疼痛是肝癌最常见的症状；肝性脑病是最严重的并发症。

要点四　实验室检查及其他检查

1.肿瘤标记物检测　甲胎蛋白（AFP）目前仍是原发性肝癌特异性的标记物和主要诊断指标，现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、疗效判断和预测复发。

2.超声显像　B型超声显像是目前肝癌筛查的首选检查方法。

3.电子计算机X线体层显像（CT）　是肝癌诊断的重要手段。可显示直径2cm以上的肿瘤，如结合肝动脉造影（CTA）或造影时肝动脉内注射碘油对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

4.磁共振显像（MRI）　能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。

5.肝动脉造影　常用于诊断小肝癌，有一定创伤性，不列为首选。

6.肝穿刺活检　在超声或CT引导下用细针穿刺病变部位，吸取病变组织进行病理学检查，阳性者即可确诊。

［常考考点］甲胎蛋白（AFP）是原发性肝癌特异性的标记物和主要诊断指标。B超是肝癌筛查的首选方法。CT是诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

要点五　诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1.非侵入性诊断标准

（1）影像学标准：两种影像学检查均显示有＞2cm的肝癌特征性占位病变。

（2）影像学结合AFP标准：一种影像学检查显示有＞2cm的肝癌特征性占位病变，同时伴有AFP≥400μg/L（排除活动性肝炎、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌）。

2.组织学诊断标准　肝组织学检查证实原发性肝癌。对影像学尚不能确定诊断的≤2cm的肝内结节应通过肝穿刺活检证实原发性肝癌的组织学特征。

（二）鉴别诊断

1.继发性肝癌　肝外癌灶转移至肝者，一般病情发展较缓慢，症状较轻，AFP检测除少数原发癌在消化道的病例可呈阳性外，一般为阴性。但确诊的关键仍在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。

2.肝硬化　若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像学检查又发现占位性病变，肝癌的可能性很大。

3.活动性肝病　肝病（急、慢性肝炎）活动时血清AFP往往呈短期升高，应定期多次测定血清AFP和ALT进行分析。

4.肝脓肿　一般有明显的炎症表现，肿大的肝脏表面平滑无结节，触痛明显，白细胞计数升高，超声检查可探得肝内液性暗区。

5.肝非癌性占位性病变　肝血管瘤、多囊肝、包虫病等可用CT、放射性核素血池扫描、MRI、超声等检查帮助诊断。

［常考考点］肝癌的诊断标准。

要点六　西医治疗

肝癌早期以手术切除为主，中晚期宜采用包括手术、化疗、介入、中医药、生物免疫调节等综合疗法。在确定治疗方案前，必须对疾病分期、个体差异、手术范围等进行综合评价。

1.外科治疗　外科治疗手段主要是肝切除和肝移植手术。一般认为，对于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，则应首选肝切除术；如果合并肝硬化，肝功能失代偿（Child-Pugh C级），且符合移植条件，应该首选肝移植术。尽管外科手术是首选治疗方法，但由于确诊时大部分患者已达中晚期，多数失去手术机会。据统计，仅约20%的肝癌患者适合手术。

2.介入治疗　介入治疗是肝癌的主要治疗方法，经导管动脉灌注化学治疗和栓塞治疗是应用最多的介入治疗方法。目前认为，早、中期肝癌患者应列为介入治疗的主要对象，待介入治疗后可酌情行外科手术切除。

3.局部消融治疗　指在影像技术引导下局部直接杀灭肿瘤的一类治疗手段，目前以射频、微波消融和无水酒精注射最为常用。通常适用于单发肿瘤，最大直径≤5cm；或肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3mm；无血管、胆管和邻近器官侵犯，以及远处转移；肝功能分级为Child-Pugh A或B级，或经内科保肝治疗达到该标准。

4.靶向治疗　近年来，分子靶向药物的临床应用为肝癌的治疗带来了新突破。索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，既可通过抑制血管内皮生长因子受体（VEGFR）和血小板衍生生化因子受体（PDGFR）阻断肿瘤血管生成，又可通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路，抑制肿瘤细胞增殖，发挥双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用。

［常考考点］手术切除仍是目前根治原发性肝癌的最好方法。

要点七　中医辨证论治

［常考考点］原发性肝癌的辨证论治。

【知识纵横比较】

【例题实战模拟】

A1型题

1.治疗原发性肝癌湿热瘀毒证，应首选

A.逍遥散合桃红四物汤加减　B.茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减　C.犀角地黄汤加减

D.失笑散合丹参饮加减　E.柴胡疏肝散加减

2.原发性肝癌肝肾阴虚证的治法是

A.疏肝理气，活血化瘀　B.清利湿热，化瘀解毒　C.养阴柔肝，软坚散结

D.补气温阳，化瘀解毒　E.益气养阴，化瘀解毒

A2型题

3.患者，诊断为原发性肝癌，症见两胁胀痛，腹部结块，推之不移，脘腹胀闷，纳呆乏力，嗳气泛酸，大便不实，舌质暗红，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。适宜的方剂是

A.小柴胡汤合大黄䗪虫丸加减　B.逍遥散合桃红四物汤加减　C.茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减

D.滋水清肝饮合鳖甲煎丸加减　E.柴胡疏肝散加减

B1型题

A.疏肝理气，活血化瘀　B.清热利湿，化瘀解毒　C.养阴清热，解毒祛瘀

D.理气化痰，消食散结　E.温中散寒，健脾调胃

4.治疗原发性肝癌湿热瘀毒证，应首选

5.治疗原发性肝癌气滞血瘀证，应首选

【参考答案】

1.B　2.C　3.B　4.B　5.A

细目七　溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎是一种直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，病变主要累及大肠黏膜和黏膜下层。主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便。

本病与中医学中的“大瘕泻”相似，归属于中医学“泄泻”“肠风”等范畴。

要点一　西医病因病理

1.病因　尚未完全明确，大多数学者认为本病的发病既有自身免疫机制的参与，又有遗传因素作为背景，感染和精神因素是诱发因素。

2.病理

（1）病变部位：主要位于直肠和乙状结肠，一般局限于大肠黏膜和黏膜下层。

（2）病变特点：弥漫性、连续性。

（3）镜检：可见黏膜及黏膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞浸润。

［常考考点］溃疡性结肠炎病位主要位于直肠和乙状结肠。

要点二　中医病因病机

本病中医病因主要为先天禀赋不足、素体脾胃虚弱、饮食不节、情志失调以及感受外邪等，在这些病因的作用和影响下，发生脏腑功能失常，气机紊乱，湿热内蕴，肠络受损，久而由脾及肾，气滞血瘀，寒热错杂。

1.湿热内蕴　饮食不节，湿热内生，壅滞肠中，气机不畅，传导失常；或湿热熏灼肠道，脂络受伤，气血瘀滞，化为脓血。

2.脾胃虚弱　脾胃运化不健，致水反成湿，谷反成滞，湿滞不去，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。

3.脾肾阳虚　先天禀赋不足；或年老体弱，命门火衰；或病久脾虚中寒，损及肾阳，致脾土失于温煦，运化失司，寒湿留滞。

4.肝郁脾虚　七情内伤，肝失条达，横逆侮脾，失其健运。

5.阴血亏虚　素体阴虚，感邪而病，病久伤阴，阴血不足，阴虚火旺。

6.气滞血瘀　情志不畅，日久气机郁滞不通，肝气犯脾，气滞而致血瘀。

本病是以脾胃虚弱为本，以湿热蕴结、瘀血阻滞、痰湿停滞为标的本虚标实病证。病初与脾、胃、肠有关，后期涉及肾脏。

［常考考点］溃疡性结肠炎以脾胃虚弱为本，以湿热蕴结、瘀血阻滞、痰湿停滞为标，总属本虚标实病证。

要点三　临床表现

（一）症状

1.消化系统表现

（1）腹泻和黏液脓血便：腹泻主要与炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关；黏液脓血便是本病活动期的重要表现；大便次数及便血的程度反映病情轻重，粪质亦与病情轻重有关。

（2）腹痛：有“疼痛→便意→便后缓解”的规律，可伴腹胀、食欲不振、恶心及呕吐。若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。

2.全身症状　中、重型患者活动期常有低至中度发热，高热多提示有合并症或为急性暴发型，重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。

3.肠外表现

（1）外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复。

（2）强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性等，与溃疡性结肠炎共存，但与溃疡性结肠炎病情变化无关。

（二）体征

（1）轻、中型：左下腹有轻压痛，部分病人可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠。

（2）重型和暴发型：可有明显鼓肠、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛。

（3）急性期或急性发作期：常有低度或中度发热，重者可有高热及心动过速。

（4）其他：可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。

（三）临床分型

按病程、程度、范围及病期进行综合证型。

1.据病程经过分型

①初发型：指无既往史的首次发作。

②慢性复发型：最多见，发作期与缓解期交替。

③慢性持续型：症状持续，间以加重的急性发作。

④急性暴发型：起病急，病情重，毒血症明显，可伴中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等。

2.据病情程度分型

①轻型：腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热，脉快，贫血无或轻，血沉正常。

②中型：介于轻型与重型之间，腹泻每日4次或以上，仅有轻微全身表现。

③重型：腹泻每日6次以上，有明显黏液血便，体温＞37.7℃持续2天以上，脉搏＞90次/分；血红蛋白≤75g/L，血沉＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L；体重短期内明显减轻。

3.据病变范围分型　分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎（结肠脾曲以远）、广泛性结肠炎或全结肠炎（扩展至结肠脾曲以近或全结肠）。

4.据病期分型　分为活动期和缓解期。

［常考考点］溃疡性结肠炎的典型症状和体征。

要点四　实验室检查及其他检查

1.血液检查　可有轻、中度贫血。重症患者白细胞计数增高，红细胞沉降率加速。严重者血清白蛋白及钠、钾、氯降低。缓解期如有血清α2球蛋白增加、γ球蛋白降低常是病情复发的先兆。

2.粪便检查　活动期有黏液脓血便，反复检查包括常规、培养、孵化等均无特异病原体发现，如阿米巴包囊、血吸虫卵等。

3.纤维结肠镜检查　是最有价值的诊断方法，通过结肠黏膜活检，可明确病变的性质。病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：①黏膜血管纹理模糊、紊乱，黏膜充血、水肿、易脆、出血及有脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状。②病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡。③慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。

4.钡剂灌肠检查　为重要的诊断方法。主要改变为：①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变。②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损。③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。重型或暴发型病例一般不宜做本检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。

5.黏膜组织学检查　有活动期和缓解期的不同表现。

（1）活动期：①固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。②隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜。③隐窝上皮增生，杯状细胞减少。④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。

（2）缓解期：①中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少。②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱。③腺上皮与黏膜肌层间隙增大。④潘氏细胞化生。

6.免疫学检查　IgG、IgM可稍有增加，抗结肠黏膜抗体阳性，T淋巴细胞与B淋巴细胞比率降低，血清总补体活性增高。

［常考考点］溃疡性结肠炎纤维结肠镜检查和钡剂灌肠检查的表现及临床价值。

要点五　诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

符合以下3条，可诊断为溃疡性结肠炎：

1.具有持续或反复发作腹泻和黏液血便、腹痛，伴（或不伴）不同程度全身症状。

2.排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等。

3.具有结肠镜检查特征性改变中至少1项及黏膜活检或具有X线钡剂灌肠检查征象中至少1项：

（1）结肠镜检查特征：①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、易脆、出血和有脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状。②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡。③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失以及假息肉和桥形黏膜等。

（2）钡剂灌肠检查征象：①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变。②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损。③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

［常考考点］溃疡性结肠炎的诊断标准。

（二）鉴别诊断

1.慢性细菌性痢疾　有急性菌痢病史，粪便分离出痢疾杆菌，结肠镜检查取黏液脓性分泌物培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。

2.阿米巴肠炎　主要侵及右侧结肠，也可累及左侧。结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间结肠黏膜正常。粪便或结肠镜溃疡处取活检，可发现阿米巴的包囊或滋养体。抗阿米巴治疗有效。

3.大肠癌　多见于中年之后，肛门指检可触及包块，纤维结肠镜检、X线钡剂灌肠检查对鉴别有价值。

4.克罗恩病　与溃疡性结肠炎同属炎症性肠病，为一种慢性肉芽肿性炎症。病变可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及其邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布。临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变和不同程度的全身症状。结肠镜检查可见非连续性的纵行溃疡，溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样改变，活检病变肠壁可见黏膜固有层非干酪性肉芽肿及大量淋巴细胞聚集。

5.血吸虫病　有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。

6.肠易激综合征　粪便可有大量黏液，但无脓血。X线钡剂灌肠及结肠镜检查无器质性病变。常伴有神经官能症。

［常考考点］溃疡性结肠炎与慢性菌痢和阿米巴肠炎的鉴别。

要点六　西医治疗

（一）一般治疗

1.休息　以减轻肠蠕动和症状，减少体力消耗。

2.饮食和营养　给予流质或半流质饮食，待病情好转后改为富营养少渣饮食；病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。避免食用可疑不耐受食物（如鱼、虾、牛奶、花生等）；忌食辣椒、冰冻或生冷食品；戒除烟酒嗜好。

3.心理治疗　对长期反复发作或持续不稳定的病人应给予心理治疗，使其保持心情舒畅安静，以减轻患者情绪变动对病情的影响。

（二）药物治疗

1.活动期处理

（1）轻型UC：可选用柳氮磺胺吡啶制剂（简称SASP），或用相当剂量的5-氨基水杨酸制剂。

（2）中型UC：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改服糖皮质激素，常用泼尼松。

（3）重型UC：①激素：如患者尚未用过口服类固醇激素，可口服泼尼龙；已使用类固醇激素者，应静脉滴注氢化可的松或甲泼尼龙；未用过类固醇激素者亦可使用促肾上腺皮质激素静脉滴注。②抗生素：肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨苄西林、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。③静脉类固醇激素使用7～10天后无效者，可考虑环孢素静脉滴注。④便血量大、Hb＜90g/L和持续出血不止者应考虑输血。⑤应使患者卧床休息，适当输液，补充电解质，以防水及电解质平衡紊乱。

2.缓解期处理　症状缓解后，应继续应用氨基水杨酸制剂维持治疗，一般至少3年。

（三）手术治疗

主要针对并发症，如完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血等。

［常考考点］溃疡性结肠炎的药物治疗。

要点七　中医辨证论治

［常考考点］溃疡性结肠炎的辨证论治。

【例题实战模拟】

A1型题

1.溃疡性结肠炎的病位是

A.升结肠　B.降结肠　C.乙状结肠　D.直肠和乙状结肠　E.直肠

2.下列对于溃疡性结肠炎的病机的描述，错误的是

A.脾胃虚弱　B.湿热蕴结　C.瘀血阻滞　D.痰湿停滞　E.热毒凝聚

3.诊断溃疡性结肠炎最有价值的方法是

A.大便培养　B.X线钡餐造影　C.腹腔镜检查　D.直肠镜 E纤维结肠镜检查

4.溃疡性结肠炎脾胃虚弱证的使用方剂是

A.理中丸　B.黄芪建中汤　C.四君子汤　D.参苓白术散　E.小建中汤

A2型题

5.患者，男，54岁。诊断为溃疡性结肠炎。症见腹泻迁延日久，腹痛喜温喜按，腹胀，腰酸膝软，食少，形寒肢冷，神疲懒言，舌质淡有齿痕，苔白润，脉沉细尺弱。其证候类型是

A.脾胃虚弱证　B.脾肾阳虚证　C.肝郁脾虚证　D.阴血亏虚证　E.气滞血瘀证

【参考答案】

1.D　2.E　3.E　4.D　5.B

细目八　上消化道出血

上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血，以及胃-肠吻合术和空肠病变引起的出血。在短时间内失血超过1000mL或循环血容量的20%称为大出血，主要表现为急性大量出血，呕血、黑粪、血便等并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍。

本病可归属于中医学“呕血”“黑便”“便血”等范畴。

要点一　西医病因

1.上消化道疾病，如食管疾病、胃及十二指肠疾病等。消化性溃疡是上消化道出血的主要原因。

2.门脉高压引起食管-胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。

3.上消化道邻近器官或组织的疾病：①胆道出血。②胰腺疾病累及十二指肠。③主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠。④纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

4.全身性疾病：①血管性疾病。②血液病。③尿毒症。④结缔组织病。

5.应激相关胃黏膜损伤：各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成。

［常考考点］消化性溃疡是上消化道出血的主要原因。

要点二　中医病因病机

本病病因主要为饮食不节、情志内伤、素体脾虚等，在这些病因的作用和影响下，发生热伤胃络或气不统血而血溢胃肠。

1.胃中积热　平素嗜食辛辣之品，燥热蕴结，胃热内盛，热伤胃络，迫血妄行而吐血。

2.肝火犯胃　情志内伤，肝气郁而化火，肝火横逆犯胃，胃络损伤则吐血。

3.脾不统血　脾气亏虚，统摄无能，血液外溢而吐血。

4.气随血脱　大量失血，气随血去，中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠而吐血。

本病病位在胃，与大肠、肝、脾关系密切。本病是以瘀热互结为标，以脾胃虚弱、气血两虚为本的本虚标实病证。初起多由火热之邪作祟，以标实为主。若呕血、便血不止，气随血脱可致亡阴、亡阳之“脱证”。

要点三　临床表现

上消化道出血的临床表现取决于出血量与速度。

1.呕血与黑便　呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。

2.失血性周围循环衰竭　表现为头昏、心悸、乏力，突然起立时发生晕厥，肢体冷感，心率加快，血压偏低等，严重者呈休克状态。

3.贫血和血象变化　贫血程度除取决于失血量外，还与出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。急性出血患者为正细胞正色素性贫血，可暂时出现大细胞性贫血；慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。骨髓象有明显代偿性增生。

4.发热　出血24小时内出现低热，多在38.5℃以下，持续3～5天后恢复正常。

5.氮质血症　大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时升高，称为肠源性氮质血症。

［常考考点］呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。

要点四　实验室检查及其他检查

1.血常规　出血早期血象无明显改变，3～4小时后可出现不同程度的正细胞正色素性贫血，白细胞计数轻至中度升高。

2.肾功能　氮质血症，一次性出血后可引起BUN开始上升，24小时左右达高峰，4天左右恢复正常。

3.胃镜检查　为目前诊断上消化道出血病因的首选方法。一般主张在出血后24～48小时内检查，称为急诊胃镜检查。

4.其他检查　选择性腹腔动脉造影、放射性核素检查、胶囊内镜及小肠镜检查适用于不明原因的小肠出血和不适宜胃镜检查的大出血。

［常考考点］胃镜检查为目前诊断上消化道出血病因的首选方法。

要点五　诊断与鉴别诊断

1.上消化道出血诊断的确立　根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的典型临床表现，呕吐物或粪便隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，排除消化道以外的出血因素，即可确立诊断。单纯便血者要判断是上消化道还是下消化道出血。

2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断　成人每日消化道出血＞5mL即可出现粪便隐血试验阳性，每日出血量50～100mL可出现黑便，胃内蓄积血量在250～300mL可引起呕血。一次出血量＜400mL时，一般不出现全身症状；出血量达400～500mL，可出现乏力、心慌等全身症状；短时间内出血量超过1000mL，可出现周围循环衰竭表现。

3.出血是否停止的判断　临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，伴肠鸣音亢进。②周围循环衰竭表现经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化。③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续升高。④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。

4.出血病因鉴别诊断　①慢性、周期性、节律性上腹痛多提示消化性溃疡，特别是出血前疼痛加重，出血后减轻或缓解。②服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物或应激状态，可能为急性糜烂出血性胃炎。③有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能是食管-胃底静脉曲张破裂出血。④中年以上患者近期出现上腹痛，伴有厌食、消瘦者，警惕胃癌。⑤肝功能试验结果异常、血常规白细胞及血小板减少等有助于肝硬化的诊断。

［常考考点］出血严重程度的估计。

要点六　西医治疗

1.一般急救措施　卧床休息，保持呼吸道通畅，必要时给氧。活动性出血期间禁食。

2.积极补充血容量　改善急性失血性周围循环衰竭的关键是输血，一般输浓缩红细胞，严重活动性大出血考虑输全血。输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜。

紧急输血指征：①当改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快，或心率大于120次/分或收缩压低于90mmHg，或较基础血压下降25%。②失血性休克。③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。

3.止血措施

（1）食管-胃底静脉曲张破裂出血：出血量大，再出血率高，死亡率高。①药物止血：血管加压素静脉注射，奥曲肽对本病具有肯定止血疗效，且副作用少。②气囊压迫止血：三腔二囊管。③内镜治疗：可止血且有效防止早期再出血，是目前治疗食管-胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。④外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。

（2）非曲张静脉上消化道大出血：①抑制胃酸分泌：常静脉用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，以质子泵抑制剂效果好。②内镜治疗。③手术治疗。④介入治疗。

［常考考点］上消化道出血的止血措施。

要点七　中医辨证论治

［常考考点］上消化道出血的辨证论治。

【例题实战模拟】

A1型题

1.上消化道出血时，一旦出现呕血，提示胃内蓄积的血量在

A.5～20mL　B.50～70mL　C.250～300mL　D.500～800mL　E.800～1000mL

2.上消化道大出血患者，出现外周血血红蛋白下降的时间是

A.即时　B.半小时　C.1小时　D.2小时　E.3～4小时后

3.治疗上消化道出血脾不统血证，应首选

A.泻心汤合十灰散加减　B.龙胆泻肝汤加减　C.归脾汤加减

D.独参汤加减　E.四味回阳饮加减

B1型题

A.泻肝清胃，降逆止血　B.益气摄血，回阳固脱　C.滋阴补肾，健脾摄血

D.清胃泻火，化瘀止血　E.益气健脾，养血止血

4.消化性溃疡合并上消化道出血属肝火犯胃证，其治法是

5.消化性溃疡合并上消化道出血属气随血脱证，其治法是

A.5～20mL　B.30～40mL　C.50～100mL　D.250～300mL　E.500mL以上

6.大便隐血试验阳性，提示消化道出血量在

7.出现柏油样便，提示消化道出血量在

【参考答案】

1.C　2.E　3.C　4.A　5.B　6.A　7.C