第三节 哮病
哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，痰伏于肺，每因外邪侵袭、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等诱因引动而触发，以致痰壅气道，肺气宣降功能失常。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。
一、风寒外束，痰热内阻证
莫某，女，10岁，学生。
初诊日期：2012年8月27日。
主诉：反复喘咳8年，再发加重3天。
刻下见：咳喘，喉中痰鸣，胸闷憋气，头晕，纳食尚可，二便自调。舌质红，舌苔薄白稍腻，脉滑数。
治法：宣肺平喘，化痰止咳。
处方：定喘汤加减。
药物：炙麻黄3克，射干6克，杏仁10克，紫苏子10克，法半夏10克，陈皮6克，茯苓10克，生甘草3克，白果6克，款冬花10克，紫菀10克，黄芩6克。上方4剂，水煎服，忌食生冷辛辣油腻之品，慎避风寒。
复诊：2012年8月30日。药后喘咳减少，咳痰少，无其他不适。继守原方化裁，连进10剂，喘咳平息。3个月后又发一次，原方再投7剂而诸症又平。半年后学校门口遇见其母，诉至今未发。
按语：患儿体胖多痰，身患哮喘今又感寒，致使肺气失宣，引发喘咳痰鸣、胸闷憋气诸症。证属风寒外束，痰热内阻。治疗当以宣肺降气，化痰平喘，故以定喘汤加减进剂。方中麻黄辛温宣肺散邪以平喘；白果涩平敛肺定喘而祛痰；射干苦宣清热消痰而降痰鸣；三药合用，辛散中有涩敛，温宣中有清降，可收散风寒祛寒热，宣散肺气而又不耗伤肺气之功效。紫苏子、杏仁、半夏、茯苓、陈皮、甘草、紫菀、款冬花降气平喘、化痰止咳；黄芩清泄肺热。诸药合用，肺气得宣，痰热得清，风寒得散，喘咳痰鸣诸证自除。
二、痰蒙神窍证
何某，女，20岁，在职员工。
初诊日期：2012年9月20日。
主诉：发热4天，加重伴咳嗽胸痛1天。
刻下见：持续发热，呼吸急促汗多，咳嗽痰黏黄稠。9月28日病情突然加重，全身乏力汗出如珠，继则心跳骤停，经积极抢救后心跳呼吸恢复，神志昏迷。舌质红，舌苔薄白稍腻，脉滑数。
治法：清热泻肺，平肝息风。
处方：生脉散合白虎汤合清金化痰汤加减。
药物：西洋参10克，麦冬12克，生石膏30克，石菖蒲10克，生龙骨20克，牡蛎20克，知母10克，远志6克，天竺黄10克，鱼腥草20克，黄芩15克，甘草6克，葶苈子12克，天花粉15克，全瓜蒌15克。上方5剂，每剂分两次服用。另：羚羊角粉0.6克，化饲，每日2次；安宫牛黄丸（北京同仁堂产）1粒，每日2次；鲜竹沥液20毫升，每日2次。
二诊：2012年9月25日。患者仍身热不退，神志欠清，面色苍白，四肢逆冷，呼吸急促，咳嗽时作，汗多，四肢拘挛，舌质红苔黄腻，脉细数。辨证为：痰热闭肺，毒陷心包，正虚均脱。当继予清肺化痰，开窍醒神，益气养阴固脱为法。处方：西洋参10克，麦冬12克，玉竹12克，沙参12克，知母12克，生龙骨20克，生牡蛎20克，黄芩10克，鱼腥草20克，金荞麦根25克，桑白皮10克，葶苈子12克，天竺黄10克，天花粉15克，全瓜蒌15克，青蒿20克，金银花20克，连翘12克，竹叶20克，石菖蒲10克，丹参10克。上方5剂，水煎服，每日1剂，分两次服。另：羚羊角粉0.6克，化饲，每日2次；安宫牛黄丸1粒，每日1次；鲜竹沥液20毫升，每日3次。
三诊：2012年9月30日。经上述治疗后，体温逐渐下降，汗出减少，面色转红，四肢转温，神志稍清，呼之有反应，仍时有抽搐拘挛，舌苔腻稍化，脉细数。药治有效，病有转机，宜守法再服。遂守9月25日方加生石决明30克，黄连3克，地龙10克，共10剂，水煎服每日1剂，分两次服。另：羚羊角粉0.6克，化饲，每日2次；安宫牛黄丸1粒，每日1次。
四诊：2012年10月10日。神志基本转清，体温恢复正常，汗出不多，痰量明显转少，肢体拘挛，舌红苔黄腻，脉弦滑。辨证为闭象已开，脱象已固，肺家痰热未清，肝风未平，治宜击鼓再进。处方：西洋参10克，麦冬12克，玉竹12克，知母12克，生龙骨20克，生牡蛎20克，石决明30克，地龙10克，黄芩10克，鱼腥草15克，金荞麦根30克，桑白皮15克，葶苈子10克，天竺黄10克，天花粉15克，全瓜蒌15克，玉竹12克，沙参12克，丹参10克。上方7剂，水煎服，每日1剂分两次服。另：羚羊粉0.6克，化饲，每日2次；鲜竹沥液20毫升，每日3次。
五诊：2012年10月17日。病情逐渐改善，身热未起，神志清楚，对答切题，反应灵活，呼吸平稳，喉中已无痰鸣，但仍有咳嗽，咳痰汗出少，进食少量流汁饮食，口干口渴，时有烦躁，四肢拘挛明显好转，腹部胀气，大便尚调或形，舌质红，苔少色黄，脉滑数。辨证为内闭外脱现象缓解，痰热郁肺未净，肝风未能平息，阴津耗伤未复。仍当益气养阴，清肺化痰，平肝息风。处方：生地黄15克，玄参12克，川黄连5克，赤芍10克，阿胶10克，黄芩10克，鱼腥草30克，金荞麦根30克，天竺黄10克，郁金10克，石决明30克，钩藤10克，广地龙10克，僵蚕10克，丹参10克。上方7剂，水煎服，每日1剂，分两次服。另：羚羊粉0.6克，化饲，每日2次；鲜竹沥液20毫升，每日3次。
六诊：2012年10月24日。神志清楚，表情较好，对答如流，四肢稍拘挛，舌质红，苔稍黄，脉滑数。辨证为气阴耗伤未复，痰热郁肺未清，阴虚风动之象未解。治当益气养阴，清化痰热，平肝息风。处方：继守10月17日之处方，加生龙骨，生牡蛎各20克。上方再投7剂，每日1剂，分两次服。1周后随访，患者疾病告愈，准备出院。
按语：肺炎是临床常见病，根据其临床证候特征，当属于中医肺系疾病之喘咳痰蒙神窍证。本案患者因痰热壅盛，闭塞肺气，内陷心包，引动肝风，伤阴耗气，而致内闭外脱。治疗以扶正固脱、清化痰热、平肝息风、开窍醒神，数法复合并投。本病案病例诊断为温病——风温。由痰热壅盛闭塞肺气，内陷心包，引动肝风，伤阴耗气，而致内闭外脱，表现为高热、神昏痉厥、喘脱等多证相叠，病情极为凶险。故治疗以扶正固脱、清化痰热、平肝息风、开窍醒神，数法复合并投，从多环节协同增效，以冀脱固、窍开、热清、风定、喘平。详析几诊，初时重在取麦参龙牡白虎及黄芩、天竺黄、鱼腥草、葶苈子、全瓜蒌、石菖蒲、远志等清热化痰、开闭固脱，并加清心开窍、息风化痰、开闭固脱，如安宫牛黄丸，羚羊粉等急救之品。二诊时热毒仍盛，且有正气外脱之势，故加清透之力，祛邪以防脱，故加用金银花、连翘、淡竹叶、青蒿等药，使鸱张之势得以遏制，外脱之正气得以顾护，峰回路转，令人振奋。继予清化固脱、开窍息风，使危候基本缓解，窍机渐开，脱象得固，邪热之势渐缓，身热渐平，神志已清。而痰热、肝风、气阴受损成为主要矛盾，遂在原方中减去清热之品，加重平肝息风、清化痰热、补益气阴之力，使病情继续稳定好转而得以康复。
三、肺肾两虚证
朱某，女，80岁。
初诊日期：2019年1月18日。
主诉：反复喘咳17余年，加重3天。
刻下见：短气息促，动则更甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，耳鸣，心慌，腰痛腿软，潮热，舌偏红，苔白，脉沉细。
治法：补肺益肾，降气化痰。
处方：生脉地黄汤合金水六君煎。
药物：北五味子12克，麦冬12克，枸杞子10克，浮小麦12克，黄芪12克，白术12克，地骨皮10克，法半夏10克，紫苏子12克，蜜麻黄6克，枇杷叶10克，炙甘草10克。共6剂，每日1剂，水煎饭后服。
复诊：2019年1月24日。自述服上药喘息气促较前减轻，呼吸困难较前好转，仍觉潮热，盗汗较前好转。继续原方化裁，药用：北五味子12克，麦冬12克，枸杞子10克，浮小麦10克，黄芪12克，白术12克，地骨皮10克，天冬10克，紫苏子12克，枇杷叶10克，炙甘草10克。共7剂，每日1剂，水煎饭后服。7剂后诸症较前减轻，予人参蛤蚧散补肾益肺。1月后再次复诊，诉诸症好转，偶有咳嗽。
按语：肺为气之主，肾为气之根，喘咳日久，肺虚及肾，正气耗伤，发为肺肾两虚。肾的精气不足，气不能下归于肾，肺气久虚，损及肾气而致肾不纳气，则出现咳嗽、气喘；肾虚阴精不能上承，则短气、腰酸腿软、耳鸣。方中五味子、麦冬、浮小麦益气生津，敛阴止汗；黄芪、白术健脾益气；蜜麻黄、枇杷叶滋阴润肺，止咳平喘；紫苏子、法半夏降逆止咳平喘；枸杞子、地骨皮补肾益肺，清虚热。
四、痰气阻肺证
覃某，男，47岁。
初诊日期：2015年1月27日。
主诉：反复咳喘半年，再发加重3天。
刻下见：咳喘，喘急胸满，咽喉不利，痰少色白，二便如常，舌偏红，苔微黄而腻，脉沉滑。
治法：宣降肺气，化痰止咳平喘。
处方：射干麻黄汤合温胆汤加减。
药物：射干6克，炙麻黄6克，法半夏10克，紫菀12克，款冬花10克，杏仁10克，紫苏子10克，茯苓15克，竹茹6克，枳壳6克。共3剂，每日1剂，水煎服。
二诊：2015年1月30日。自述服药后喘咳略减，但仍胸闷，有痰，且尿黄，舌红苔黄腻，脉沉滑。证属痰热阻肺，予桑白皮汤加减。药用：桑白皮10克，黄芩10克，浙贝母10克，竹茹10克，枳壳10克，前胡10克，紫苏子10克，杏仁10克，紫菀12克，陈皮6克。共6剂，每日1剂，水煎饭后服。
三诊：2015年2月5日。自述服药后咳喘继续减轻，胸闷渐消，余症均减轻，仍以上方续进7剂。1月后诉病愈，随访半年未复发。
按语：本案初为痰气阻肺，肺失宣降，舌偏红，苔微黄，热象不明显，方投射干麻黄汤合温胆汤化裁，宣肺降气，化痰平喘。药多宣降，麻黄、射干宣肺平喘，化痰利咽；紫菀、款冬花、半夏、紫苏子、杏仁化痰降逆止咳；再加枳壳理气宽中，竹茹清痰热。二诊见尿黄，舌苔黄腻，或痰阻郁而化热，或本有内热，故予清热化痰、止咳平喘方——桑白皮汤加减。药用桑白皮、黄芩、竹茹、浙贝母、枳壳等清泻肺热，化痰降气。药随证变，药用得当，三诊继续原方，使热去痰消，喘咳渐平。