第二节　咳嗽

咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。

一、风热犯肺证

张某，男，42岁。

初诊日期：2018年7月19日。

主诉：咳嗽、咳泡沫痰半月余。

刻下见：咳嗽，咳痰，泡沫痰，咽干，口不渴，睡眠差，多梦，纳可，小便黄，大便稀，舌淡红，体胖，苔白略腻，脉沉滑数。

治法：疏散风热，宣肺止咳。

处方：桑菊饮合止嗽散加减。

药物：桑叶30克，菊花12克，桔梗10克，连翘10克，杏仁10克，薄荷6克，芦根30克，炙甘草6克，前胡10克，紫菀10克，紫苏子10克，荆芥穗10克，枇杷叶10克，姜半夏10克，陈皮10克。共5剂，日服1剂，水煎饭后服。

复诊：2018年7月24日。自述服上药后咳嗽明显减轻，继续守方加减，调服1月后好转，随访1月未发。

按语：《温病条辨·上焦》曰：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。咳，热伤肺络也。身不甚热，病不重也。渴而微，热不甚也。恐病轻药重，故另立轻剂方。”本案患者身不甚热，咽干微渴，乃余邪未尽，治疗当以疏风散热、宣肺止咳，以桑菊饮为主方。肺为娇脏，药物不宜过寒过热，故合止嗽散加减。桑叶、菊花、连翘、薄荷疏散风热，宣肺热而止咳嗽；杏仁、桔梗宣降肺气而止咳；前胡、紫菀、紫苏子、枇杷叶、姜半夏、陈皮等止咳化痰。诸药合用，而行疏散风热、宣肺止咳之功。

二、痰热郁肺证

赵某，女，62岁。

初诊日期：2018年7月28日。

主诉：咳嗽、痰黏半月余。

刻下见：咳嗽、吐黄白色黏痰，量多，晨起更甚，胸闷气短，口干而苦，头痛，小便稍黄，大便干，舌红，苔薄黄，脉弦滑。

治法：清热肃肺，豁痰止咳。

处方：清金化痰汤加减。

药物：全瓜蒌30克，黄芩10克，杏仁10克，枳壳10克，枇杷叶10克，半夏10克，陈皮10克，桑叶15克，茯苓15克，鱼腥草20克，前胡15克，胆南星6克。共3剂，日服1剂，水煎饭后服。

复诊：2018年7月30日。自述服上药后，诸症明显减轻，继续守方加减。药用：全瓜蒌15克，黄芩10克，杏仁10克，枳壳10克，枇杷叶10克，半夏10克，陈皮10克，桑叶15克，天花粉10克，鱼腥草20克，前胡15克，胆南星6克。再服7剂。半月后随访诉疾病已痊愈。

按语：本案患者系外感风寒之邪，入里化热，热灼津为痰，痰热壅肺，肺失清肃所致，治疗当以清热肃肺，豁痰止咳，方予清金化痰汤加减。方中瓜蒌、胆南星清热豁痰；黄芩清上焦肺热；杏仁、枳壳、陈皮、枇杷叶下气止咳；半夏、鱼腥草、茯苓清气化痰；加桑叶宣散风热。诸药合用，使热清痰消而病除。

三、风寒闭肺，化热伤津证

张某，男，87岁。

初诊日期：2016年3月14日。

主诉：变应性鼻炎20余年，感冒1周余。

刻下见：咳嗽无痰，喷嚏频发，恶寒。前医投大剂量抗生素1周余，病情日趋加重。现喉痒，咳嗽频作，痰黏，口鼻干而口渴引饮，乏力，纳一般，大便干而难下，多日未解大便，尿微黄，舌红，苔黄腻，脉浮滑。

治法：清热宣肺，降气通便。

处方：清燥救肺汤和麻子仁丸加减。

药物：火麻仁10克，玉竹10克，天花粉10克，姜厚朴3克，熟地黄10克，黄芪10克，枳壳（麸炒）6克，杏仁10克，郁李仁10克，甘草3克，党参10克，青皮6克。共7剂，日1剂，水煎饭后服。

复诊：2016年3月21日。自述食纳转好，大便较前易解，但鼻涕黄黏偶带血，余症如前。证属痰热，热象偏重，故在原方基础上加重清肺热之味。药用：黄芩6克，玉竹10克，天花粉10克，姜厚朴3克，熟地黄10克，黄芪10克，枳壳（麸炒）6克，郁李仁10克，甘草3克，党参10克，陈皮6克，杏仁10克。再进6剂，药尽诸症悉除。

按语：此案本为风寒闭肺，后因大剂量抗生素的使用，致使风寒客肺不解，郁而化火，灼津成痰，痰火互结而引发宿疾，故见咳嗽喉痒、口鼻干；患者属阴虚体质，且痰火搏结，故大便干结难下，且大便多日未行，急当泻热通便，但患者年事已高，不宜峻猛，当缓下。方中火麻仁、郁李仁、青皮、枳壳润肠通便消滞；党参、黄芪、熟地黄、玉竹益气养阴；姜厚朴理气平喘。诸药合用，大便行，痰热去则咳自止。

四、肺阴亏虚证

肖某，女，63岁。

初诊日期：2015年10月13日。

主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘4年余。

刻下见：外感后咳嗽咳痰，气喘，偶有浓痰及咯血，舌红，苔薄白，脉沉细。

治法：滋阴润肺。

处方：沙参麦冬汤加减。

药物：北沙参30克，麦冬20克，白扁豆20克，黄芩10克，玄胡10克，玄参10克，菊花10克，蝉蜕6克，射干10克，炙甘草6克。共7剂，日服1剂，水煎饭后服。

复诊：2015年10月20日。自述服药后症状明显改善，但口干，喉间不适，继续守方加减。药用：北沙参30克，麦冬20克，白扁豆20克，玉竹10克，黄芩10克，玄胡10克，玄参10克，蝉蜕6克，射干10克，炙甘草6克。再进14剂，随访1月，诸症皆除。

按语：本案患者反复咳嗽、咳痰、气喘4年，久病耗气伤阴，复又感外邪，正气不足，无力驱邪外出，邪恋于肺，迁延不愈；肺为娇脏，喜润恶燥，肺病日久，致肺阴不足而失于濡润，故当以滋阴润肺，同时加清内热之药驱邪外达。方中麦冬、沙参宣肺益胃生津；玉竹、玄参生津润燥；黄芩、玄胡清宣燥热；白扁豆健脾补气；蝉蜕、射干利咽开音；甘草为使，调和诸药。全方合用有清养肺胃，生津润燥之功。