第二节　冰雪运动损伤院前急救各论

在运动医学中，头部和颈部损伤是少数危及生命的紧急情况。头部和颈椎的损伤可能是严重的，因为它们可能累及大脑、脊髓和周围神经；此外相邻的眼、耳、鼻、喉都可能受到损伤，从而影响视力、听力、呼吸和语言交流。因此队医必须能够在现场进行准确诊断，并立即开始实施正确的急救管理。避免损伤导致永久残疾或死亡。

现场急救管理应该统一规范，归纳为以下3点：

（1）识别损伤，给予必要的紧急处理（“ABCDEF”急救流程）。

（2）安全可靠地固定运动员受伤部位，减少二次损伤的风险。

（3）迅速将运动员转送到定点医院确诊和治疗。

一、闭合性头部损伤

头部损伤多发生于高速运动的项目，如高山滑雪、单板滑雪、花样滑冰等，还有一些不甚普及的运动项目，如跳台滑雪、自由式滑雪、雪车、雪橇等。当被迫减速或旋转时，头部受到剧烈撞击，常常导致严重损伤。

发生于前额、头皮、耳郭、颅骨、脑和脑干部的任何损伤均可称为头部损伤。颅脑损伤是指脑震荡或其他更严重的脑功能障碍，而面部损伤则包括上起眉弓下至颊部、口腔和牙齿的所有面部区域的损伤。通常，头部损伤分为急性创伤和慢性损伤。

头部的急性颅脑损伤往往合并有头部撕裂伤、颅骨骨折。最轻的头部急性创伤是脑震荡，最严重则是广泛的颅内组织损伤所导致的死亡。慢性头部损伤是指反复的头部闭合性轻微损伤累积所致的脑神经病理学、病理生理学和异常的神经心理学变化。

（一）损伤机理

1.直接暴力

运动员跌倒后头部着地、两名运动员相撞、运动员与球门柱/界墙等碰撞时的直接暴力会造成头部或颅脑损伤。另外，运动员被高速飞行的冰球/垒球击中，也可导致头部或颅脑损伤。前者是低速的钝性碰撞（减速损伤），后者则是一种高速的穿透性的锐利撞击（加速损伤）。

2.间接暴力

躯干的运动突然改变，致使头部突然加速（挥鞭损伤）是头部损伤的基本原因。

对头部的直接撞击可导致局部颅骨变形、骨折，继而引起受撞击部位及其对侧的颅脑损伤。直接撞击还可以使头部产生旋转或线行运动，也可引起颅脑损伤。颅脑损伤通常伴有颅内出血，导致颅内压升高，在枕骨大孔（脑干侧）产生剪切应力，可能影响脑干的呼吸控制，从而导致局部或更广泛的颅内损伤甚至死亡。

一次轻度撞击可能导致脑震荡，但不会引起脑组织的组织学变化。而快速连续的轻度撞击恰好相反，将导致脑组织的退化变性而不是脑震荡。这种头部反复的慢性损伤可能会导致脑组织萎缩性改变，丧失理智活动能力和运动能力，常见于拳击手痴呆或遭受打击后的醉酒脑病综合征。该综合征在拳击运动员中发生率为17%～55%。

（二）临床检查和诊断

（1）头部遭受撞击或者有挥鞭损伤受伤史，患者随后意识水平下降或长期意识混乱，应该考虑颅脑损伤。

（2）损伤后癫痫发作或呼吸不规律，提示头部损伤在快速恶化。

（3）虽然精神状态很难准确识别，但是有必要进行认知功能检查。如果时间不允许，护送运动员到医院，由神经科医生检查。

（4）较轻微的头部损伤，运动员如表现出不正常的认知功能，应进行详细的神经系统检查：颅神经测试、上肢和下肢肌力测试、四肢感觉测试、平衡和协调功能测试以及神经反射测试。

（5）在时间允许的情况下，最好进行格拉斯哥昏迷分级测量。格拉斯哥昏迷量表是评估和判断运动员意识水平的有效方法。评分既反映颅脑损伤的严重程度，也可以判断预后，还可以动态监测损伤的发展变化。

（6）在评估神经功能障碍时，要检查头部是否有外部肿胀和外伤的迹象。耳、鼻出血，眼眶或颅底周围瘀伤，说明有颅骨骨折和颅内损伤。

（7）计算机体层摄影（CT）或核磁共振成像（MRI）检查有助于确诊。

如果运动员有颅外损伤表现，意识水平异常（格拉斯哥昏迷分评分异常），或意识丧失超过1min，应高度怀疑颅内出血，需要CT扫描确定颅内出血的位置。如果没有骨折征象，可以暂时不考虑X线检查。

格拉斯哥昏迷量表

格拉斯哥昏迷量表（GCS）包括睁眼能力、语言能力、运动能力3个子项目，使用时分别测量3个子项目并计分，然后再将各子项目的分值相加求其总和。得分值越高，提示意识状态越好。GCS总分范围为3～15分，格拉斯哥昏迷评分最高为15分，最低为3分，分数越低，则意识障碍越严重，预后越差，见表2-1。

按意识障碍的差异分为轻、中、重三度，轻度13～14分，中度9～12分，重度3～8分，低于8分为昏迷，低于3分为深昏迷或脑死亡。

（三）现场处理

急救要点：防止缺氧、酸中毒、低血压。

1.现场诊断

正确评估损伤机制对伤情判断很重要。

体检包括神经系统评估，意识水平、轻瘫和其他周围神经表现，一侧或双侧瞳孔的扩大，检眼镜检查。颅骨或基底部骨折征象（眼眶出血，耳、鼻、喉出血或渗液）。

（1）对于急性颅脑损伤的运动员，应立即停止比赛和训练。就地开展急救管理。要注意保护颈椎，避免造成二次伤害。

应遵循“ABCDEF”流程，观察血压、脉搏（利用监测仪）、瞳孔情况、意识水平（格拉斯哥昏迷评分）、呼吸频率，血氧含量。

在进行神经内科检查之前，主治医师必须确定气道是否通畅，呼吸是否通畅，血液循环是否得到维持。必要时插管控制呼吸压，观察通气量的情况（利用通气呼吸计）。

患者应当侧卧，持续观察和判断上述特有病史和体征。在使用药物和做必要的麻醉以前记录神经系统的情况。

（2）如果有任何闭合性头部损伤的迹象，应该在受伤部位获得安全固定后，迅速安全地运送到最近的医院神经科。如果附近医院缺乏必要条件，紧急情况下，联系神经科医生出诊。

（3）受伤现场和运送途中，队医/现场急救医生应对伤者进行神经系统检查。

1）检查瞳孔是否对称，评估瞳孔对光反应，让运动员用眼睛追随检查者的手指移动，观察眼球的运动是否对称。瞳孔大小不等，瞳孔对光反射不对称，眼球运动不正常，提示颅内出血，颅内压升高。眼球运动不均匀，提示脑神经麻痹和潜在的头部损伤。

2）在异常侧进行手和脚的运动测试，让运动员紧握检查者的手指，移动双脚，可以大致评估肢体运动功能和运动员服从指令的能力，同时还应该快速检查手和脚的感觉。

3）再次进行格拉斯哥昏迷评分检查。初始评分高于11分的患者，有超过90%的机会基本完全康复；而初始评分低于5分的患者则有超过80%的机会死亡或成为植物人。

2.现场急救

由于在事故现场原发损伤很少得到处置，因此必须施行早期基本抢救措施。给氧充足、循环和气道支持很重要。当然，诱导麻醉下低位插管很重要。

格拉斯哥昏迷评分经常作为一个指标，用于评估神经系统导致呼吸不足的严重性。如果神经系统检查发现患者的活动性病灶，必须考虑插管给氧。

脑灌注压必须高于70mmHg，即收缩压必须超过100mmHg（脑灌注压=平均动脉压-颅内压）。

注意

应当熟悉并避免因插管或其他操作所致高血压反应。

（1）气管插管。气管插管用于给氧失败的患者。如果需要给予一种或多种药物，气管插管前2～3min内必须判断患者有无自主呼吸。经口插管应从上下颌间置入。也可轻微压迫环状软骨以便有轻微扩张（谨防颈部损伤）。如果需要，当口腔、喉部出血或其他原因造成口部插管困难时，可以使用鼻腔插管。

（2）进一步治疗。换气过度［大于150mL/（kg·min）］或出现颅内压升高，神经系统检查发现病灶改变等不能进行换气调节的征象时，给予甘露醇0.25～0.5g/kg（按体重计算），每2h重复一次。

如果运送医院时间超过30min，应当导尿。

如果有骨折或开放性骨折征象，应使用抗生素（青霉素、头孢噻吩钠）。

给予容量替换，但避免静脉注入含右旋糖酐类的液体（会增加颅内压），最好选择羟乙基淀粉类。

（3）转运。

1）转运前的固定。

使用硬质颈托以避免颈部不必要的活动。颈托不能压迫颈部的动静脉和气管。头部和胸部应抬高30°。

持续药物止痛、镇静和放松。根据循环和血压的变化，做出相应处置，避免痉挛。

用隔声耳机以减少直升机或轻型飞机飞行时的噪声。

2）监控观察。血压、脉搏、瞳孔情况、意识水平（格拉斯哥昏迷评分）、呼吸频率、动脉血氧含量，插管控制呼吸压、通气量的情况。

必须迅速安全地运送到最近的医院神经科。紧急情况下，如果转运到医院神经科时间太长，只能到附近的小医院时，最好与神经科医生取得联系。

（四）治疗

1.保守治疗

（1）除轻微脑震荡外，均应送医院神经科检查治疗。硬脑膜下出血往往出血缓慢，可能几天后症状才发生变化。

（2）运动员情况稳定但怀疑颅脑损伤者，以及情况严重的运动员应该住院接受48h监测观察，直到神经功能恢复。监测包括每2～4h叫醒一次，以评估神经系统状况。

（3）建议与神经科医生建立联系通道。

（4）闭合性头部损伤如脑震荡和弥漫性脑损伤，不需要手术。

2.手术治疗

闭合性颅脑损伤属于紧急状况，应当在医疗设施完备、神经科力量较强的综合医院就诊。为了防止进一步的脑损伤，无论是硬膜外、硬膜下还是颅内出血，都需要立刻进行手术治疗，清除出血。手术前后必须接受48h以上的监控观察，神经功能恢复后才能解除高级护理状态。

特别要关注先天性血管异常（动脉瘤、动静脉畸形等）的患者，手术要慎重。

（五）康复

康复取决于受伤的程度和残障程度。严重的伤害可能需要物理治疗、作业治疗和功能恢复。

（六）恢复专项训练

（1）重新开始训练前，应获得神经科医生的批准。避免患者过早、过快地开始专项训练和比赛。要给予颅脑患者足够的时间恢复。

（2）严重神经损伤的患者将不被允许参加比赛。第一次脑损伤后必须停止赛季训练。高危颅脑损伤的运动员只有完全康复，并且在神经科医生诊断之后，才可以在下一个赛季恢复训练。如果不能排除后遗症，仅可推荐参加轻微活动。

（3）只有在神经系统完全恢复正常，特别是运动员的运动和认知功能完全恢复后，才应考虑重返运动场。建议运动员从非对抗性运动开始训练，尽量减少头部受伤的风险。

（4）美国神经外科协会给出的重返赛场建议如下：

1）曾遭受严重头部损伤且必须进行脑外科手术治疗的运动员，应限制其继续参加有身体对抗的运动项目。

2）遭受轻度闭合性头部损伤的运动员，经过一周的观察，经神经病学检查正常后，通常可以恢复专项训练和比赛。

3）受到极轻度闭合性头部损伤未出现昏迷的运动员，在场外经过短暂的观察，完全无症状者，可以即刻参加比赛。

（七）预防

（1）运动中急性和慢性损伤最有效的预防措施是避免对头部的任何较轻的撞击。

（2）告知所有运动员每一项危险的运动项目中特别危险的动作，包括对头部的撞击等。运动员应学会避免这些动作。

（3）佩戴合适的头盔是在危险性项目中预防颅脑损伤的强制规定。但运动员也要清楚，佩戴了头盔并不能排除所有急性或慢性脑损伤的可能性。并且，即使佩戴了头盔，也不能故意去尝试危险动作。

（4）对运动员家长和教练员的教育很重要，以提高他们对潜在的头颈部损伤的认识，防止急性损伤。

（5）运动员应避免与其他运动员发生不适当的或无技术的身体接触。

（6）教练员必须加强对正确的运动技术的教授和要求，提高运动员的力量和灵活性。

（7）适当地使用颈托等保护设施有助于防止受伤。

（8）体育规则应强调运动的安全规范，避免不必要的身体接触和危险活动，使运动员远离危险。

二、脑震荡

脑震荡是外伤后立即出现短暂的神经功能受损的临床综合征。可能出现意识改变，视力和平衡感下降等脑干受损的症状。

脑震荡是无脑部结构病理改变的暂时性脑功能障碍，是大脑皮质和脑干部的神经生化及神经电生理功能的中断。脑震荡与硬膜下、硬膜外和颅内血肿等损伤不同，这些损伤有可见病灶。

根据损伤后失忆持续时间给出的严重程度分类标准如下：

Ⅰ级脑震荡：无意识丧失，失忆小于30min。

Ⅱ级脑震荡：意识丧失少于1min，失忆超过30min，但小于24h。

Ⅲ级脑震荡：意识丧失超过1min，损伤后失忆超过24h或症状体征持续超过7日。

值得注意的是，90%的Ⅰ级脑震荡患者没有意识丧失，或者损伤后失忆的时间很短，容易被忽视。

（一）损伤机理

任何施加在头部的外力，不论多么微小，都有可能造成脑震荡。脑震荡的特点是发病迅速，因神经功能受损而导致的症状可以自行消退。

加速和减速运动均可造成脑震荡。竞速项目常常出现加速力，运动中摔倒或碰撞到静止物体时会产生减速力。加速力损伤发生于受力颅壁及颅底的同侧，减速力损伤多发生于受力对侧（对冲伤）。

（二）临床检查和诊断

（1）头痛、头晕、耳鸣、恶心、视线模糊。更严重的症状包括超过1min的意识丧失、持续性记忆丧失、语言模糊、脑震荡后癫痫发作和呼吸紊乱。

（2）症状可能在受伤后立即出现，也可能几分钟之后出现，或不出现意识丧失。

（3）临床诊断为轻度脑震荡和严重脑震荡。

1）轻度脑震荡：在7～8日内没有并发症。

2）严重脑震荡：症状持续、特殊后遗症、长时间意识丧失（超过1min）或长时间的认知障碍。

建议在赛季前，队医和教练组一起制定医疗和训练方案来管理脑震荡运动员。

（三）现场处理

（1）中止运动员比赛或训练，快速检查排除颈椎损伤，避免二次损伤。稳妥固定运动员后，安全带离比赛或训练场地。

（2）如果怀疑有颈椎损伤，应该使用颈托固定颈椎，确保头部、颈部安全，然后将运动员用担架抬离现场。

（3）快速诊断。

1）采集病史有助于正确诊断。患者可能无法提供病史，因此，对现场人士的调查也很重要。这对致伤暴力的估计很有用。

2）意识水平是判断脑损伤严重程度的一个重要指征。是否有意识丧失、有多久，以及有无逆行性遗忘、顺行性遗忘。

3）神经系统检查，尤其是瞳孔检查、检眼镜检查、耳底镜检（如果外耳道出血）。清醒程度渐轻或渐重、醒后有无头昏眩晕、反应迟钝。是否出现呼吸深快、心率加快、血压升高。

（4）迅速分辨脑震荡与严重的颅脑损伤。有外源性损伤史，意识异常（格拉斯哥昏迷评分异常），意识丧失延长（超过1min）的运动员，要高度怀疑颅内出血，应该迅速安全地护送到医院进行CT检查，确定出血部位和出血量。

（5）因为颅脑损伤有累积效应，如果运动员既往有多次遭受脑震荡的经历，应护送运动员到有条件的医院神经科明确诊断，正确治疗。

即使是轻度损伤，如果反复受伤，后果也很严重。第一次脑损伤症状没有完全消失之前再次受伤，即使第二次冲击较温和，也会使症状加重，这就是二次冲击综合征（SIS）。二次冲击综合征可在几分钟内导致运动麻痹、脑水肿、颅内高压，甚至脑疝等致命结果。因此必须建立严格的规则，按照规则，有效地防止二次冲击综合征。

（6）不需要紧急转移的运动员，队医要做好临床观察和记录。保持患者安静，观察症候，以及此后发生的呕吐等症状。注意气道通畅。队医应给予详细的病史和神经学检查。

已发现轻度认知缺陷或异常的神经体征，应该系统评估运动员的神经状态和认知功能。通过让运动员回答一系列问题，听从命令记单词，并记忆几分钟完成认知任务，来测试他们的理解记忆和集中注意力。

（四）治疗

（1）有明显脑震荡的年轻运动员，应该至少休息一日。

（2）彻底休息，不做任何认知活动。

（3）在所有客观和主观症状改善之前，应禁止参加体育运动，轻度脑震荡需要休息几天，严重的甚至需要休息几周。

（4）应该坚持每天复查，直到运动员症状完全消退。

（五）康复

通常不需要康复，除非有认知障碍或神经系统缺陷。

（六）恢复专项训练

脑震荡是常见的头部运动损伤，有潜在的严重后果。判断运动员能否继续运动，或休养一段时间后重新运动，必须充分注意二次冲击综合征。同意脑震荡甚至更严重脑损伤的运动员继续训练和比赛，会增加后遗症的危险。因此，希望对患者能否参加运动项目这一问题给予足够重视，队医、教练员、运动员及其他有影响力的人士对运动员的运动生涯和健康担负起应有的责任。

（1）要求运动员有足够的休息时间，让脑损伤痊愈。

特别要注意的是，很多轻度脑震荡因为症状轻微、不明显，患者会为了早日返回训练场而隐瞒受伤经历，使自己处于再次受伤的风险中。因此，任何头部受伤，无论有无症状，都应被记录在案，以备查询和指导后续治疗。

（2）什么时候禁止参加比赛，禁赛多长时间，与既往遭受脑震荡的次数相关，很难给出明确时间表。

（3）当运动员症状消失后，只要将头部损伤的风险降到最低，严格限制对抗性运动，运动员就可以开始参加简单的体育运动。

（4）神经心理学测试有助于测量认知能力，以确保无症状运动员神经功能的完全恢复。如果运动员能够执行特定的运动任务并能保持无症状，允许在密切监督下进行专项训练。

三、头颈部撕裂伤

（一）损伤机理

头颈部皮肤因为暴力撞击或者冰刀、板刃切割导致皮肤完整性破坏，产生撕裂伤，是冰雪项目的常见急性损伤之一。

（二）临床检查和诊断

头颈部撕裂伤很严重。

（1）首先确定撕裂伤的大小和深度。如果怀疑伤口很深，比如刺伤，应护送运动员去医疗机构再做检查。

（2）排除颈椎、气管、神经、血管、肌肉、肌腱、感觉器官等损伤。

（三）现场处理

重要的是不要因出血而分心！

（1）排除气道和颈椎的损伤。

（2）通过撕裂的位置来确定可能受伤的下层结构，例如颈部前侧的撕裂伤可能会损伤主要血管。

（3）禁止刺探伤口，以免加重损伤。

（4）条件允许的话，尽快处理浅表伤口。

（5）较深的伤口，用力但温和地加压止血，给予无菌覆盖，立即将运动员安全转移到有条件清创缝合的医院处置。

（6）涉及神经损伤、感觉器官损伤、广泛的肌肉损伤、美容修复困难的撕裂伤等，应立即护送运动员到医院找专科医生处理。

（四）治疗

（1）擦皮伤：换药处理。

（2）表浅伤口：清创缝合，注射破伤风，给予抗生素预防感染。注意伤口护理。5日内拆线。

（3）深部伤口，特殊部位（颈部、感觉器官、需要美容修复）伤口，涉及神经、血管、肌肉损伤的伤口，现场清除伤口污物，无菌纱布覆盖，护送运动员到医院找专科医生处理。

（五）康复

通常不需要特殊康复。

（六）恢复专项训练

重返赛场的决定是基于个人的基础上做出的，如果出血已经停止，没有其他明显的潜在损伤，并且该部位已被保护，不会受到进一步损伤，运动员可以重返赛场。如果修复部位位于活动关节上方，或与装备或对手过度接触，伤口会裂开，应禁止运动员重返赛场。

四、鼻出血

（一）损伤机理

（1）大多数鼻出血是由外伤引起的，比如鼻骨骨折。

（2）过敏症和上呼吸道感染、生活训练环境干燥，都能导致鼻出血。

（二）临床检查和诊断

（1）鼻骨骨折的患者鼻出血、肿胀、畸形，压痛明显。

（2）鼻腔镜检可见鼻中隔血肿。

（3）检查鼻腔畅通程度：让运动员轻轻地从每个鼻孔吹气。

（4）仔细触诊眼眶、上颌和牙齿，以排除周围的损伤。

（5）X线检查可以明确鼻骨骨折和/或其他结构的骨折。

（三）现场处理

（1）迅速填塞鼻腔止血。

（2）流血不止，怀疑骨折且复位困难的运动员，应该安全地护送到医院耳鼻喉科确诊并治疗。

（四）治疗

1.保守治疗

（1）单纯鼻出血，填塞止血即可。

（2）无移位的骨折，按照鼻出血治疗，局部冰敷。

（3）闭合复位：早期（伤后2h内）复位比较方便。否则必须等肿胀消退后（3～5日）再进行闭合复位。

2.手术治疗

（1）超过7～10日没有闭合复位的鼻部骨折，需要手术切开复位。

（2）鼻中隔血肿，应立即用手术刀或针将血肿引流或抽吸，然后在鼻子前部填塞。需要密切随访以避免鼻中隔囊肿的形成，鼻甲的永久性畸形。

（五）康复

通常不需要特殊康复。

（六）恢复专项训练

愈合期约为4～6周无复杂鼻骨骨折的运动员，可以选择与再伤风险较低的相关运动，但如果运动涉及接触或潜在的损伤，运动员则不应重返运动，除非有适当的保护措施，如防护面罩或带面罩的头盔。

五、面部骨折

（一）损伤机理

面部骨折都是由直接外力引起的，颧骨、上颌骨、下颌骨和额骨（眶上缘）都容易发生骨折。

（二）临床检查和诊断

（1）面部肿胀、撕裂伤、眼眶和颧骨畸形或变形。

（2）触诊颜面部有不规则疼痛，捻发音。

（3）眼球运动和眼眶感觉异常，提示有眼窝骨折伤及眼外肌肉和眶下神经损伤。

（4）牙齿和牙龈出血，牙齿对合异常，咬合时疼痛，张嘴闭嘴时可在下颌角、颞下颌关节处感受到异常活动和疼痛，提示下颌骨骨折。

（5）X线/CT检查可以确诊。CT或MRI检查可以确定骨折和排除颅脑损伤。

（三）现场处理

（1）排除气道损伤、颈部损伤、颅内损伤及眼睛、鼻子的损伤。

（2）面部外伤导致呼吸系统受损或吸入性障碍，必须固定运动员的气道，甚至气管插管维持通气正常。

（3）有上述问题的运动员，应立即护送到具备手术能力的医疗机构处理。

（四）治疗

1.保守治疗

无移位的单纯面部骨折不用特殊处理，局部冰敷即可。

2.手术治疗

移位性骨折通常采用面部重建手术治疗，需要专科医生处理。

（五）康复

（1）大部分面部骨折不需要特殊康复。

（2）下颌骨骨折术后，需要通过手法治疗，进行活动范围和协调练习等康复训练，恢复颞下颌关节的运动和功能。

（六）恢复专项训练

完全康复并且再次受伤的风险很小时就可以重返赛场。建议由专家提供意见，根据受伤程度的不同，一些运动员可能会在康复过程中使用适当的保护装置提前恢复比赛。在一些运动中可能使用防护设备，如面罩或具有全面保护的头盔以避免再次受伤。

六、牙齿损伤

（一）损伤机理

摔倒时与球门柱、界墙边沿等硬物磕碰，运动员互相碰撞，被球杆、冰球等器械击中牙齿，都会导致破裂、松动、完全脱落等牙齿损伤。

（二）临床检查和诊断

（1）牙齿断裂、脱落。

（2）牙齿或牙龈周围出血或肿胀，牙齿外观不规则，运动员的咬合不良，有口腔内撕裂。轻轻按压牙齿，有不适感和轻微松动。

（3）X线检查可以排除牙根和牙槽骨的损伤。

（4）几乎所有的牙齿损伤都应该由牙医诊断，特别是要检查神经的活力。

（三）现场处理

（1）如果牙龈周围有出血，运动员可以轻咬生理盐水浸泡过的纱布或棉球来施加压力止血。

（2）牙齿断裂脱落的冰球运动员，如果能够迅速彻底止血，且排除其他损伤的存在，可以在牙套和全面罩保护下，完成比赛。

（3）比赛结束或不能继续参赛的牙齿损伤运动员，应送往口腔医院做后续处理。

（4）脱落牙齿的保护。牙龈细胞暴露在空气中30min以上，会导致牙齿死亡，无法抢救。因此打碎的牙齿和脱落的牙齿应该妥善保护，和运动员一起送到牙科医生处，方便后续治疗。

1）如果牙槽是干净的，可以立即用清水冲洗牙齿，并将其重新放置在牙床内。

2）如果牙槽不干净，牙齿应该储存在介质中，比如注射用水、巴氏消毒无菌奶等。

3）如果运动员意识清醒，可以把牙齿留在口腔内舌头下。

（四）治疗

应在24h内找牙医诊治。牙髓坏死的运动员需要根管治疗。

（五）康复

通常不需要康复，除非有颞下颌关节损伤。

（六）恢复专项训练

（1）在完成初步治疗后，只要没有牙齿再次受伤的风险，运动员可以继续训练。

（2）严重的牙齿或牙槽损伤，可能需要几周才能愈合。在此期间，受伤的运动员应该避免对抗性运动。

（3）运动员参加对抗性训练时，必须使用护齿和全面罩。

七、眼部损伤

（一）损伤机理

虽然冰雪项目大多佩戴护目镜，可以很好地保护眼睛免受伤害，但是在运动过程中眼睛仍然可能受伤。对抗性球类和球拍类运动是最容易受伤的运动，尤其是冰球。眼睛受伤通常是由钝器或穿透性损伤造成的，当物体击中眼睛时就会出血。眼睛周围软组织的瘀伤、肿胀、变色，被称为眼眶血肿。前房积血是由晶状体和角膜之间的前房积血引起的，眼球的后段也可能被破坏，导致视网膜撕裂或脱离。此外还有外伤性眼球破裂、人工晶体脱位、穿透伤、眼部化学损伤和眼眶骨骨折等眼损伤。

雪盲是发生在滑雪运动的一种常见眼部化学损伤，是紫外线对眼角膜和结膜上皮造成损伤引起的炎症。

（二）临床检查和诊断

1.眼部外伤

（1）眼睛疼痛、视力模糊、色斑、眼睛和眼睑肿胀、撕裂、眼眶周围肿胀、畸形、疼痛。

（2）视力部分或完全丧失，视力下降，视野狭窄。

（3）对光反射，眼球运动异常。

（4）裂隙镜检查可以确诊角膜损伤、前房积血、视网膜损伤。

2.雪盲

眼睑红肿、结膜充血水肿、有剧烈的异物感和疼痛，怕光、流泪、不能睁眼，视物模糊。

（三）现场处理

（1）确定运动员是否使用隐形眼镜。

（2）用塑料或金属眼罩（也可以用一次性纸杯自制眼罩）遮盖住受伤眼睛。

（四）治疗

因为可能会对运动员的视力造成永久性损害，所有眼部损伤都需要认真对待。一旦发现眼部受伤的运动员视力下降、有急性出血现象，应立刻送往医院，由眼科医生诊治。

（五）康复

通常不需要康复治疗。

（六）恢复专项训练

（1）单纯眼部周围软组织损伤，没有视力障碍，可以暂时停止比赛和训练，冰敷患处（避开眼睛）。如果视力完全恢复，视野正常，没有眼疼、头痛，视力检查和神经系统检查正常的运动员，可以继续参加比赛。

（2）严重的眼部损伤，应保证足够的休息时间。

八、脊柱损伤

急救要点：防止由于压迫或脱位导致脊髓或脊神经二次损伤。

（一）损伤机制

凡需要迅速加速、减速和旋转脊柱各部分的高速运动项目，都可能造成脊柱损伤。损伤常见于雪橇、冰球、高山滑雪、自由式滑雪、跳台滑雪等项目。导致大部分脊柱损伤的原因是外伤或使脊柱过度活动。过屈、过伸、旋转、侧屈、压缩和分离等活动可以造成椎骨骨折、脱位、半脱位，神经组织和血管损害。

（二）现场诊断

首要任务是气道、呼吸、循环支持。在主要限制损伤脊柱活动的同时要给予初步的救护。一旦伤者固定稳定，立刻送往医院。

应该在事故现场立即开始急救工作，不必等待检查结果和确定损伤机制。由于大多数脊柱损伤患者有外伤，因此早期现场急救开始前必须保证事故现场安全。医生必须认真了解来自现场救护人员、急诊部门关于使用限制脊柱活动技术的报告。同样在检查能走动的患者时，医生必须努力弄清损伤机制，以便恰当估计早期限制脊柱活动的必要。

（三）现场急救

1.气道维持

气道维持是保证气道畅通无阻。第一救援者的训练水平自然决定处理患者的气道水平。如果呼吸停止或患者不能维持自主呼吸，必须打开气道。只有其他方法失败时，才采用过伸头部的方法来打开气道。有呕吐的患者必须进行抽吸异物。救援者不仅要判断呼吸是否存在，还要判断呼吸频率和呼吸深度。低氧血症是神经组织损伤的主要表现，给氧后可以很快恢复。

2.循环支持

（1）如果需要CPR时，应尽量不活动颈椎。执行ABC支持（A通畅气道；B维持呼吸；C维持循环，控制出血），重点保护脊柱。

（2）作为一个最基础的安全手段，在CPR时应该把患者的头部固定在木板上。在脊柱保护实施以前，一定要把患者固定在木板上，限制颈部的活动。胶布固定可以减少颈椎弯曲、侧屈和旋转。

3.功能丧失时的神经外科检查

常规神经外科检查，确定意识水平和神经损害程度，发现和处理其他损伤。

（1）神经外科检查，包括格拉斯哥昏迷评分检查和低位脊髓损伤平面的确定。

（2）保证给予足量的通气，保证循环，防止低温。

（3）由于低位神经损伤导致周围血管扩张，低温的危险非常严重，甚至会威胁生命，适当的穿衣、温水输液，在固定损伤部位后移动患者到温暖安全环境很重要。

（4）以6～10L/min的速度给氧，必要时给予口咽/鼻咽导管置入。

（5）按照规定补充血容量。

注意

脊髓损伤致交感神经不兴奋，可引发低血压和心动过缓。谨防紧张性高血压。

4.固定

（1）限制脊柱运动的原则。

1）大部分患者要求头颈中立位放置。

2）保持中立位以下有两点理由：

①中立位可保证椎管内脊髓的最大活动空间，减少因水肿和压迫导致脊髓缺氧等压迫性损伤的可能性。

②中立位是保持脊柱稳定的最佳位置。脊柱失去稳定，受伤部位就可能活动，椎体活动可改变椎管和脊髓的直径，这种可能将导致压力增加，从而加重水肿、椎体活动和脊髓横向活动的可能。

3）院前救护员必须具备估计的能力——根据所受训练做出正确判断。

4）为估计中立位，要将患者放置在直视患者时与脊柱长轴垂直的位置。

5）为了保持中立位，在处置时可用手调整以保证限制脊柱活动始终如一，成人要在头部垫衬垫，儿童应在躯干部垫衬垫，以帮助维持中立位。

6）如在移动时有颈部或背部疼痛，或者出现移动困难，不可强行将患者对准中立位。出现这种情况时，应把患者按原位固定并运送。

（2）颈托固定。颈托能够安全有效地限制颈椎活动。安全限制颈椎活动不是头颈完全被颈托固定不动，而是指使用适当尺寸的颈托，减轻局部压力，不影响颈椎保持中立位。当患者活动时，颈部活动受到限制。颈托是限制活动系统的一部分，应该与身体限制系统协同使用。只有尺寸合适、应用恰当，颈托才会起作用。

（3）脊柱固定。身体限制系统可以防止脊柱各方向的运动：限制侧屈或翻身、前后或上下运动、急停或加速时的轴移。

（4）注意事项。

成人即使佩戴颈托，平躺在硬板床上，大多数患者颈部仍会受到牵拉。因此，患者枕部应放置一些衬垫来缓解牵拉，这样也会增加患者的舒适感。

7岁以下儿童头身比例较大，导致仰卧时颈部过度屈曲。在肩部、上背部和头部放置衬垫，可以预防颈部过屈。

救护者必须用双手固定患者颈部，直到颈部被颈托固定、躯干被固定在坚固质硬的平板上以后，才可以松开固定颈部的双手。

5.搬动

（1）滚动法。将患者滚动到一侧，木板放置在患者另一侧，数人扶持患者，使患者成一个整体滚动到木板上。

注意

不要使躯干出现任何不一致的活动。尽可能不用滚动法。

（2）平抬法。用数人将患者平托到木板上。找到足够的人员，是完成这种方法的关键。

（3）铲式担架法。

利用类似蚌壳的铲式担架完成搬运。将铲式担架分成两片，分别置于患者身体下面，然后将两片连接在一起，再把患者抬到转运工具上固定。

铲式担架沿脊柱分开，中间是中空的，不能单独给脊柱提供足够的支持，必须与硬平板或其他脊柱支持设备联合使用。

6.转运

生命体征平稳之后，可以用小型设备，例如雪地摩托车等转运患者。

如果患者处于危急状态，建议开通快速通道，将生命体征恶化的患者迅速转移到具有急救条件的机构或医院。

（1）运送与观察。神经症状恶化的患者，须迅速运往（必要时，使用直升机）最近的有能力急救的医院。途中给予通气、循环支持，观察生命体征，反复测试神经症状，包括四肢的运动、感觉功能。每15min检查一次，以确定损伤的严重程度。

（2）药物治疗。文献报告激素对部分脊髓损伤有效。如果运往医院需要1h以上，注射强的松龙30mg/kg，同时给予150mg/mL甘露醇，按0.25～0.5g/kg静脉滴注，以控制神经症状。

九、骨折

急救重点：防止二次损伤，保证安全运送，减少疼痛，防止发生并发症。

（一）损伤机制

骨折几乎发生于一切运动项目。高发于高速项目如冬季竞速运动。大多数发生于运动场的骨折没有生命危险，比较轻微。严重骨折多为四肢骨折。

（二）现场诊断

现场诊断要注意以下几个方面：

（1）受伤史。

（2）骨折征象：脱位，畸形，伴有疼痛和肿胀的肢体短缩。

（3）判断四肢骨折的末梢循环。

（4）判断损伤的远端运动、感觉功能。

注意

在处理骨折以前，必须先处理胸部、腹部和中枢神经系统损伤。

（三）现场急救

1.维持生命体征

安全、适度地给氧，维持通气和循环。

必要时止痛，给予吗啡不超过0.3mg/kg（小心血容量减少）。

开放性骨折必须给予抗生素，皮试无异常者给予青霉素20～25mg/kg（即70kg体重的成人1.5g）。

2.扩充血容量

骨盆或股骨骨折常发生大出血，导致血容量下降。复位前后静脉滴注右旋糖酐或平衡液补充血容量。如果事故发生在寒冷的室外，应该先加热液体，然后滴注。

3.骨折复位

应在事故现场初步复位。否则，会出现末梢循环障碍，皮肤坏死，以及神经生理损伤的危险。

如果具备麻醉条件，可以在麻醉下复位。建议使用盐酸氯胺酮0.25～0.5mg/kg进行麻醉，麻醉前给与安定0.1～0.15mg/kg。

如果没有麻醉师，不必强求解剖复位。

4.骨折固定

（1）股骨或邻近股骨的腿骨骨折。建议使用小夹板+铝塑夹板+牵引架固定。

长管骨骨折的牵引架包括托马斯（Thomas）架、布朗（Braun）架。牵引重量一般为体重的10%左右。

（2）骨盆骨折。骨盆骨折往往有大量出血。如果能够排除膈肌破裂、胸腹腔内脏器损伤，可以对严重出血的病例使用骨盆固定带。

（3）其他大型骨折。利用真空夹板+牵引架固定，或小夹板+铝塑夹板+牵引架固定。

5.监控

监控血压、脉搏。

骨盆骨折和长管骨骨折需要特别注意判断末梢循环、末梢神经生理状况，预防低温症。

6.转运

运送患者到最近的、有处理骨折能力的医院。

因为需要随时调动运输车辆，应配备适当的运输设备。

十、胸部损伤的现场急救

急救重点：给氧，维持呼吸、循环，减轻疼痛，运往最近的医院。

（一）损伤机制

重度胸部损伤多发生于高速运动项目。轻度胸部损伤可能发生于一切运动中，因不威胁生命，故不太被重视。

许多多发损伤可能伴有严重的胸部损伤，甚至是合并颅脑损伤。胸部损伤患者出现呼吸、循环障碍，常表示合并颅脑损伤。

严重胸部损伤患者在运动场较少见，多发生于高速运动和有贯穿体内危险的运动项目。例如，雪橇、高山滑雪、跳台滑雪、自由式滑雪以及持杖运动（冰球）等。

摔倒或撞击到静止物体（如终点标志、树木），或者被挤压在雪车机械之间、车辆与地面之间，都会造成减速损伤。这种损伤偶见于雪车、有舵或无舵雪橇等运动。

（二）现场诊断

1.望诊

呼吸困难、痰中带血、咯血、可见的胸壁损伤（开放性或闭合性创口）、巨大血肿、反常呼吸及吸气性呼吸困难。

2.触诊

胸壁部分凹陷。

肋骨、锁骨、胸骨骨折：压痛，皮下气肿，可伴有捻发音。

判断颈动脉损伤；根据桡动脉的对称性可判断主动脉损伤。

3.叩诊

气胸呈鼓音，血胸和心包积液呈浊音。

4.听诊

呼吸音减弱，双侧不对称，杂音。

（三）胸部常见损伤

1.肋骨骨折

胸部损伤时，无论是闭合性损伤或开放性损伤，肋骨骨折最为常见，约占胸廓骨折的90%。滑雪、雪橇等运动胸部外伤概率较高，肋骨骨折的风险很大。应该排除气胸、血胸、张力性气胸。

（1）诊断。局部疼痛，随咳嗽、深呼吸或身体转动而加重；有骨摩擦音；呼吸动度受限，呼吸浅快。皮下气肿时，可摸到捻发音。

单处肋骨骨折影响呼吸。

多根多处肋骨骨折（连枷胸）有特征性的“反常呼吸运动”“纵隔摆动”等征象。

气胸、肺挫伤（表现为氧饱和度下降）。

开放性损伤可见到创面和出血、刺破表面的骨折断端。同时并发气血胸者有呼吸音减弱、叩诊鼓音或浊音。

1）胸廓挤压试验。检查者一手扶住后背部，另一手从前面推压胸骨部，前后向挤压胸廓；然后检查者用两手分别放置胸廓两侧，向中间用力挤压。如果两次挤压都在同一位置出现疼痛，表示该部位有骨折或胸肋关节脱位。只有一个方向挤压时有疼痛，提示有软组织损伤而无骨折。

2）反常呼吸运动。吸气时，胸壁向内凹陷；呼气时，胸壁浮动凸出的征象，与正常呼吸的胸壁运动相反，见于多根多处肋骨骨折。

X线、CT检查可观察到肋骨异常，血气胸表现。

（2）现场处理。

1）运动员胸部遭受外界暴力冲击后，立即停止训练和比赛。

2）对有呼吸功能不全、反常呼吸运动、严重的连枷胸患者，现场应采用暂时加压法减轻反常运动的度。运送连枷胸患者需患侧朝下，以减少继发的反常运动。

向伤侧侧卧或用敷料、沙袋加压包扎后，再紧急送医。

3）立即实施插管、给氧并输液以维持循环（谨防肺挫伤引起循环衰竭）。

保持呼吸道通畅，协助排痰或鼻导管插管，气管内吸痰。必要时气管切开。

4）胸部外伤后出现胸部疼痛、呼吸困难、反常呼吸运动、开放性骨折等，应先予止痛，护送到医院确诊处理。

5）监控生命体征，直到护送运动员到医院，移交给医院的医护人员。

（3）治疗。肋骨骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发症。

1）非手术治疗。肋骨骨折非手术治疗疗程约3个月。

①单处闭合性肋骨骨折的治疗：多条带胸部固定或弹力胸带固定胸廓；药物止痛、预防肺部感染。

②连枷胸的治疗：胸壁软化范围小或位于背部时，反常呼吸运动不明显或不严重者，可采用局部夹垫加压包扎。

肋骨骨折大多可在2～4周内自行愈合。

2）手术治疗。

反常呼吸严重，甚至引起严重呼吸循环紊乱的多根多处肋骨骨折，应紧急手术处理，纠正反常呼吸，抗休克，挽救生命。

开放性骨折应手术处理。给予破伤风和抗生素防止感染。

（4）康复。

1）早期开始呼吸训练，促进心肺功能康复。

2）骨折部位稳定，生命体征平稳后，就可以开始进行全面康复训练。

（5）恢复专项训练。骨折愈合后，呼吸正常，没有感染的表现，运动员就可以恢复专项训练。

2.肋软骨骨折

肋软骨骨折是肋骨软骨与骨的结合部或软骨本身的骨折。可在胸骨侧，也可在季肋部。骨折的错动音响是最好的诊断指征。

（1）诊断。胸前区疼痛，呼吸、咳嗽时疼痛加重，胸廓挤压试验阳性。

平片不显影，CT三维重建、MRI可以显示损伤程度，有助于确诊。

（2）现场处理。加压包扎固定。局部可以冰敷。

（3）治疗。单纯肋软骨骨折治疗原则为减轻肿痛，减少临床症状，保护骨折断端，促进其愈合。

1）休息，弹力绷带固定。

2）冷敷，减轻肿胀，疼痛。

3）内外用药止痛、消肿。

4）避免反复的旋转胸部活动，避免按揉刺激骨折部位。

5）根据病情，处理并发症如气胸、血肿。预防继发性损伤，如肋软骨炎。

（4）康复。

1）早期开始呼吸训练，促进心肺功能康复。

2）疼痛缓解后，就可以开始进行全面康复训练。

（5）恢复专项训练。

1）对于非移位性骨折，运动员可以在2～3周后，感觉安全的情况下，开始专项训练。

2）对于移位的骨折，在受伤后的6～8周内，必须在保护垫保护下才允许参加专项训练和比赛。

3）骨折没有完全愈合，禁止参加对抗性运动，避免因为运动冲撞再次受伤而发生严重移位。

3.胸骨骨折

（1）诊断。

1）胸骨区疼痛剧烈、肿胀、瘀斑，咳嗽、深呼吸和抬头时疼痛加剧，不能直立挺胸，头、颈、肩多向前倾。呼吸困难、气促。肢体活动障碍、胸骨部位畸形、压痛、骨擦音明显。

2）合并肋骨骨折时，胸廓挤压试验阳性，可有反常呼吸运动。

3）合并钝性脏器损伤者，有循环功能衰竭等休克表现。

4）X线检查可显示胸骨骨折和移位。

5）怀疑有内脏损伤者，监测心肌酶谱和心电图等，以关注患者病情变化。

（2）现场处理。

1）出现胸痛、心包填塞及出血性休克等表现，高度怀疑急性心脏破裂，立即打通急救通道，现场进行急救处理。呼叫专业救护人员支援。

2）如果出现呼吸困难、面色发白、肢端湿冷、喷射性呕吐、意识模糊、反常呼吸、缺氧发绀等情况需立即开展休克急救，并呼叫急救人员支援。

3）出现胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰，明显呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等，多提示有肺挫伤，立即给氧处理，必要时使用呼吸支持系统，监控生命体征。呼叫专业急救人员协助处理。待生命体征平稳后，转运到医院处理。

4）胸骨骨折常合并多发肋骨骨折，需密切观察患者生命体征，如出现呼吸衰竭，给予吸氧，及时送往医院进行抢救。

5）严密观察血压、脉搏、呼吸及周身状态的变化。

（3）治疗。

1）非手术治疗。

①单纯性无移位的胸骨骨折的治疗以卧床休息、止痛为主。

②有移位者待全身伤情稳定后，及时复位处理。

手法复位：令患者挺胸，使胸椎处于过伸位，双臂上举超过头顶，然后医生用力将胸骨之下骨折端向后下加压使其复位，然后使用胸部护板、胸带等辅助固定胸廓。复位后须卧床休息两三周。

2）手术治疗。

①有明显移位、粉碎性、凹陷性的胸骨骨折，需要手术治疗。

②有严重并发症的胸骨骨折，手术处理并发症，挽救生命。

（4）康复。

1）单纯性无移位的胸骨骨折，复位良好的移位骨折，早期开始呼吸训练，等症状消退后便可进行全身康复训练。

2）有脏器损伤等严重并发症的胸骨骨折患者，待生命体征平稳后，开始在医生指导下进行康复训练。

（5）恢复专项训练。

1）骨折完全愈合，没有其他并发症的患者，可以恢复训练。

2）通常需要6～12周才能保证骨折完全愈合。

3）并发严重脏器损伤等问题的，需要遵守专科医生建议。

4.气胸

判断现场或在急诊室实施胸膜腔闭式引流术的可能性。

控制给氧，维持循环，必要时使用氧气面罩。

麻醉止痛或肋间封闭。

（1）闭合性气胸。

1）诊断。患侧胸痛，呈针刺样或刀割样，胸闷及呼吸困难，患者不能平卧，需采取健侧卧位缓解。严重时会出现发绀、休克、晕厥等症状。当气胸合并出血时，表现为面色苍白、血压下降等。呼吸音减弱或消失，叩诊可闻及鼓音。当空气在胸部皮肤下聚集时，可触诊或听诊到爆破音。

X线和CT检查可进一步确诊。

2）现场急救。

①停止训练和比赛。

②将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转往医院。

③无缺氧表现，呼吸困难但循环稳定的患者，可转送到医院实施胸膜腔闭式引流术。

④缺氧，进行性呼吸困难或循环不稳定的患者，由锁骨中线第四肋间实施胸膜腔闭式引流术。如可能，将引流管接到Heimlich（海姆利希）阀上。

3）治疗。

①非手术治疗。积气量少的患者不需特殊处理，一般1～2周后，胸腔内的积气可吸收并消失。

给氧、清创、缝合胸壁伤口，并做胸膜腔闭式引流，给予抗生素预防感染，鼓励患者咳嗽、咳痰。

②手术治疗。

对于大量气胸、开放性气胸及张力性气胸，应积极手术治疗及相应药物控制感染等治疗。

若疑有胸腔内脏损伤或进行性出血，则需进行开胸探查手术。

4）康复。

①自发性气胸，4年内复发率可高达50%，应根据运动的性质、复发的次数和影像学发现（如大泡征）决定是否采取预防性治疗。

②应建议气胸运动员戒烟，因为吸烟的人复发率较高。

③气胸未完全治愈时，应避免乘坐飞机，禁止潜水、跳水等。

5）恢复专项训练。

①在胸片确认气胸已经痊愈之前，运动员应避免参加运动训练。

②在症状消除后，还需休息3～4周（高风险运动的休息时间更长），才可以重新开始参加专项训练。

③气胸后应永久地避免潜水。

④患有潜在肺部疾病的运动员应听从呼吸科专家的建议。

⑤气胸患者治愈后，至少间隔6周，才可以乘坐飞机。

（2）开放性气胸。

1）诊断。呼吸音减弱，叩诊呈鼓音。呼吸时能听到伤处空气出入胸膜腔的声音。

2）现场急救。用无菌敷料封盖伤口，实施插管后运往医院。

（3）张力性气胸。又称高压性气胸，破裂口呈单向活瓣，吸气时活瓣打开，空气从裂口进入胸膜腔。呼气时活瓣关闭，胸膜腔内空气不能排出。随着患者的呼吸运动，胸膜腔内积气越来越多，压力不断升高，后果较为严重，甚至会导致死亡。

1）诊断。气胸表现同前，进行性呼吸困难，意识障碍，颈静脉怒张，心动过速，低血压，叩诊可见纵隔异位（气管偏向对侧），气胸一侧进气量减少。

2）现场急救。

①怀疑张力性气胸者，立即护送去医院处理，不要浪费时间。

②立刻在患侧锁骨中线第二肋间插入套管减压排气。

3）治疗。立即进行胸膜腔减压术，使用粗针或血管导管从第二肋间隙，锁骨中线处插入，释放张力。然后进行正式的胸膜腔闭式引流，使用抗生素预防感染。

气胸治疗后2～4周需要复查，治愈后，应3个月后再复查一次，之后若无特殊，密切随访即可。

5.血胸

（1）诊断。呼吸音减弱，叩诊呈浊音。可与气胸同时存在。

（2）现场急救。

1）有休克表现而无颈静脉怒张的患者，扩充血容量。

2）有进行性呼吸困难的患者，实施插管或胸膜腔引流。

3）明显休克的患者，迅速送往医院，同时观察循环状况，警惕主动脉破裂和其他进行性大出血的危险。

6.肺挫伤

（1）诊断。可以和其他胸部损伤如多根多处肋骨骨折、气胸、血胸等同时存在。咯血痰为其主要症状。

（2）现场急救。实施插管给氧以纠正低氧血症和进行性呼吸困难。

7.气管与支气管损伤

（1）诊断。皮下气肿，痰中带血，呼吸困难为主要症状。可与气胸特别是张力性气胸同时存在。

（2）现场急救。胸膜腔闭式引流，插管，甚至实施气管切开。

8.心脏破裂

（1）诊断。上腹部或胸部贯通伤时，应考虑心脏破裂的可能。被雪杖、树枝等尖锐物体穿入胸壁将导致低血压、心动过速、颈静脉怒张、心包填塞（血压下降而静脉压升高）。

（2）现场急救。如果到最近的医院或急诊室需要30min以上，则在心前区或剑突下穿刺减压。枪击伤（现代冬季两项）可导致胸腔内大出血，要求经上下肢两条静脉加强静脉补液，迅速运往医院。

9.主动脉破裂

（1）诊断。

完全断裂：死亡。

不完全断裂：血容量下降或休克，胸骨后或肩胛间疼痛，可有其他胸部损伤征象。吞咽困难，声嘶。

注意

心包填塞—静脉压升高，动脉压下降。上下肢血压脉搏不对称。

（2）现场急救。心包填塞患者给予套管穿刺，补充血容量，迅速运往最近的医院。

十一、腹部损伤

急救重点：保证有足量供氧，通气，必要时实施插管术。用右旋糖酐、羟乙基淀粉或林格氏液扩充血容量。大出血常导致不可逆休克，进行性腹部肿胀。如有可能，利用直升机迅速将伤者送往医院。

（一）损伤机制

对抗性项目如冰球，高速项目如高山滑雪、雪橇，高空技巧项目如自由式滑雪、跳台滑雪、单板滑雪大跳台等，都可能因直接或间接暴力打击腹部，导致腹壁和腹腔内部脏器发生损伤。腹部运动损伤可分为闭合性和开放性两大类。

闭合性腹部损伤常发于快速运动撞击到静止物体时，常见于高山滑雪、跳台滑雪、自由式滑雪等项目。

开放性腹部损伤多系利器刺入腹部所致，分为穿透伤（多伴内脏损伤）和非穿透伤（有时伴内脏损伤）。常见于高山滑雪，有时也见于越野滑雪和冰球等运动项目。

（二）现场诊断

1.临床表现

（1）单纯腹壁损伤表现为受伤部位疼痛、局限性腹壁肿胀和压痛，有时可见皮下瘀斑。其程度和范围随时间的推移逐渐减轻和缩小。

（2）合并空腔脏器损伤破裂时，表现为疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎征象。严重的腹腔感染可以威胁生命。

（3）合并实质性器官损伤破裂，如肝、脾、胰、肾等或大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内（或腹膜后）出血。患者面色苍白，脉搏加快、细弱，脉压变小，严重时血压不稳甚至休克；腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹肌紧张及压痛、反跳痛也不严重。当有较严重的腹壁挫伤时，则损伤所在部位压痛及反跳痛非常明显；大出血可以导致死亡。

（4）合并腹部以外脏器损伤，如颅脑损伤、胸部损伤、骨盆损伤或四肢骨折等，可因合并损伤较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表现，容易忽略腹部情况，造成漏诊。

2.辅助检查

（1）实验室检查：血常规，血、尿淀粉酶，尿常规等。

（2）B超检查：确诊肝、脾、肾等实质性脏器损伤。通过腹腔积液、腹腔积气，判断空腔脏器破裂或穿孔。

（3）CT检查：CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整，大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。

（4）诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗。

（5）腹腔镜检查。

3.临床诊断

（1）闭合性损伤。外伤体征：皮肤擦伤，皮下瘀斑。

肝、脾、肾区局限性血肿。

（2）开放性损伤。有贯通伤口。

望诊：进行性腹部肿胀。

触诊：肌卫，清醒患者有压痛，肿胀，骨盆环失去稳定。

听诊：肠鸣音消失或存在。

叩诊：两侧叩诊音渐小（出血加大）。

（三）现场处理

1.急救处理

病史和体格检查结果是诊断腹部损伤的主要依据。有时因伤情重、时间紧，不允许对患者病史进行详细的询问和体格检查，为了尽可能做到正确的诊断和及时的治疗，应该一边询问病史、一边进行体格检查，同时采取一些必要的救治措施，如维护呼吸道通畅、暂时控制出血、输血补液及抗休克等。

（1）肝、脾、肾破裂。

1）诊断。低血压、脉搏细数、皮肤苍白、外周血管收缩等休克表现。

肝、脾区出血导致该部位局限性的压痛，肌卫。

进行性腹胀是极其危险的征兆和大出血的表现。

血尿常提示肾破裂。

2）现场急救。建立至少两个静脉通道。用右旋糖酐或林格氏液扩充血容量。

当其他治疗无效时，可以使用抗休克裤。

迅速送往最近的医院，尤其是大出血的患者。

3）注意。开始应缓慢输液，预防因血压迅速升高而导致出血加重。大剂量输液需预防血红蛋白含量紊乱。

（2）骨盆骨折。

1）诊断。严重休克表现，骨盆环挤压疼痛，且失去稳定。

2）现场急救。同肝、脾、肾破裂现场急救。

（3）胃肠道破裂。

1）诊断。

有些病例可能最初不能确诊。

小肠破裂与腹膜炎症相似。

结肠破裂初期会出现疼痛、肌卫等腹膜刺激征。

胰脏损伤早期缺乏临床指征，易被忽视。

2）现场急救。常规给氧，静脉扩容同肝、脾、肾破裂现场急救，止痛。

3）注意：

①损伤病史极其重要。腹部猛烈暴力致伤的患者，即使无症状，也要高度怀疑腹腔严重脏器损伤的存在。

②因为有潜伏性，所以有腹部暴力损伤史的患者，都必须留院观察。

（4）膈肌破裂。

1）诊断。呼吸减弱，肺底部叩诊呈浊音，呼吸困难、缺氧，腹痛，常见于胸腹部联合损伤。

2）现场急救。给氧，通气支持。送往医院前实施插管术。补充血容量，止痛。

3）注意：禁止胸腔插管。

（5）开放性损伤。

1）诊断。腹壁可见开放性伤口，也可见于下位胸壁第六肋间的贯通伤（同时有横膈膜的损伤）。

2）现场急救。无菌敷料封盖伤口，补充血容量，清醒患者必要时止痛处理。送往医院进一步诊断和治疗。禁止使用抗休克裤。

2.明确诊断

无论是开放性还是闭合性腹部损伤，诊断中最关键的问题是确定是否有内脏损伤，其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤。

（1）有无内脏损伤。根据临床表现，多数患者即可确定有无内脏受损。少数患者可能由于某种原因而使诊断困难。例如，有些患者内脏破损较小，而且受伤后即来就诊，这时其腹内脏器损伤的体征尚未明显表现出来，因而容易漏诊；另外，还有单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者，其腹部体征往往非常明显而易漏诊有内脏损伤。因此，应予以注意。需要强调的是为了明确有无内脏损伤，必须做到以下三点：

1）详细询问受伤情况。包括受伤时间、受伤地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化和就诊前的急救措施等。如果伤员神志不清，有必要向现场目击者及护送人员询问受伤经过。

2）注意生命体征变化。包括体温、呼吸、脉率和血压的测定，注意患者有无面色苍白，脉搏加快和/或细弱，血压不稳甚至休克的情况。

3）全面而有重点的体格检查。包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围，是否有肝浊音界缩小或消失，有无腹部移动性浊音，肠蠕动是否减弱或消失，直肠指检是否有阳性发现等。

（2）什么性质的脏器受到损伤。明确有腹内脏器损伤后，再进一步了解是什么性质的脏器受到损伤。总体来说，实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血，而空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显。确定了是哪一类脏器受损后，再具体考虑到是哪个脏器破裂。

1）单纯实质性器官损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不很明显。出血量多时常有腹胀和移动性浊音。但肝、脾破裂后，可因局部积血凝固，在测试移动性浊音时可出现固定性浊音。

2）空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在伤后很快出现，尤其是下消化道破裂，腹膜炎体征通常出现得较迟。有时肠壁的破口很小，可很快因黏膜外翻或肠内容物残渣堵塞，暂时闭合而不发展为弥漫性腹膜炎。

3）如果实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂，则出血和腹膜炎这两种临床表现可以同时出现。

（3）是否有多发损伤。多发损伤的形式可能是多种多样的，一般可归纳为如下3种：

①除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤。

②腹内某一脏器有多处破裂。

③腹内有一个以上脏器受到损伤。

不论是哪一种情况，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全局观点是避免这种错误的关键。例如，对血压偏低或不稳的颅脑损伤者，经一般处理后未能及时纠正休克，即应考虑到腹腔内出血的可能，而且在没有脑干受压或呼吸抑制的情况下，应优先处理内出血。另外需要强调的是，在开放性腹部损伤诊断中，要特别考虑损伤是否为穿透伤或贯通伤。因为穿透伤或贯通伤者，绝大多数有内脏损伤。

此外，在穿透伤或贯通伤的诊断中还应注意以下4点：

① 伤口（入口或出口）可能不在腹部，而在胸、背、肩、腰、臀或会阴等部位。

②伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。

③ 伤口与伤道不一定呈直线关系。因受伤瞬间的体位与检查时可能不同，低速或已减速的投射物可因遇到阻力大的组织而转向。

④ 有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除存在内脏损伤的可能。

（四）治疗

1.非手术治疗

（1）适应证。

1）通过上述各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。对于这些病例，在进行非手术治疗的同时，应进行严密的病情观察。观察期要反复检查伤情的变化，并根据这些变化，不断综合分析，以便尽早做出结论性诊断，及时抓住手术治疗的时机。

2）诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化者。

（2）观察内容。

1）每15～30min测定一次呼吸、脉率和血压。

2）每30min进行一次腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变。

3）每30～60min检查一次血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化。

4）每30～60min做一次B超检查。

5）必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗，或进行CT、血管造影等检查。

（3）观察期注意事项。

1）不要随便搬动伤者，以免加重伤情。

2）不注射止痛剂（诊断明确者例外），以免掩盖伤情。

（4）治疗措施。

1）输血补液，防治休克。

2）应用广谱抗生素，预防或治疗可能存在的腹内感染。

3）禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应进行胃肠减压。

4）营养支持。

2.手术治疗

确定腹腔内脏器破裂者，应及时进行手术治疗。

对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤，或在观察期间出现病情恶化的，应终止观察，进行剖腹手术。

（五）康复

根据术后情况，在专科医生指导下开始康复。

（六）恢复专项训练

遵医嘱。

十二、冻伤和失温

冻伤发生于冬季或一些夏季室外运动项目。冻伤的发生除温度外，还与空气湿度、风速有关。忽视风力对温度的影响，会导致运动员严重冻伤。

（一）现场诊断

1.轻度冻伤（体温33～37℃）

患者剧烈寒战，思维迟缓，共济失调（不能控制双手），意识模糊，心率改变，皮肤苍白（局部呈红或粉红色）。

2.中度冻伤（体温30～33℃）

患者肌肉僵硬，意识模糊，瞳孔散大，有水泡形成。

3.重度冻伤（体温22～29℃）

患者昏迷，僵硬，脉搏和呼吸减慢，手足末端、头部以及身体裸露之处出现冻伤症状：水泡、创面、局部坏死（随时间延伸而加重）。

4.失温阶段（体温低于28℃）

患者意识丧失，心律失常，测不出脉搏和血压，浅呼吸需心电监护，如有可能用心电图监测是否有心室纤颤，如有而不及时有效抢救，可致死。

（二）现场急救

当核心体温低于19℃时，少有幸存者的报道。

1.轻度冻伤

把患者移入温暖的室内，给予热饮料，更换温暖衣服，并盖上毛毯。

2.中度冻伤

中度冻伤必须用温水浴复苏患者。开始水温26℃，在7～8min内升高至42℃左右。给予患者热饮料。有条件时，可以让患者吸入温热空气。在将患者移至较暖和处之后，核心体温继续下降的中度和严重冻伤患者可能发生恶化。如果在给患者吸入热空气和氧气时使用中心复苏技术，在减少恶化方面比在26～40℃水中沐浴更有效。

3.重度冻伤

重度冻伤，患者瞳孔固定、散大，测不出脉搏和血压，核心体温低于30℃，应该利用现场所提供的直升机或其他快速运送工具迅速送到医院，尽快做心电监护，因为有出现心脏抑制的危险。利用温热空气和热氧气恢复核心体温。如果核心体温低于30℃，则无须胸外按压和除颤。如无心室纤颤，尽可能少操作或做柔和的处置，以免引发心室纤颤。