第二章 冰雪运动损伤的院前急救
第一节 冰雪运动损伤院前急救流程
医疗人员在救护患者时，应全程佩戴手套并采取通用的身体预防措施，避免与患者身体分泌物和体液有不必要的直接接触。
一、院前急救简介
院前急救是急诊医学的一部分，是急诊医学最初和最重要的一环，其意义在于在急危重症患者的发病初期给予及时有效的现场抢救，维持患者的生命，防止患者的再损伤，减轻患者的痛苦，并快速安全地护送患者到医院进行进一步的救治，为院内急救赢得时间和条件，减少急危重症患者的病死率和致残率。冰雪运动损伤院前急救是指对参与冰雪运动的运动员受伤后在场馆和到达医院前所实施的紧急救护，包括场馆现场紧急处理和监护转运过程，是运动会医疗服务保障的重要内容，也是至关重要的环节。
在竞技体育运动中，任何意外都可能发生。负责比赛医疗安全的团队应熟悉该项运动中可能发生的意外伤害，准备好随时对严重受伤的运动员进行救治，直到患者排除严重损伤可能，被移交给队医；或确定伤势严重，被转移到医疗条件更完善的医疗机构。
让运动员保持受伤姿势，按照“ABCDEF”流程迅速完成初步检查，排除致命或致残的风险，然后按照有关原则，将患者固定好并安全带离场地。
“ABCDEF”流程是目前世界比较公认有效的急诊损伤排查方案。“ABCDEF”分别表示气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、意识（Disability）、充分暴露（Exposure/Environment）、骨折（Fracture）。
运动损伤如果伤害、影响到呼吸或循环功能，运动员可能在4～10min内迅速发生不可逆的细胞损伤。因此，当运动员倒下的时刻，队医必须首先确认呼吸道、颈椎、呼吸和循环系统是否遭到伤害，这种威胁生命的伤害是否可以逆转。经过救治，心肺功能基本稳定后，应该紧急排查神经系统功能和其他危及生命的紧急情况。失温、脱水、与温度有关的疾病、电解质紊乱、药物使用不当和活动性出血等其他严重的损伤也都可能是致命的。
如果伤势不需要转移，应该与队医协商，共同处理，由运动员本人和队医决定是否重回赛场。
伤势严重的患者被转移到医疗机构后，医生应对患者进行详细的检查（二次评估）和诊断，确保检查没有遗漏和诊断结果正确。
队医必须根据检查结果决定患者是否继续参加比赛，或安排进一步的随访，观察运动员是否有可能重返赛场。
只有全面掌握常见意外伤害的临床表现和体征，能够迅速诊断和救治，并对损伤预后情况了如指掌的医生，才能做出是否允许运动员重返赛场的决定。
队医应仔细规划和制订应急方案，并反复练习，确保在发生严重或危及生命的伤害时，能够迅速提供适当的医疗护理，并尽快将运动员转移到适当的医疗机构进行进一步的检查和治疗。
应了解运动赛事场地附近可利用的医疗资源和有条件的医院，提前联系并建立绿色通道，将医院位置、联系方式、联系人等信息详细标注在应急手册中，确保联系畅通，转运和接治顺利。
二、院前急救程序
（一）开放气道（气道管理）
1.诊断
运动员头颈部受伤时，急救的首要任务是保证患者气道开放和颈椎的稳定。
处于无意识状态的患者，常常因为舌后坠而阻塞呼吸道，导致通气障碍。此外，口腔外伤、面部外伤、颈部外伤、护齿和假牙等异物都可能阻塞气道。
检查倒地运动员时，队医可以通过简单地询问判断运动员有无意识丧失，最常使用的问句是“你叫什么？”，如果运动员回答迅速准确，表明意识清醒。队医应立即检查气道，保证气道通畅。不正常的呼吸音，如喘鸣、哨音和喘气音等，提示气道有部分阻塞。气道阻塞，呼吸困难或氧供不足会引发运动员躁动不安、意识水平下降、异常呼吸、鼾声等。甲床和嘴唇变成紫色，应该考虑为气道阻塞导致的低氧血症。
检查过程中，应保护颈椎。特别是当运动员处于无意识或躁动时，检查者应双手固定运动员头部两侧，防止颈部突然运动或旋转，切忌牵引颈椎。
2.操作
（1）手指掏出法。
如果有呼吸异常音，应迅速用手指掰开下颌，掏出或吸出口内异物、分泌物、血液、血凝块等。注意不要将异物进一步推入喉咙。
操作者把手指放入伤者嘴里清除异物时，要小心被咬伤。
呼吸道畅通后，没有颈椎损伤的患者应将头偏向一侧或取侧卧位。必要时应将舌头拉出，用别针或丝线穿过舌尖固定在牙齿、衣扣或口咽通气管上。
（2）抬起下颌法。
没有颈椎损伤的患者，操作者一手按压前额，一手抬起下颌，即可打开气道。
怀疑颈椎有损伤的患者，最好双人操作，打开气道：助手双手固定头部两侧，将第四指和第五指放在枕骨上保持头部稳定；用食指和中指抬起运动员两侧下颌角，操作者将食指放在患者下颌下方，用拇指轻轻下拉下唇，使患者张开嘴。
操作时，不要过度伸展下颌，或让颈部活动。
（3）鼻咽/口咽气道。
使用口咽通气管或鼻咽导气管完成通气。
口咽通气管是一个中空的弯曲的装置，插入该装置可以为无意识的运动员提供通畅的气道。测量从门齿至下颌角的长度，选择大小合适的口咽通气管。在咽部喷雾或涂抹局麻药。张开患者的口腔，放置舌拉钩于舌根部，向上提起使舌离开咽后壁。将口咽通气管放入口腔，抵达口咽部后壁。此时，操作者用双手托起患者下颌，使舌离开咽后壁，然后用拇指将通气管向下推送至少2cm，使气道咽弯曲段位于舌根后。
鼻咽导气管是一根可以弯曲的中空管，可以插入清醒患者的鼻孔，绕过舌头进入口腔后部。鼻咽导气管置入前需用导气管比对患者鼻翼至下颌角的距离选择不同型号的导气管，采用垂直角度从一侧鼻孔置入，遇到阻力时可适度转动导气管，直至导气管完全置入到位。鼻子有损伤者不宜用此法。
（4）环甲膜穿刺术或气管切开术。大多数情况下，利用口咽/鼻咽气道或面罩可以给昏迷的运动员安全地通气。如果上述方法不能打开气道、维持通气，应该立刻进行环甲膜穿刺术或气管切开术，彻底解除上呼吸道阻塞和清除下呼吸道分泌物。
（二）固定颈椎
1.诊断
任何忽视颈椎损伤的行为都可能会造成脊髓损害的严重后果。如果损伤机制与已知颈部损伤一致，或患者主诉颈部持续疼痛，应高度怀疑颈椎受到严重损伤。
2.操作
患者处于俯卧位、意识丧失时，需要对其进行翻身处理。通常需要4人进行操作，由一人固定头部，担任领队角色，其余3名助手跪在脊柱板的一侧，分别扶持患者躯干、骨盆、下肢。按照领队指挥，在领队数到3的时候，协调一致地滚动运动员到仰卧位。在将患者翻转为仰卧位过程中，必须确保领队的双手不能交叉，头部可以被控制。将患者头颈部正确地固定于脊柱板上。
如果没有打开气道的需要，头盔和任何其他装备应保留在原位，避免对颈椎造成二次损伤。
摘除头盔等保护装备时，通常由专人负责固定颈部，保持颈部轴线位置，避免颈部屈伸。在实施其他复苏步骤时，最好也有指定的人负责固定颈部，避免颈部伸屈，直到颈椎问题被排除；或者用硬质颈托固定颈椎，并将身体和头部固定在脊柱板上。
（三）人工通气
1.诊断
在处理好气道和颈椎后，应检查通气是否畅通，充分地供氧才能维持生命。
听运动员的呼吸音，观察运动员胸腔运动与呼吸是否一致，使用听诊器诊断每个肺区，了解通气情况。胸腔中的血液或空气可能会阻碍呼吸音的传播。
从颈前触摸气管，检查气管是否偏离中线，除外张力性气胸。
血氧仪可以评估运动员的血氧饱和度及周围灌注情况。血氧饱和度通常接近100%，当接近或低于92%时就会出现缺氧问题。
2.操作
面罩简易呼吸器可为无自主呼吸的运动员通气。选择一个大小合适的面罩放置在运动员的嘴和鼻子上，操作者用一只手呈“C”形按压面罩，确保面罩和运动员面部之间的良好密封性，另一只手挤压气囊辅助通气。两人操作可以更有效地完成通气：一人用双手将口罩紧紧密封，另一人双手挤压气囊，使其通气。
如果没有急救装备，可以进行口对口人工通气。操作者一只手捏住患者的鼻子，另一只手下拉下颌，使患者张开嘴。操作者吸气后，用嘴将患者嘴完全封闭，并向嘴内吹气，吹气时间为1s，直到胸廓起伏。
胸廓不对称运动提示有胸壁损伤，应用加垫包扎固定浮动的肋骨，尽快将患者转运到医院救治。
如果一名胸部遭受严重损伤的运动员出现呼吸困难，纵隔偏离胸腔一侧，气管向一侧移位，呼吸音减弱，应考虑为张力性气胸。应立即用粗针头从患侧锁骨中线与第二肋上缘交点处插入胸膜腔减压。随后迅速将运动员送往医院进行后续治疗。
（四）心肺复苏
1.诊断
维持循环是为了纠正任何导致心跳停止或心脏衰竭的风险，常常用颈动脉搏动来检查循环是否正常。
如果运动员一侧颈动脉消失，并出现其他休克迹象，考虑心搏骤停或恶性心律失常，必须立即实行心肺复苏。
如果有脉搏，应评估运动员的心率和心律节奏是否有规则。成年人的静息心率通常是60～100次/min，训练有素的运动员静息心率比正常人低，耐力运动员的平均心率有时低至40次/min。因此，相对于普通人来说正常范围的心率，很可能是运动员心动过速的征象。由于运动员对低血容量有更好的代偿能力，因而其早期休克容易被漏诊。
在长时间运动后，由于脱水而导致血容量下降，造成运动员出现心动过速的现象。
除了心动过速外，休克的症状还包括周围血管收缩和意识水平下降。检查毛细血管再充盈以评估外周循环。如果高度怀疑休克，可以通过测量血压来确认是否存在血压过低或脉压变小等征象。然而初次检查中，测量血压并不容易实现。
遭受损伤后，出血是低血容量的一个原因。胸腔或腹部损伤出血、长骨或骨盆骨折出血，都可导致大量失血，进而产生休克。
非出血性休克主要是过敏性休克、张力性气胸以及脊柱损伤引起的神经源性休克。
2.操作
随着重要组织的氧合减少，复苏成功的概率随着每一分钟的流逝而迅速变小。
如果运动员没有脉搏，或者有室颤的迹象，应立即对其进行除颤。心律稳定后，尽快将运动员转至医疗中心或医院救治。
自动体外除颤仪（AED）是发生心脏骤停时的关键干预措施。自动体外除颤仪可以自动检查、诊断和完成除颤。除颤后，心室颤动和室性心动过速等异常心律可转化为稳定节律性的心律。
如果没有除颤仪，应立即实施心肺复苏（CPR）操作，为进一步急救赢得时间。CPR的操作频率为胸外按压30次后进行2次呼吸，即30∶2。
建议一次除颤后不做生命评估，马上接着做CPR，5个周期后再评估。
如果有明确活动性出血，应用敷料加压止血处理。下肢没有合并损伤的运动员，可以将下肢抬高，使之高于心脏平面来控制出血。
应该尽快开放静脉通路，0.9%生理盐水或乳酸盐林格氏液是常规选择。
对休克的运动员，可给予1～2L0.9%生理盐水并评估血压变化。如果完全没有变化，则应考虑休克是非出血性的休克。
大量出血的运动员，可能需要在适当的时候输血处理。
（五）神经系统的检查和急救
一旦“ABC”被正确处理后，注意力就可以指向排除神经系统损伤，特别是颅内、脊髓或外周神经损伤。
除非有危及生命或进一步受伤的危险，在排除头部和颈部损伤之前，禁止移动运动员或移走头颈部的任何运动装备。在检查头部、颈部的过程中，应该固定颈部，避免颈椎的屈伸旋转运动。特别要注意其他部位的损伤疼痛可能会掩盖颈部疼痛，最近使用的药物也会影响运动员对颈部疼痛的注意力。
如果运动员不能连贯地回答问题或感到困惑，就应该高度怀疑无意识的运动员的头部和颈部存在严重损伤，不要试图用溴盐或氨水唤醒运动员，避免强烈的气味导致运动员晃动头部，造成继发的严重损伤。
耳、鼻、口出血，眼周淤青，颅底挫伤等迹象表明存在颅骨骨折和闭合性头部损伤。如果运动员意识丧失，且有头部或颈部损伤表现，应该被立刻转移到医院进行诊治。
神经系统检查，包括用手电筒检查运动员的瞳孔、询问运动员一些问题、检查肢体的运动等。
观察自发的眼球运动，瞳孔的大小，瞳孔对光线的反应，以及眼外运动的对称性。瞳孔的对光反应应该是左右对称的，单个瞳孔的扩张或对光反应迟滞则提示颅内损伤，通常发生在瞳孔扩大的一侧。眼外运动异常则提示颅神经麻痹或颅内损伤。
向运动员提问“你叫什么名字？”，可以检查运动员的语言反应和基本认知功能；“你今天和谁比赛？”“比分多少？”“受伤时你在做什么？”可以测试运动员的理解力和短期记忆。
要求运动员用力握队医的手指和活动自己的脚趾，可以快速检查患者的运动功能和执行命令的能力。
格拉斯哥昏迷量表（GCS）通过睁眼、语言和运动测试等简单方法评价颅脑损伤的严重程度。还可以通过再次评估，判断病情的变化和治疗效果。
意识正常的运动员可以询问颈部是否有疼痛感，尽量避免移动患者颈部，即使是非常轻柔的触诊检查也可能造成颈部更严重的损伤。
颈部肌肉痉挛可能是肌肉损伤引起的，也可能是严重损伤的一种保护机制。不愿意移动颈部的运动员，往往是颈部遭受了严重的损伤。
如果运动员的颈部不痛，也没有明显的颈部受伤，可以要求仰卧位的运动员主动抬头屈曲，用下颌碰触胸部。
如果运动员不能这样做或出现犹豫，应该高度怀疑存在颈部损伤。检查排除颈部损伤之前，应该固定颈椎以避免活动运动员的颈部。
如果运动员可以轻松地将下颌移动到胸部，并且没有严重受伤的表现，可以将运动员从比赛场地移出，并在场边进行更详细的检查，以找到头部或颈部疼痛的原因。
通过肢体末端的触觉和运动检查可以判断神经血管是否完好无损。
严重的头部损伤可能伴发颈部损伤，反之亦然。因此，如果运动员自述颈椎部位疼痛和/或怀疑颈部受伤，使用颈托固定颈椎，并尽快转移到医院诊治。
（六）环境风险和充分暴露
排除“ABCD”之后，应尽可能将患者转移到一个安全的环境，避免温度、海拔、天气和环境等造成的危险。
尽量暴露受伤部位，对患者进行详细检查，全面充分估计伤情。
夏季室外，发现意识混乱、意识水平下降、皮肤干燥，而不是大量出汗的运动员，应该考虑中暑。
体温过低的症状包括意识水平下降，皮肤发冷、苍白、发绀。部分运动员还有脱水和/或有代谢问题，例如，酸中毒、横纹肌溶解或低钠血症等。
冷热损伤应在初步调查中进行处理。应该迅速将症状严重者转移到医疗机构，重建正确的循环。
液体口服或静脉注射有助于运动员解决与温度有关的疾病。
中暑的运动员可以通过去除衣服、水浴等方法快速降温。
低温症的运动员应脱掉湿衣服和湿装备，换上暖和衣物、毯子或其他加热设备辅助升温。
（七）骨折和其他损伤
可以快速检查四肢是否有骨折、脱位或伤口，寻找出血、肿胀、畸形的区域。触诊和移动每条肢体可以快速检查是否有损伤。
在正确检查和治疗之前，用夹板固定骨折的肢体，减少疼痛和继发损伤。
护送骨折移位严重的运动员到医院前，为避免伤及血管神经，经验丰富的队医应尝试复位并给予简单的固定，降低受损部位神经血管的张力。
典型的单纯关节脱位，可以首先尝试复位。如果尝试失败，应将患者固定在一个舒适的位置。因为脱位可能合并骨折、软组织损伤和血管神经损伤，需要紧急转移到医院以进一步检查和治疗。
如果存在神经、血管损伤，应立即转运到医院诊治。
三、紧急转移
（一）初步处理
初步检查发现的异常情况，基本都需要转移伤者。通过“ABCDEF”初步检查和紧急处理后，应立刻将患者护送到最近的有条件的医疗机构做进一步处理。在转运的同时，应该与欲前往的医疗机构联系，通知患者的情况和到目前为止的治疗措施。如果需要手术，不要给患者口服任何液体或食物，以免影响麻醉。
（二）转运运动员
一定要在有控制的情况下转移患者，特别是脊髓损伤的运动员。避免催促患者离开场地，或允许其他非专业人员移动、搬运患者。
如果怀疑头部、脊柱、下肢受到严重损伤，必须用颈托固定颈椎，用脊柱板固定脊柱和肢体，安放并固定在担架上，然后转移患者。
颈部或上背部的严重损伤、头部损伤、损伤后意识丧失损伤、损伤后休克、中枢神经障碍、中毒、不能说话及损伤后注意力不能集中的患者，应该用颈托将颈椎固定在中立位。
7岁以下运动员头身比例较大，导致平躺时颈椎有很大的活动度，必须用一些衬垫填塞颈部与脊柱板之间的空隙，确保颈椎不过度屈伸和旋转。佩戴头盔和垫肩等保护装备的运动员也同样需要填充物调整头肩的高度，确保颈部中立。
气道开放后，在额头、下颌、躯干和骨盆处分别用带子把身体固定在脊柱板上，输液设备（液体、输液架、输液器）等放置在运动员头部旁边，并固定稳妥，将患者迅速安全地转移到适当的医疗机构进行后续诊治。
四、详细检查（二次评估）
到医院后，按照心脏、呼吸、腹部、脊柱、头部、骨盆、肢体、动脉、神经的顺序进行一次彻底检查，进行更多的急救治疗。
考虑重返赛场的运动员需要接受医疗观察和功能测试。
五、队医必备的急救能力
除了识别危及生命和肢体的伤害、稳定患者之外，队医应该熟练地进行现场急救处理。这样，才能帮助运动员早日重返赛场。
队医要了解自己技能方面的局限和现场可利用医疗资源的匮乏，及时决定是否需要转移到医疗机构进行适当的检查或更明确的医疗处置。
远程指导可以帮助队医更好地在现场工作。
队医在场外必备的技能包括清创缝合和伤口护理、粘膏支持带和夹板固定、加压包扎、熟练使用防护装置（防护面罩、保护垫等），进行冰敷、热敷、拉伸、简单按摩等。
（一）缝合和伤口护理
撕裂伤和开放伤的处理，在冰雪运动中极为常见。队医应熟悉无菌缝合技术，以修复简单的撕裂伤。队医的药箱里要准备清洁消毒剂（无菌生理盐水、医用酒精、碘伏）、局部麻醉药品、缝合材料、注射器、无菌剪刀、无菌镊子和无菌纱布等伤口处理所需的用品。
（1）清洗伤口：应用大量无菌生理盐水冲洗伤口，避免使用过氧化氢、消毒剂，除非伤口非常脏，且附近没有其他溶液。
（2）清除坏死组织：清除明显坏死的组织，将不平整的边缘修剪整齐，并尽可能将伤口内的异物清除干净。污染严重、感染风险高的伤口可以保留到医疗机构进行更彻底、更确切的治疗。
（3）局部麻醉：通常采取环绕伤口边缘注射麻醉或神经阻滞麻醉。禁止在手指、脚趾或其他身体附件附近注射肾上腺素。
（4）缝合伤口：处理好的清洁伤口，应该尽快缝合。小的伤口也可以使用医用黏胶粘合。
（5）覆盖伤口：缝合好的伤口用辅料覆盖并用胶布、绷带固定；开放性伤口，使用无菌纱布和/或卫生巾填塞压迫止血，或在伤口上使用加压绷带加压止血，都是现场的急救处理措施。
注意绷带加压缠绕时不应太紧，避免造成止血带效应。应该观察肢体远端血循环，如果出现发绀、苍白甚至疼痛，应立刻松开绷带。
不能使用绷带加压的部位，应该将纱布紧紧地压在伤口上，持续按压止血。
擦伤处应用无菌纱布和生理盐水清洗，清除所有的碎片（如泥土、沙粒），然后用无菌敷料覆盖，胶布固定。
（二）粘膏支持带和夹板固定
这是处理和保护软组织及关节损伤的常用有效方法。
粘膏支持带可以保护轻微扭伤的踝关节、腕关节和手指，部分解决髌股关节疼痛和各种足部损伤等问题。
骨骼和关节严重损伤时需要夹板固定。建议超关节固定，确保断端的稳定，防止移动过程中再次损伤。
为了保护受伤部位，避免局部压力过大，常常采用空心垫加压包扎，以减少接触损伤部位，引发或加重疼痛。
关节脱位通常是由高能量冲击造成的，队医应该熟悉关节脱位的表现和手法整复技术。
通常情况下，对单纯关节脱位患者，在疼痛、肌肉痉挛和肿胀加重之前，队医应该在现场尝试手法复位，避免导致相关的神经血管损伤。
队医应该熟悉治疗急性期运动损伤的方法，比如简单的按摩技巧、冰敷、拉伸运动和康复训练等，现场处理急性软组织损伤（扭伤、拉伤和挫伤等）。
六、决定重返赛场的要点
重返赛场的决定一定是基于运动员没有疼痛，可以安全运动而不会遭受进一步伤害这一事实做出的。
运动员应该接受运动机能检查，确保其适合参加比赛。
要求运动员进行运动特异性训练（如40m冲刺、5个俯卧撑和5个仰卧起坐），以测试平衡能力、症状是否存在、疼痛是否能耐受等。如果运动员不能通过测试，表现出能力不足以完成运动需求，必须禁止运动员参加比赛，减少伤势恶化的风险。
如果伤愈运动员在比赛中发生严重的疼痛，队医、教练员应该禁止其重返赛场。