第六节　反兴奋剂知识

竞技体育能带来个人名利和经济回报，这将会滋生一些不惜一切代价去取胜的不健康想法。为提高竞技表现，某些运动员也会采用一些辅助增加机能的手段，它们的效果往往超过遗传能力和规律训练。这些手段可分为五大类：

（1） 药理性（提高竞技表现的药物，如蛋白同化制剂和刺激剂）。

（2）生理性（如血液兴奋剂）。

（3）心理性（如催眠术）。

（4）机械性（如服装或装备）。

（5）营养性（膳食补充）。

运动员采用药理性和生理性辅助增加机能手段常常被认为使用了兴奋剂，具体则指年度《禁用清单》所列的禁用物质和禁用方法。今天，体育运动中的兴奋剂问题不仅涉及奥林匹克运动，还涉及体育专业学术组织。在过去几年中，兴奋剂阳性案例数量显著增加，这一增长无疑与职业运动涉及的巨额资金以及世界各地比赛数量的增加有关。这些情况均在迫使运动员常年参加训练比赛，无法得到足够的休息，这也导致许多运动伤病的发生，以及运动员试图使用违禁物质或方法来提高竞技状态。

为确保公平的竞争环境，兴奋剂管控一般由政府体育部门实施。政府体育部门、国际和国内单项体育组织以及国际奥委会要遵守世界反兴奋剂机构（WADA）颁布的《世界反兴奋剂条例》（World Anti-Doping Code，以下简称《条例》）。WADA成立于1999年，属于非政府组织。《条例》首次于2004年1月1日正式生效，先后经过4次修订，最新修订版已于2021年1月开始生效。《条例》是体育领域中世界反兴奋剂体系所依据的普遍适用的基础性文件，目的在于通过反兴奋剂核心内容的普遍一致来加强反兴奋剂工作，确保在预防使用兴奋剂方面，在国际和国家层面上形成协调、一致、有效的反兴奋剂体系。

国际奥林匹克委员会（IOC）是奥林匹克运动尤其是奥林匹克运动会的最高权力机构。所有相关人员应当遵守《奥林匹克宪章》，并服从IOC决议。IOC作为《条例》的签约方，依照《条例》制定通过《国际奥委会反兴奋剂规则》。在每届奥林匹克运动会上，IOC根据以上文件、IOC其他文件以及WADA颁布的国际标准及其他文件，制定每届奥运会反兴奋剂规则，用于本届奥运会的所有反兴奋剂活动和兴奋剂管制工作。

一、使用兴奋剂的定义

2021版《条例》为兴奋剂使用建立了新的定义，使用兴奋剂是指发生了《条例》条款规定的11种行为中的一项或多项兴奋剂违规行为。

以下情况和行为构成兴奋剂违规：

（一）在运动员的样本中发现禁用物质或其代谢物或标记物。

（二）运动员使用或企图使用某种禁用物质或禁用方法。

（三）运动员逃避、拒绝或未完成样本采集。

（四）运动员违反行踪信息管理规定。

（五） 运动员或其他当事人篡改或企图篡改兴奋剂管制过程中的任何环节。

（六） 运动员或运动员辅助人员持有某种禁用物质或禁用方法。

（七） 运动员或其他当事人从事或企图从事任何禁用物质或禁用方法的交易。

（八） 运动员或其他当事人赛内对运动员施用或企图施用任何禁用物质或禁用方法，或赛外对运动员施用或企图施用任何赛外禁用的禁用物质或禁用方法。

（九） 运动员或其他当事人共谋或企图共谋。

（十） 运动员或其他当事人禁止合作。

（十一） 运动员或其他当事人阻止或报复向当局举报的行为。

当发生了以上11种的一项或多项兴奋剂违规行为时，即被认定为使用兴奋剂。

二、禁用清单

运动员或其他当事人除了有责任了解何种情况或行为构成兴奋剂违规，更要了解《世界反兴奋剂条例国际标准 禁用清单》（以下简称《禁用清单》）包含哪些物质和方法，尤其是负责运动员伤病发生后的第一处理人—队医更要熟练掌握、充分理解所有禁用物质和禁用方法，以及检查程序，还应该时刻意识到违禁物质会对人体健康带来副作用，并需要医学治疗。因此，随队医生还承担其他多种角色，既是教育者，也是帮助者和安慰者，有时候还是一名监督人。

各个反兴奋剂组织为了在各技术和运行领域方面协调一致，经各方合理协商后，WADA会批准、修订和公布国际标准、技术文件、最佳实施模式及指南，其中《禁用清单》属于国际标准的内容。《禁用清单》每年会更新一次，属于一份强制性的国际标准，是世界反兴奋剂体系的组成部分，一般是年底发布，生效日期为次年1月1日，有效期仅为1年。每位队医应随时了解年度最新禁用清单的详细信息，尤其是最新修订内容，除了关注体育总局反兴奋剂中心翻译的中文译文，还可登录网址：www.wada-ama.org/en/content/what-is-prohibited查阅《禁用清单》正式文本的英文和法文版本。

（一）赛内和赛外的定义

在了解禁用清单之前，赛内的概念必须厘清。目前最新赛内的定义是指：从运动员参赛的前一天晚11：59开始，直至该比赛和与之相关的样本采集程序结束为止的一段时间。但是，如果国际单项体育联合会提供令人信服的理由，认为对其运动项目有必要采用不同的定义，则WADA可为某一特定运动项目批准一个替代定义；而且经WADA批准后，该运动项目的所有重大赛事组织机构都应当遵循该替代定义。其他任何非赛内的时间段则被定义为赛外。

这与以前规定不同，之前版本规定：除非某国际单项体育联合会或相关赛事管理机构另有规定，赛内一般是指从运动员计划参加比赛前12h开始到比赛和与比赛相关的样本采集结束的阶段。

（二）禁用清单内容与分类

禁用清单目前按药理组别和方法分类，内容分为所有场合禁用的物质和方法（S0～S5、M1～M3）、赛内禁用的物质和方法（S6～S9）和特殊项目禁用物质（P1）。下面根据2021年禁用清单列出以下内容。

1.所有场合禁用的物质和方法（赛内和赛外）

（1）禁用物质。

1）S0 未获批准的物质。

未获批准的物质是指在《禁用清单》所有章节中尚未涉及的任何具有药理学活性的物质，以及目前尚未获得任何政府健康管理部门批准用于人体治疗的任何具有药理学活性的物质（例如，尚在临床前或正在临床试验阶段或已经终止临床试验的药物、策划药物、仅被批准用于兽医的物质），在所有情况下禁用。

2）S1 蛋白同化制剂。

蛋白同化雄性类固醇和其他蛋白同化制剂。

应注意，一些妇科和泌尿科外用制剂，以及促进皮肤愈合的外用制剂可能在其配方中含有蛋白同化剂，例如，氯甾醇。本类别某些物质可能存在于治疗如男性性腺机能减退等疾病的药物中，需特别注意。

3）S2 肽类激素、生长因子、相关物质和模拟物。

需要注意，人绒毛膜促性腺激素和类似成分的给药会增加内源性雄激素类固醇的产生，它的作用方式与促黄体生成素类似，这些物质仅在男性中禁用。运动员尿液中存在异常浓度的内源性激素或其诊断标志物，则构成兴奋剂违法行为，除非最终证明其完全是由于生理性或病理性所致的。

4）S3 所有选择性和非选择性β2激动剂。

此类物质也有以下例外情况：

① 吸入使用沙丁胺醇24h内最多不超过1 600μg，任意12h不超过800μg。

② 吸入使用福莫特罗24h内最大摄入剂量不超过54μg。

③ 吸入使用沙美特罗24h内最多不超过200μg。

④ 吸入使用维兰特罗24h内最多不超过25μg。

⑤ 若尿中沙丁胺醇浓度超过1 000ng/mL，或福莫特罗浓度超过40ng/mL，不符合该物质的治疗用途。除非该运动员通过受控的药代动力学研究，证明此异常结果是由治疗性吸入最大剂量药物所致，否则将视为阳性检测结果（AAF）。

5）S4 激素及代谢调节剂。

6）S5 利尿剂和掩蔽剂。

应注意，对于福莫特罗、沙丁胺醇、去甲伪麻黄碱、麻黄碱、甲基麻黄碱和伪麻黄碱这些阈值物质，除非运动员已经获得这类物质以及利尿剂或掩蔽剂的治疗用药豁免的批准，否则运动员在任何时间或赛内检查的样品中发现任何剂量的阈值物质与利尿剂或掩蔽剂同时存在时，兴奋剂检测结果将被视为阳性。

（2）禁用方法。

1）M1 篡改血液和血液成分。

2）M2 化学和物理篡改。

3）M3 基因和细胞兴奋剂。

2.赛内禁用的物质和方法

禁用物质是指除上述S0～S5和M1～M3定义的类别以外，不能在赛内使用的物质。

1）S6 刺激剂。

注意此类物质有以下例外情况：

① 皮肤，鼻腔或眼科使用的咪唑衍生物和列入2021年监控程序中的刺激剂不禁用。

②去甲伪麻黄碱：尿中浓度超过5μg/mL时构成违禁。

③麻黄碱或甲基麻黄碱：尿中浓度超过10μg/mL时构成违禁。

④肾上腺素：局部使用（如鼻，眼）或与局麻药合用不禁用。

⑤伪麻黄碱：尿中浓度超过150μg/mL时禁用。

2）S7 麻醉剂。

3）S8 大麻（酚）类。

4）S9 糖皮质激素。所有糖皮质激素禁止口服、静脉注射、肌肉注射或直肠给药。

3.特殊项目禁用物质

P1 β-阻断剂。

此类物质在射击和射箭两个项目中是赛内和赛外均禁用，其他项目仅是赛内禁用。其他项目如汽车运动、台球、飞镖、高尔夫和水下运动；还有滑雪/单板滑雪，具体包括跳台滑雪、自由式滑雪空中技巧/U型场地、单板滑雪U型场地/大跳台。

4.监控程序

为发现体育中药物滥用的趋势，更好地监控某些药物治疗使用和滥用风险，世界反兴奋剂机构还对某些物质建立了监控程序。

列入2021年监控程序的有以下6类物质：

（1）蛋白同化制剂中的蜕皮甾酮（赛内和赛外）。

（2） β2激动剂中的沙美特罗和维兰特罗在赛内和赛外均要低于最低报告水平。

（3） 2-（乙基硫代）-1H-苯并咪唑（赛内和赛外）。

（4） 刺激剂中的7种物质（仅赛内）：丁胺苯丙酮、咖啡因、尼古丁、去氧肾上腺素、去甲麻黄碱、哌苯甲醇、昔奈福林。

（5） 麻醉剂中的3种物质（仅赛内）：可待因、氢可酮、曲马多。

（6）糖皮质激素。

重点关注常用于运动损伤治疗的糖皮质激素。

2020年9月WADA执行委员会批准，在赛内期间，禁用所有糖皮质激素的注射给药途径，包括静脉注射、肌肉注射、关节周围注射、关节内注射、腱鞘周围注射、腱鞘内注射、硬膜外注射、鞘内注射、囊内注射、病灶内注射（如瘢痕组织）、皮内注射和皮下注射。然而，为了全面和广泛地通知规则的变化，并为宣传和教育留出足够的时间，执行委员会决定于2022年1月1日起禁用所有糖皮质激素的注射途径，并实施新规则。这一年间可以使运动员和医务人员更好地理解过渡期的实际执行情况；实验室更新他们的检测程序，来纳入修订后和特定物质的新报告值；以及体育部门为运动员、医务人员和运动员辅助人员开发教育工具，解决在反兴奋剂工作中，以临床为目的的安全使用糖皮质激素的问题。

三、检查程序

队医或其代表有责任参加运动员的兴奋剂检测并协助收集他们的样本。因此，队医需要非常了解兴奋剂检查过程，这点很重要。

任何对运动员有检查权的反兴奋剂组织可随时随地要求运动员提供样本，在赛事期间一般只能有一个组织有权在赛事场馆实施检查。已被所属国际单项体育联合会和/或国家反兴奋剂组织列入注册检查库的运动员，应当依照规定方式提供行踪信息。因为队医有可能承担行踪信息报告的任务，所以应如实、按时提交相关信息，并随时关注运动员列入和撤出注册检查库的变动，以及关注退役后又复出参赛的运动员。

四、取样程序

一旦运动员被告知接受兴奋剂检查，此时运动员应只喝密封瓶水。让运动员选择他/她自己的饮料以及用于收集样品的套件非常重要。在允许运动员使用之前，队医应仔细验证收集容器是否完全封闭且干净。

取样完毕后，队医应帮助运动员将一周内使用的药物填写在检查单上。对于长期多次反复使用一些特殊药物，如只允许特定用药途径、列入监控程序、赛内或特殊项目禁用的，可适当延长注明药物使用期限。有经验的队医会为每一位有可能接受兴奋剂检查的运动员准备好一份服用药物中英文清单，以备不时之需。对于未成年运动员，队医应更多地担负起陪同、辅助等责任。

五、样本检测

运动员样本检测只能在经WADA认可的实验室或经WADA另行批准的实验室进行。只能有负责样本结果管理的反兴奋剂组织决定具体选择哪个WADA认可或批准的实验室进行样本检测。除了可对样本进行检测、对相关检测数据或兴奋剂管制信息进行分析，以发现是否有《禁用清单》中确定的禁用物质和禁用方法，以及监控程序可能要检测的其他物质；还可用于反兴奋剂研究，但研究所用的相关样本、数据或信息均会经过先行处理，以防止从中追溯到某个具体运动员。

六、治疗用药豁免

为了保障运动员治疗权益，WADA根据《条例》于2004年首次通过了《世界反兴奋剂条例治疗用药豁免国际标准》（International Standard for Therapeutic Use Exemptions，ISTUE），这属于强制性的国际标准，是世界反兴奋剂体系的一部分。随后对其进行了7次修订，前6次修订分别于2009年1月、2010年1月、2011年1月、2015年1月、2018年1月和2019年1月生效。最近一次修订是WADA执委会于2019年11月批准修订的，已于2021年1月1日生效。

（一）批准TUE的标准

获得批准的标准必须符合下列4个条件：

（1） 该禁用物质或禁用方法是为了治疗已经诊断明确且有相关临床证据支持的医学问题。

（2） 为治疗目的而使用的禁用物质或禁用方法，不应该在运动员经过治疗并恢复正常后，造成运动能力有任何原有水平基础上的额外提高。

（3） 禁用物质或禁用方法是针对该医学问题所必需的治疗方法，而且没有合理的、允许的替代方法。

（4） 使用该禁用物质或禁用方法是必要的，但它不能全部或部分地成为先前未获得TUE的情况下使用当时禁止的物质和方法的后果。

（二）可追溯性TUE的例外情况

由于治疗原因而需要使用某种禁用物质或禁用方法的运动员，必须在使用或持有该物质或方法之前，依照上述批准TUE标准申请并获得TUE后方可使用。但是也有例外，如果存在下列任何一种例外情况，运动员可以追溯性地申请TUE（但仍必须满足上述4个条件）：

（1） 存在需要必须进行紧急救治的医疗状况。

（2） 由于缺乏足够的时间、机会或其他特殊情况，运动员无法在样本采集前提交TUE申请，或治疗用药豁免委员会无法受理审批TUE申请。

（3） 由于某些运动项目在国家层面的优先考虑，运动员所属国家反兴奋剂组织不允许或不要求运动员事先申请TUE。

（4） 如果反兴奋剂组织决定采集某非国际级或非国家级运动员的样本，而该运动员因治疗原因正在使用某种禁用物质或禁用方法，则该反兴奋剂组织必须允许该运动员申请追溯性TUE。

（5） 因临床治疗的需要，运动员在赛外使用了某种仅在赛内禁用的禁用物质。

（三）TUE获批的内容

每个国家反兴奋剂组织、国际单项体育联合会和重大赛事组织机构必须尽快（在收到决定的21天内）以英语或法语报告是否批准TUE申请的所有决定，以及是否承认其他反兴奋剂组织TUE审批结果的所有决定。拒绝TUE的决定应当包括对拒绝理由的解释。对于已获得批准的TUE申请，报告信息应当包括：

（1）是否允许运动员依照条款追溯性地申请TUE，并解释原因。

（2）批准使用的物质或方法，允许的剂量、频率、施用途径、TUE的有效期（如有不同，则为规定治疗的持续时间），以及与该TUE有关的任何条件。

（3）TUE申请表和相关临床信息，证明该TUE满足获批的条件。

运动员必须按照审批结果使用，如果发现、使用、持有或施用的禁用物质或禁用方法与批准的TUE不一致，即使运动员有TUE，仍会被认定为兴奋剂违规。

（四）TUE申请程序

需要TUE的运动员应当尽快提出申请。对仅在赛内禁用的物质，运动员应当在下次比赛前至少30日内申请TUE，紧急或特殊情况除外。随队医生要帮助运动员完整填写申请表并附上相关资料，申请表必须由主治医生签字，并附上详细的病史，包括原诊断医生开具的文件（如有），以及与申请相关的所有检查、实验室化验和影像学检查结果。

特别注意

每项TUE都有一个规定的有效期；有效期届满后，该TUE将自动失效。运动员如果在有效期届满后仍需继续使用该禁用物质或禁用方法，必须在该TUE有效期届满前尽早提交新的TUE申请，以便提供充足时间等待申请获批。

非国际级运动员的TUE申请程序见图1-1，国际级运动员的TUE申请程序见图1-2。

总而言之，随队医生重要的职责之一是要随时了解兴奋剂管控的最新知识，并监督、教育和协助多学科医学团队做好反兴奋剂相关工作。