第二节 心脏移植受者术前评估与准备
为了保证心脏移植手术的安全性，入选心脏移植等待名单的候选者需进行全面的术前评估，最大限度改善心功能和各器官功能状态，以确保心脏以外器官功能可耐受心脏移植手术及术后免疫抑制治疗。
为了进一步规范心脏移植术前评估和准备，中华医学会器官移植学分会组织心脏移植专家，总结相关国内外最新进展，结合国际指南和临床实践，从心脏移植移植候选者评估以及术前检查和准备等方面，制定本规范。旨在通过规范术前评估与准备，提高心脏移植手术的预后和临床医疗质量。
1 心脏移植受者术前评估
评估心衰患者是否适合进行心脏移植是一个十分复杂的过程，需综合考虑心力衰竭（简称心衰）预后、一般情况、既往病史、多器官功能和社会心理因素等多个方面。入选心脏移植等待名单的候选者，应在术前严格限水、利尿，以期降低肺动脉压，同时给予控制血糖、抗感染和营养支持等多种支持治疗，最大限度改善心功能及各器官功能状态，这对减少围术期并发症的发生、提高术后生存率至关重要。
1.1 心脏移植候选者筛选流程[2-4]（图4-1）
1.2 心脏移植受者评估流程[5-6]（图4-2）
1.3 危险因素评估[1，7]（表4-1）
心脏移植术前，应筛查可能影响心脏移植预后的危险因素，术前评估以下危险因素（表 4-3）。
2 心脏移植受者术前检查
移植给受者生理及代谢带来巨大改变，免疫抑制剂不良反应可能引起某些器官的严重损害，因此受者必须接受详细的术前检查，确保心脏以外器官功能状况正常，或虽有损害但可经过治疗纠正，能够耐受心脏移植手术及术后免疫抑制治疗。
图4-1 心脏移植候选者筛选流程
PeakVO2：峰值摄氧量；HFSS：心衰生存评分；SHFM：西雅图心衰模型；＊SHFM预测1年生存率<80%或HFSS中至高风险应被视为合理的移植切入点。
2.1 实验室检查
（1）常规检查：
血常规、尿常规、便常规及潜血、凝血功能、肝功能、肾功能（肌酐清除率）、尿蛋白测定和血脂分析。对肾功能受损的患者尽可能予以纠正，并做好术后连续肾脏替代疗法或透析的准备。
（2）糖代谢相关检查：
空腹血糖、糖耐量试验和尿糖检测。对于空腹血糖正常但体型肥胖或有糖尿病家族史的患者应行糖耐量试验。隐性糖尿病患者可能仅在糖负荷较大时才出现糖代谢异常，术前明确诊断可避免术后血糖大幅度波动，并提前制订针对性营养支持方案。
（3）病原学检查：
病毒学检查包括HBV、HCV、CMV、EB病毒、单纯疱疹病毒和HIV抗体检测，细菌及寄生虫检查包括组织胞浆菌、弓形虫、梅毒螺旋体、曲霉、耶氏肺孢子菌和皮炎芽生菌等，鼻腔、口腔、咽部以及尿液、痰液、皮肤和血液细菌涂片、培养甚至药敏试验。
图4-2 心脏移植受者评估流程
CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入手术。
表4-1 心脏移植受者术前危险因素评估
续表
注：FEV1：第1秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量。
2.2 免疫学检查
所有移植候选者均需进行群体反应性抗体（panel reaction antibody，PRA）筛查，PRA>10%时需进一步检查。受者需进行抗HLA特异性抗体检测（包括抗HLA-A、B、Cw、DR和DQ抗体），该检测可在各移植中心进行，也可集中在一个地区认证的HLA检测实验室进行。目前，尚缺乏国际统一标准，每个移植中心需各自确定抗HLA抗体的安全范围，避免排斥反应风险。高致敏候选者在接受脱敏治疗时应定期检测抗HLA抗体，非高致敏候选者应每6个月检测1次。接受输血的候选者，应在输血后2~4周内再次检测抗HLA抗体。对于感染后或正在接受MCS的受者，抗HLA抗体检测频率尚无统一意见。
在心脏移植供者选择上，首先要与受者ABO血型相容，再进行HLA配型，其中最重要的位点为A、B和DR。但鉴于心脏移植供心缺血时间的限制，且HLA配型匹配程度并不影响移植心脏早期存活，因此国际指南不要求心脏移植术前常规进行HLA配型。高致敏受者有条件时可以进行虚拟交叉配型，以扩大供心来源；同时，回顾供受者交叉配型结果可以作为制定免疫抑制方案的参考。
PRA和淋巴细胞毒交叉配合试验主要用来测定受者体内是否有针对供者抗原的抗体。PRA强阳性则发生超急性排斥反应的概率增高，属于移植禁忌证；淋巴细胞毒交叉配合试验中，淋巴细胞溶解率>20%为阳性，属于移植禁忌证。因PRA水平过高，导致找到匹配供者的可能性很小或无法匹配时，可以采取脱敏治疗。脱敏治疗措施包括静脉输注免疫球蛋白、血浆置换（单独或合并使用）和利妥昔单抗，少数经选择的病例可行脾切除。脱敏治疗的有效性及对心脏移植预后的影响仍需大型随机对照临床试验进一步评估。
2.3 多器官系统检查
（1）常规检查：
十二导联心电图、超声（心脏、肝、胆、胰、脾、双肾、颈动脉、肾动脉和下肢动脉）、胸部X线片及肺部CT、心脏MRI和肺功能测定。冠心病和恶性肿瘤患者应行正电子发射计算机断层显像，终末期冠心病患者应行发射型计算机断层扫描。对于超声检查发现的肝脏良性病变，如较小的肝血管瘤、肝囊肿等，只要不影响肝功能和手术安全，就不被视为心脏移植禁忌证。较小的肾结石等肾脏良性病变，只要不影响肾功能，可以待心脏移植术后再决定是否根治。特殊患者必要时可行消化道造影及纤维内镜检查。
（2）心肺运动试验：
建议不存在心肺运动试验禁忌证的候选者，采用该试验进行心脏移植入选评估，但不建议仅以PeakVO2作为入选依据。极量心肺运动量定义为在最佳药物治疗下呼吸交换率（respiratory exchange ratio，RER）≥1.05，并且达到无氧阈。对于不能耐受β受体阻滞剂的患者，以PeakVO2≤14ml/（kg·min）为入选标准，对于使用能够耐受β受体阻滞剂的患者，以PeakVO2≤12ml/（kg·min）为入选标准；接受心脏再同步治疗的患者也参照以上推荐。对于年轻患者（<50岁）和女性患者，可以考虑联合使用其他替代标准和PeakVO2作为入选标准，例如PeakVO2≤50%预计值。采用次极量运动方案（RER<1.05）进行试验的患者，也可将二氧化碳通气斜率（VE/VCO2） >35作为移植入选标准。对于肥胖患者（BMI>30kg/m2），可以考虑使用去脂体质量校正PeakVO2<19ml/（kg·min）作为评估预后的最优阈值[1]。目前国内没有心肺运动试验设施的移植中心，应用6分钟步行试验，测定患者6min内在平直走廊里尽可能快速步行的距离，<300m为重度受限，300~375m为中度受限，375~450m为轻度受限，>450m为正常。然而，COMPANION试验证据显示虽然CRT能够改善患者NYHA分级和6分钟步行试验距离，但并不能影响PeakVO2对心脏不良事件的预测作用。因此，国际上认为在结合其他评估指标的前提下，使用广泛接受的PeakVO2指标是合理的。
（3）风险评分系统：
心衰生存评分（HFSSs）被应用于对非卧床心衰患者进行预后评价。其在指导心衰患者入选心脏移植等待名单方面同样有一定的价值。有回顾性分析对HFSS评分和PeakVO2在接受CRT、CRT-D和ICD的心衰患者进行了对比研究。HFSS评分在判定患者1年死亡风险为中低危方面较PeakVO2更有优势。SHFM评分被认为会低估患者1年内进行紧急心脏移植、左室辅助，以及某些特殊人群和考虑进行心脏移植的终末期心衰患者的1年死亡率。SHFM评估为中危组的患者，需要结合PeakVO2来进行治疗决策和更准确的危险分层。Goda等进一步证实多种评分方式联合应用较单一评分系统更加准确。风险评分系统能够协助临床医师决定心脏移植候选者名单，但评分系统固有的劣势仍然需要注意。
由此，心衰预后评分应与心肺运动试验联合评估非卧床心衰患者预后以及决定是否入选心脏移植候选者名单。西雅图心衰评分（SHFM）评估1年生存率<80%或HFSS评估为中危-高危是心脏移植候选者入选有意义的节点。
2.4 心脏专科检查
右心导管［或血流导向气囊导管（Swan-Ganz导管］检查可以了解肺动脉压、肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）等指标，存在右心导管检查禁忌证的患者可以参考超声心动图估测的肺动脉压。已进入移植等待名单的成人患者，尤其是存在可逆性肺动脉高压或心功能衰竭症状恶化的患者，应每3~6个月接受一次右心导管检查。
肺动脉收缩压≥50mmHg（1mmHg=0.133kPa，下同）和平均跨肺动脉压力梯度≥15mmHg或PVR>3Wood单位的患者，在动脉收缩压>85mmHg时，应该进行血管扩张试验，药物包括利尿、强心、血管活性药物和吸入一氧化氮，其中以米力农和心钠肽效果明显[8]。如果在24~48小时后，药物降肺动脉压和PVR仍然不理想，可以采用主动脉内球囊反搏和/或左心室辅助装置卸左心负荷。左心室辅助装置植入后，为确定肺动脉高压是否可逆，需要间隔3~6个月再次进行血流动力学评估。一旦以上措施效果都不满意，患者即被认为存在不可逆的肺动脉高压。
（董念国 李 飞）
参考文献
［1］Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, et al. The 2016 International Society for Heart Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: A 10-year update[J]. J Heart Lung Transplant, 2016,35(1):1-23.
［2］HU X J, DONG N G, LIU J P, et al. Status on heart transplantation in China [J]. Chin Med J (Engl),2015, 128 (23): 3238-3242.
［3］MANCINI D, LIETZ K. Selection of cardiac transplantation candidates in 2010 [J]. Circulation,2010, 122 (2): 173-183.
［4］YANCY C W, JESSUP M, BOZKURT B, et al. 2017 ACC/AHA/HFSA focused update of the 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America [J]. J Am Coll Cardiol, 2017, 70 (6): 776-803.
［5］RICCIO C COORDINATOR, GULIZIA MM FACC FESC COORDINATOR, COLIVICCHI F FACC FESC COORDINATOR, et al. ANMCO/GICR-IACPR/SICI-GISE Consensus Document: the clinical management of chronic ischaemic cardiomyopathy [J]. Eur Heart J Suppl, 2017, 19 (Suppl D): D163-D189.
［6］AUTHORS/TASK FORCE MEMBERS, ELLIOTT P M, ANASTASAKIS A, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J, 2014, 35 (39): 2733-2779.
［7］LI F, CAI J, SUN Y F, et al. Pediatric heart transplantation: report from a single center in China [J]. Chin Med J (Engl), 2015, 128 (17): 2290-2294.
［8］LEE S J, KIM K H, HONG S K, et al. Evaluation of a heart transplant candidate [J]. Curr Cardiol Rep, 2017, 19 (12): 133.
刊载于《中华移植杂志（电子版）》2019，13（1）：1-7.