第一节 心脏移植的适应证与禁忌证
由于捐献心脏资源稀缺，必须对心脏移植候选者进行严格选择，仔细衡量风险和获益，评估其是否适合接受心脏移植。入选心脏移植等待名单的候选者需进行全面的术前评估，最大限度改善心功能和各器官功能状态。为了进一步规范心脏移植受者选择，中华医学会器官移植学分会组织心脏移植专家，总结相关国内外最新进展，结合国际指南和临床实践，从心脏移植适应证、禁忌证等方面，制定本规范。旨在将珍贵的捐献心脏用于能够获益最大的个体，以期心脏移植术后受者生存时间长于接受其他治疗方案的患者。为了明确手术适应证和禁忌证、手术时机等关键问题，心脏移植受者术前评估必不可少。
1 心脏移植适应证
心脏移植总的适应证是终末期心脏病。在临床实践中，部分禁忌证在特殊个案中已被成功打破，因此心脏移植适应证和禁忌证标准有所重叠。国际指南建议由心血管内科、心脏外科、影像科、移植科、分子生物遗传学等相关学科专家组成技术委员会仔细衡量风险和获益后，决定候选者是否适宜进行心脏移植[1]。
心脏移植具体的适应证分为绝对适应证和相对适应证。
1.1 心脏移植绝对适应证[2-3]
（1）血流动力学恶化；
（2）难以治疗的心源性休克；
（3）依赖静脉血管活性药物维持器官灌注；
（4）峰值摄氧量（PeakVO2） <10ml/（kg·min），出现无氧代谢；
（5）严重缺血导致持续发生的活动受限，且冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入手术无法缓解；
（6）反复发作恶性心律失常，所有治疗方法均难以终止或避免复发；
1.2 心脏移植的相对适应证
（1）活动严重受限，PeakVO2 11~14ml/（kg·min）或≤ 55% 预计值；
（2）不稳定型心绞痛反复发作，不适合给予其他干预治疗；
（3）反复发生非服药依从性不好所致的体液平衡紊乱或肾功能不全。
2 心脏移植禁忌证[4]
心脏移植的禁忌证可分为绝对禁忌证和相对禁忌证。
2.1 绝对禁忌证
（1）合并系统性疾病，预计生存期<2年，包括活动性/近期发现的实体器官/血液系统恶性肿瘤；
（2）累及多系统的活动性红斑狼疮、结节病或淀粉样变性；
（3）不可逆的肾或肝功能不全且无法行联合移植；
（4）临床症状严重且未能进行血管再通的脑血管疾病；
（5）严重阻塞性肺疾病，第1秒用力呼气容积（FEV1） <1L；
（6）不可逆的肺动脉高压：肺动脉收缩压>60mmHg、平均跨肺动脉压力梯度>15mmHg、肺血管阻力>6Wood单位；
2.2 相对禁忌证
（1）年龄>72岁
（2）任何活动性感染（心室辅助装置导致的器械相关性感染除外）
（3）活动性消化性溃疡
（4）严重糖尿病并发神经病变、肾病和视网膜病等
（5）严重的外周和中枢血管疾病：包括不能外科手术/介入治疗的外周血管疾病、有症状的颈动脉狭窄、未矫正的>6cm的腹主动脉瘤；
（6）病理性肥胖（体质量指数>35kg/m2）或者恶病质（体质量指数<18kg/m2）
（7）不可逆的 eGFR<30ml/（min·1.73m2）（心肾联合移植除外）
（8）总胆红素>2.5mg/dl，血清转氨酶超过正常值3倍以上，未服用华法林的情况下国际标准化比值（INR） >1.5
（9）严重肺功能不全，FEV1<40%预计值
（10） 6~8周内发生的肺梗死
（11）难以控制的高血压
（12）严重不可逆的神经或神经肌肉疾病
（13）活动性情感疾病/精神状态不稳定
（14） 6个月内有药物、烟草或酒精滥史
（15） 100d内有肝素诱导的血小板减少史
3 影响心脏移植手术预后的风险因素
3.1 高龄
2019年国际心肺移植协会（The International Society of Heart and Lung Transplantation，ISHLT）注册数据显示，60~69岁和>70岁受者的心脏移植生存情况（术后1年83.8% vs. 86.9%，3年77.8% vs. 78.9%，5年71.9% vs. 70.7%，7年64.4% vs. 56.9%）差异无统计学意义[5]。因此，近年来接受心脏移植的高龄受者呈逐渐增加趋势。Goldstein报道美国332例年龄>70岁的心脏移植受者术后第1年生存率较低，未矫正的中位生存时间8.5年低于60~69岁中位生存时间9.8年，但年龄>70岁受者发生排斥反应较少[6]。国际指南目前认为，年龄>72岁受者经谨慎评估，可以考虑心脏移植，但应尽量匹配高龄供者心脏[3]。
3.2 肥胖
肥胖患者接受心脏直视手术后并发症发病率和死亡风险较高，体现在其创伤修复能力弱，感染、下肢血栓形成和肺部并发症发生风险增加。虽然ISHLT注册数据显示，体质量并不是影响心脏移植受者术后5年生存率的危险因素，但体质量指数（body mass index，BMI） >35kg/m2者，通常移植前等待时间更长，找到合适供者的难度更大，同时一些中心研究指出这类受者术后并发症更多[7]。总体来说，移植前BMI>30kg/m2似乎与移植后不良预后相关；因此，肥胖患者在列入移植候选者名单前应强制减轻体质量，力求达到BMI<30kg/m2。
3.3 移植前肿瘤病史
既往有通过手术切除、放疗和化疗等方法治愈或缓解的肿瘤患者接受心脏移植的报道。移植前有肿瘤病史者需个体化对待，与肿瘤科专家合作，通过肿瘤类型、对药物治疗的反应以及排除转移的检查进行肿瘤复发风险分层评估，复发风险较低者可以考虑心脏移植。肿瘤治愈或缓解距离心脏移植手术的时间间隔根据上述因素而定，并无特定的观察时间。
3.4 糖尿病
已有合并靶器官损害的糖尿病患者成功接受心脏移植并获得良好预后的报道。然而，ISHLT注册数据显示，即使经严格筛选的糖尿病患者进行心脏移植，其术后1、5年死亡率仍较高20%~40%；我国数据也显示，经过挑选的糖尿病心脏移植受者与无糖尿病受者在5年后生存曲线有分离趋势。国际指南认为糖尿病合并增殖性视网膜病变和持续血糖控制不佳糖化血红蛋白［HbA1c］高于7.5%或58mmol/mol，是心脏移植的相对禁忌证。糖尿病合并自主神经功能障碍患者和无症状性低血糖患者需要特别关注。
3.5 肾功能不全
肾功能不全对心脏移植结果影响大。部分移植中心提出血肌酐>2mg/dl或肌酐清除率<50ml/min时，心脏移植存在不能接受的风险，然而这一观点尚无定论。目前，美国2/3的移植中心认为血肌酐>3mg/dl为心脏移植绝对禁忌证[8]。对于血肌酐升高或肾小球滤过率下降者，需要进行肾脏超声、尿蛋白定量和肾血管性疾病等诊断性检查进一步评估。由于尚无任何公式能够预测肾功能不全的可逆性，国际指南不得不将心肾联合移植或心脏移植后延迟时间肾移植的肾功能水平定为不可逆的eGFR< 30ml/（min·1.73m2）。
3.6 脑血管疾病
脑血管事件是移植外科术后灾难性的并发症，极大地影响受者的生活质量。Patlolla等分析了1 078例来自注册资料的结果后发现，症状性脑血管病是术后卒中和生活质量下降的独立危险因素，但是随访并未发现死亡增加。而脑血管再血管化是否能够进一步降低心脏移植术后风险尚不确定[9]。美国器官共享联合网络注册数据显示，合并有症状的外周血管疾病的心脏移植受者术后1、5和10年生存率低于无外周血管疾病的受者[10]。因此，ISHLT指南建议将有严重症状的脑血管病者列为心脏移植的禁忌证；而外周血管病影响术后康复，而又无法再血管化者被视为心脏移植相对禁忌证。
4 特殊情况心脏移植
4.1 紧急心脏移植
紧急心脏移植是指当心脏移植候选者出现危及生命的急性心功能失代偿、药物等一般手段难以治疗时，急诊进行的心脏移植。根据病情严重程度，通常将受者分为两类：①严重的心源性休克，正性肌力药物迅速加量仍不能维持血压和器官灌注，表现为乳酸进行性升高、酸中毒进行性加重；②多器官功能进行性下降，在正性肌力药物支持下肾功能仍不断恶化、容量平衡难以维持，或正性肌力药物反应差。这两类受者接受急诊心脏移植术后短期死亡率均较择期心脏移植受者高[11-13]（术后院内死亡率分别为42%和29%），但出院后中长期生存率无明显差异。
4.2 机械循环辅助（mechanical circulatory support，MCS）过渡至心脏移植
由于供者因素的限制，即使是急诊心脏移植，平均等待心脏捐献时间也需要约5d，在此期间可先应用MCS进行支持治疗，待病情得到一定程度的控制、供受者心脏匹配成功后，再接受心脏移植。MCS主要包括主动脉内球囊反搏、心室辅助装置（ventricular assist device，VAD）、体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）和全人工心脏。国际范围内，心脏移植总例数近50%为MCS过渡[5]。国内首个自主研发的第3代磁悬浮式可植入式VAD，通过国家创新医疗器械特别审批，并在国内医院进行临床应用，成功用于救治危重患者，其中2例机械循环辅助注册登记系统心功能衰竭分级1级的患者（合并心源性休克，应用短期辅助装置并极度依赖血管活性药物），分别在MCS 193d和156d后成功接受心脏移植。
MCS过渡至心脏移植的受者与无须MCS过渡的受者术后早期及中长期生存率相似。然而国外研究显示，ECMO过渡至心脏移植的成功率显著低于VAD，等待捐献心脏使用ECMO的心脏移植受者1年总体生存率为52%，过渡失败的危险因素包括：受者年龄>50岁，既往ECMO应用史，序贯器官衰竭评分>10分[14]。因此，对准备使用ECMO过渡至心脏移植的受者，术前应谨慎评估。ECMO成功过渡至心脏移植的受者术后1年生存率可提高至70%，虽然仍低于无须ECMO过渡的受者，但差距主要产生于术后6个月内，6个月后生存情况相似[13]。
虽然部分存在多种可逆或可治疗合并症（包括肿瘤、肥胖、肾功能不全和药物治疗可能逆转的肺动脉高压）的患者，心脏移植术前可尝试MCS过渡，但国际指南对上述适应证的推荐级别均为Ⅱb[3]。对于左心衰竭合并肺动脉高压的患者，可予MCS同时联用西地那非、米力农等药物，但目前疗效证据不足。少数经优化药物治疗仍无法维持心力衰竭症状平稳，同时合并原发恶性肿瘤需要时间进行放、化疗或观察，无法立即入选心脏移植等待名单的患者，也可能从MCS中受益。肥胖患者等待捐献心脏较长，在等待期间发生心功能恶化往往需要MCS，可以给其创造减轻体质量的时间，但需要告知肥胖患者一旦选择MCS过渡，感染并发症和心脏重复手术都将增加移植手术风险。应用MCS能否改善肾功能尚存在争议，研究显示部分严重肾功能不全需要短暂肾脏替代治疗或透析的患者，植入MCS后肾功能得到改善，且心脏移植后可以维持正常肾功能状态。然而，需要提醒的是，大多数合并严重肾功能不全的患者植入MCS后死亡率仍较高，多数患者未成功过渡至心脏移植。
（宋云虎 黄 洁）
参考文献
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刊载于《中华移植杂志（电子版）》2019，13（1）：1-7.