第五节 亚急性甲状腺炎
一、亚急性甲状腺炎的概述与临床表现
（一）概述
亚急性甲状腺炎又称亚急性肉芽肿性甲状腺炎、（假）巨细胞甲状腺炎、DeQuervain甲状腺炎等，系1904年由DeQuervain首先报告。本病临床常见，一般认为和病毒感染有关，通常于流感或普通感冒后1~2周发病，起病较急，临床主要表现为发热、甲状腺肿痛及甲状腺功能异常。该病为自限性疾病，病程1~3个月，少数患者可迁延至1~2年，患者甲状腺功能一般均能恢复正常，少数发生永久性甲减。
本病病因未明，多见于HLA-B35阳性的女性，且与病毒感染密切相关。病理特点为甲状腺滤泡上皮细胞的不同程度破坏，受累滤泡有淋巴细胞与多形核白细胞浸润，肉芽组织随后出现轻重不一的纤维化，其本质为非特异性炎症过程。最后，病变逐渐恢复，滤泡细胞再生，一般均能恢复为正常结构。由于滤泡破坏甲状腺激素释放入血，使血中甲状腺激素水平升高，促甲状腺素受到抑制水平下降，临床上产生甲亢样表现；同时由于滤泡破坏、促甲状腺素降低，甲状腺摄碘率降低。
（二）临床表现
1.上呼吸道感染前驱症状
肌肉疼痛、疲劳、咽痛及轻、中度发热，少数患者高热达40℃，发热在发病3~4天达高峰，1周左右消退。
2.甲状腺区症状
甲状腺区域疼痛，为本病的特征，常放射到耳、咽喉、下颌角、枕骨等处。可先累及一叶，然后扩大或转移到另一叶。甲状腺肿大常为弥漫性、不对称性甲状腺肿，一叶为著，病情缓解后可完全消退，也可遗留轻度甲状腺肿及较小结节。
3.甲状腺功能异常表现
先出现甲亢样症状，心悸、多汗、体重减轻、不安等。1~2个月后出现甲减症状，畏冷、疲乏、水肿等。
4.实验室和特殊检查
（1）甲状腺激素的测定：
急性发作期FT3、FT4升高，TSH降低，呈现一过性甲亢的激素谱。缓解期甲状腺激素浓度往往降低，而TSH升高。恢复期TSH、FT3、FT4一般均在正常水平。
（2）血沉：
急性发作期血沉明显增快，往往大于50mm/h。缓解期渐渐恢复至正常水平。
（3）甲状腺摄碘率测定：
甲状腺摄碘率急性期明显降低，缓解期逐步恢复，恢复期早期升高、后逐渐恢复正常。
（4）甲状腺核素扫描：
核素扫描时见甲状腺不显影或呈冷结节，随着病情的缓解，结节消失，甲状腺图像恢复正常。
（5）甲状腺穿刺病理细胞学检查：
显示典型的受累滤泡淋巴细胞与多形核白细胞浸润，胶质逐渐减少或消失，并有多核巨细胞出现与肉芽组织形成。
（三）临床分期
1.急性发作期
患者可有发热、乏力等全身中毒症状；甲状腺局部有明显的压痛，常有放射性疼痛、质硬、可有结节，但局部无红肿；同时有心悸、出汗、神经过敏等甲亢表现。患者血沉明显增快，血清TSH降低，T3、T4升高，与甲状腺摄碘率下降呈分离现象。
2.缓解期
临床表现为炎症消退，甲状腺局部肿痛减轻，部分患者出现甲减。此时，T3、T4降低，TSH升高，甲状腺摄碘率逐渐恢复正常。
3.恢复期
临床症状消失，甲状腺肿痛基本缓解，甲状腺摄碘率回升，TSH、T3、T4多在正常范围，血沉无异常或仅轻度增快。
二、亚急性甲状腺炎的诊断要点与治疗原则
（一）诊断要点
1.病史特点
常有发病前1~2周病毒感染史。
2.临床症状
发热、甲状腺区疼痛；心悸、多汗、疲乏等甲状腺毒症症状。
3.临床体征
甲状腺多不同程度增大，触痛明显；可有心率增快、体重下降等甲亢样表现。
4.实验室检查
有典型甲状腺功能演变过程，先有急性发作期FT3、FT4升高，TSH降低，呈现一过性甲亢的激素谱。缓解期甲状腺激素浓度往往降低，而THS升高。恢复期TSH、FT3、FT4一般均在正常水平，低甲状腺摄碘率与高甲状腺素血症共存的分离现象，血沉增快，甲状腺穿刺活检有巨细胞存在。
（二）鉴别诊断
1.急性化脓性甲状腺炎
有的亚急性甲状腺炎患者表现为严重的全身中毒症状和甲状腺肿痛，应与急性化脓性甲状腺炎相鉴别。后者甲状腺肿痛常伴有红肿，血白细胞及中性粒细胞增多，甲状腺激素测定正常，血沉增快不明显，甲状腺穿刺可抽出脓液。
2.桥本甲状腺炎
桥本甲状腺炎的血清甲状腺自身抗体明显增加，血沉正常或轻度升高，而亚急性甲状腺炎的血清甲状腺素自身抗体阳性少见，即便阳性亦多为低滴度，必要时可作甲状腺穿刺细胞学检查，此时可见大量多核巨细胞，还可用泼尼松实验治疗，显效者为亚急性甲状腺炎。
3.格雷夫斯病
格雷夫斯病无明显颈部疼痛症状，甲状腺摄碘率增高，且高峰前移，促甲状腺素受体抗体阳性，而血沉正常。
4.甲状腺瘤
甲状腺瘤内突然出血也可出现甲状腺部位疼痛，但常迅速减轻，甲状腺功能正常，甲状腺摄碘率不降低，血沉不增快。
（三）治疗原则
治疗包括两方面，针对局部症状抗炎治疗和针对甲状腺功能异常的治疗。
1.局部症状抗炎治疗
（1）非甾体抗炎药：轻症病例可选用阿司匹林片每次0.5~1.0g，口服，每天2~3次；吲哚美辛片每次0.5~1g，口服，每天2~3次；布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸二乙胺乳胶剂等均可应用，疗程一般2周左右。
（2）糖皮质激素类药物。
2.甲状腺功能异常的治疗
早期甲状腺毒症时，可加用受体拮抗剂。如普萘洛尔片，每次10~30mg，口服，每天3次；阿替洛尔每次25~50mg，口服，每天3次；美托洛尔每次25~50mg，口服，每天3次。不能采用抗甲亢药、放射碘或手术治疗。后期当出现一过性甲减时，如症状明显，可适当使用甲状腺素制剂替代治疗，左甲状腺素片，口服，每天0.1~0.15mg，症状好转逐渐减量停用，永久性甲减需长期服用。
三、糖皮质激素类药物的合理应用
中重度亚急性甲状腺炎须使用糖皮质激素类药物治疗，泼尼松20~40mg/d，分2~3次服用，症状可迅速控制，如体温下降，疼痛消失，甲状腺结节也很快缩小或消失。症状控制后持续1~2周可逐渐减量，如每周减量5mg，疗程1~2个月。停药后如有复发，仍需足量使用糖皮质激素类药物，再次治疗效果亦佳。临床上不可频繁改变激素剂量或长期使用，以防药物依赖。也有人提出，如果糖皮质激素类药物连续使用，所用剂量以使患者不出现不良反应为宜，直至其甲状腺摄碘率恢复正常，可避免病情复发［14］。
如患者为绝经后妇女或老年人，须防治骨质疏松，可使用钙剂和维生素D，必要时加用双膦酸盐抗骨质疏松治疗；对有消化道疾病史者可加用质子泵抑制剂，观察使用糖皮质激素类药物；早期糖皮质激素类药物使用剂量较大时，适当补钾，防止低钾发生；合并糖尿病患者，糖皮质激素类药物可升高血糖，降糖方案应作适当调整。