第四节 甲状腺危象
一、甲状腺危象的概述、发病机制与临床表现
（一）概述
在甲亢病情没有被控制的情况下，由于一些应激的因素，甲亢病情突然加重，出现严重的危及患者健康和生命的状态，称为甲状腺危象。甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的一个并发症，发生原因可能与循环系统内甲状腺激素水平增高有关。
甲状腺危象是内分泌系统疾病中较常见的急症之一，发病率占甲状腺功能亢进（简称甲亢）患者的1%~2%，表现为甲亢症状的急骤加重和恶化，可危及生命。多发生于较重甲亢未及时治疗或治疗不充分的患者，弥漫性和结节性甲状腺肿引起的甲状腺均可发生危象，多数患者甲状腺肿大明显，不少老年患者以心律失常和胃肠道症状为突出表现。甲状腺危象可发生于任何年龄段，中、老年人群易发，女性多发于男性，男女发病率为1：6~1：4，儿童少见。
很多患者有明显的发病诱因，如感染、创伤、过度劳累等，易诱发多脏器功能衰竭，如急性心肌梗死等，其病死率高达20%以上。若抢救不及时，病死率可上升至75%［11］。及时治疗，对甲状腺危象的成功抢救至关重要。
甲状腺危象的常见诱因有：
（1）感染：
占80%，主要见于上呼吸道感染、咽炎、胃肠道感染、泌尿系感染。
（2）应激状态：
如极度紧张、精神刺激、创伤、饥饿、分娩、过度劳累、高温、心力衰竭、糖尿病酸中毒和脑血管意外等。
（3）不适当地停用抗甲状腺药物：
由于突然停用碘剂，甲状腺滤泡上皮细胞内碘浓度降低，碘化物抑制效应消失，甲状腺又可用细胞内贮存的碘合成激素并释放之，使病情迅速加重。
（4）外科原因：
如病情未被控制而进行手术，术中过度挤压甲状腺。一般术后4~16小时发生危象者，要考虑手术因素；术后16小时发病，则多考虑感染或其他诱因。
（二）甲状腺危象的发病机制
甲状腺危象的发生并非由单一原因所致，而是由多方面因素引起的。其发病机制尚未完全阐明，可能与以下因素有关。
（1）大量甲状腺激素释放至循环血中：
一部分甲亢患者，服用大量甲状腺激素可产生危象；甲状腺手术、不适当地停用碘剂以及放射性碘治疗后，患者血中的甲状腺激素升高，引起甲状腺危象，这些均可导致本病的发生。
（2）血中游离甲状腺激素增加：
感染、甲状腺以外其他部位的手术等应激，可使血中甲状腺激素结合蛋白浓度减少，与其结合的甲状腺激素解离，血中游离甲状腺激素增多，这可以解释部分甲状腺危象患者的发病原因。
（3）机体对甲状腺激素反应的改变：
由于某些因素的影响，甲亢患者各系统的脏器及周围组织对过多的甲状腺激素适应能力降低，由于此种失代偿而引起危象。临床上见到一些患者在危象时有多系统的功能衰竭、血中甲状腺激素可不升高，以及在一些患者死后尸检时所见无特殊病理改变等，均支持这种看法。
（4）肾上腺素能活力增加：
甲亢的许多临床表现是由患者血中甲状腺激素增多，使儿茶酚胺的作用增强所致。甲状腺危象时产热过多是由于脂肪分解加速，甲状腺激素可直接或通过增加儿茶酚胺使脂肪分解。甲状腺危象患者采用β-肾上腺素受体拮抗剂，可使血中增高的游离脂肪酸水平迅速下降，甲状腺危象的临床征象同时好转。
（5）甲状腺激素在肝中清除减少：
合并存在其他的非甲状腺疾病、进食热量过少，均会引起T4清除减少。有报道表明，感染时有50%以上患者伴血中的T4清除减少，血中的甲状腺激素含量增加。
（三）临床表现
甲状腺危象的初期，临床上主要表现为甲状腺毒症显著加重，同时伴有发热，体温急剧升高，有些患者可达39℃以上；全身大汗，恶心、呕吐，腹痛、腹泻，体重迅速降低；随着病程的推移，心慌症状加重，心率增快可达到140~200次/min，同时可伴有各种心律失常，以心房颤动和心房扑动多见；部分患者会有烦躁、焦虑不安等精神症状。严重患者可有谵妄、昏迷、肺水肿等症状，最后多因休克、肺水肿及心力衰竭以及水和电解质代谢紊乱死亡。
1.典型甲状腺危象
（1）高热大汗：
高热大汗是甲状腺危象的特征表现，是与重症甲亢的重要鉴别点。患者表现为体温急剧升高，常在39℃以上，大汗淋漓，皮肤潮红。继而可发生无汗症，皮肤苍白和脱水。使用一般解热措施无效。
（2）心血管系统异常表现：
脉压差明显增大，窦性心动过速，心率可超过140次/min。患者易出现各种快速型心律失常，如期前收缩、房性心动过速、阵发性及持续性心房颤动，其中以期前收缩及心房颤动为多见。另外，心脏增大甚至发生心力衰竭也较常见。如果患者出现血压下降、心音减弱及心率减慢，说明患者心血管处于严重失代偿状态，预示已发生心源性休克。伴有甲亢性心脏病的患者，容易发生甲状腺危象。甲状腺危象的发生能促使心脏功能进一步恶化。不少老年甲状腺危象患者仅有心脏异常，尤以心律失常为突出表现。
（3）中枢神经系统异常表现：
早期可出现精神障碍、焦虑躁动、定向力异常、精神变态等。随着病情加重，可出现嗜睡，最后陷入昏迷，严重威胁生命。
（4）消化系统异常表现：
食欲极差，恶心、呕吐频繁，腹痛、腹泻明显。恶心、呕吐及腹痛可发生在发病早期。患者可出现严重失水，体重锐减。部分老年甲状腺危象患者以消化道症状为突出表现。肝脏可肿大，肝功能不正常，随病情的进展，肝细胞功能衰竭，常出现黄疸。黄疸的出现，则预示病情预后不良。
（5）电解质紊乱：
由于进食少，呕吐、腹泻以及大量出汗，最终出现电解质紊乱，约半数患者有低钾血症，1/5的患者血钠降低。
2.先兆危象
由于危象期死亡率很高，死因常为休克、心力衰竭，为及时抢救患者，临床提出危象前期或先兆危象的诊断。先兆危象是指：①体温在38~39℃；②心率在120~159次/min，也可有心律不齐；③食欲缺乏、恶心、大便次数增多、多汗；④焦虑、烦躁不安，危象预感。
3.不典型甲状腺危象
部分特殊类型甲亢或原有多器官功能障碍、恶病质的患者，甲状腺危象发生时常无上述典型临床表现，可只有下列某些临床表现：
（1）心血管系统：
心房纤颤等严重心律失常或心力衰竭。
（2）消化系统：
恶心、呕吐、腹泻、黄疸。
（3）精神系统：
精神病或表情淡漠、木僵，极度衰弱，嗜睡，反应迟钝，明显乏力，昏迷。这种类型临床上称为淡漠型甲状腺危象，但非常少见。
（4）体温过低，皮肤干燥无汗：
对于这类患者，应依靠甲状腺功能检测等实验室检查确定诊断。
二、甲状腺危象的诊断要点与治疗原则
甲状腺危象起病急、发展快、死亡率高，临床表现复杂，极易误诊，尤其对未诊断的甲亢患者突发危象诊断率更低，以致延误宝贵的抢救机会。病史及临床表现是确立诊断的关键，早期诊断、及时正确的治疗，是保证抢救成功的关键。
（一）诊断要点
对于甲状腺危象，目前尚无统一的诊断标准，主要根据既往病史、临床表现，结合实验室检查，综合判断。通常将甲状腺危象分为两个阶段。
1.甲状腺危象先兆
体温在38~39℃，心率在120~159次/min，多汗、烦躁、嗜睡、食欲减退，恶心及大便次数增多。
2.甲状腺危象
体温高于39℃，心率快于160次/min，大汗淋漓、躁动、谵妄、昏迷、呕吐及腹泻。
一般来说，甲亢患者尤其是病情未控制，或有严重感染、精神刺激、妊娠、手术、放射性碘治疗等诱因的，如果出现明显高热、心率显著加快（140次/min以上）、大汗淋漓，或者伴有呕吐、腹泻、水和电解质紊乱、意识障碍等，可在抽血送检T3、T4后，立即按甲状腺危象治疗原则处理。
此外，Burch等人于1993年曾提出，按患者发热、心血管表现、胃肠道症状、中枢神经系统症状及有无诱因5个方面，以记分的方式进行定量评估，≥45分为甲状腺危象，25~44分为危象前期，<25分则排除甲状腺危象［12］。以此判断有无甲亢危象，以及甲状腺危象的严重程度。
（二）实验室检查
1.甲状腺功能检查
多数病例的血清T3、T4水平，血清总甲状腺素（TT4）水平，血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）水平，反T3水平，血清游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲腺原氨酸（FT3）水平均高于正常，促甲状腺素（TSH）水平降低，有些患者血清T3可在正常范围，这可能与同时存在的非甲状腺疾病有关。其中，FT4、FT3的升高速度比浓度更重要，对于甲状腺危象的发生有重要提示作用。
2.心电图
心电图可表现为窦性心动过速，及其他各种快速心律失常，如心房颤动、心房扑动、期前收缩等，对甲状腺危象的诊断具有一定的辅助作用。
3.电解质
及时进行电解质检查，对于甲状腺危象的诊断具有重要意义。由于甲状腺危象患者处于明显高代谢状态，高热、呕吐、腹泻等因素使多数患者有脱水及电解质紊乱的现象。其中，低钠血症最常见，也可合并有代谢性酸中毒及低血钾等。
4.血常规
血常规一般无特异改变。在合并感染时，可出现白细胞总数及中性粒细胞数升高。
5.影像学检查
进行甲状腺B超检查，了解基础病因是格雷夫斯病还是结节性甲状腺肿，尚可与正常甲状腺结节鉴别。
（三）鉴别诊断
鉴别诊断的关键是要警惕甲状腺危象发生的可能性，熟悉其临床表现的多样性和复杂性，特别是对不明原因的体重下降及性情改变的中老年患者，如出现高热、心房颤动，应想到有甲状腺危象的可能，均应进行常规检查甲状腺激素，并询问有关病史，避免误诊、漏诊。
不片面地强调某一系统的突出表现，即不易与其他疾病相混淆。须注意与各种感染、急性心肌梗死、急性胃肠炎、精神性疾病、严重的慢性消耗性疾病等相鉴别。需要注意的是，对于老年患者、淡漠型甲亢者，甲状腺危象的表现可以不典型，如高热、大汗、心率增快等可不明显，应提高警惕，此时应结合血清甲状腺激素的检测而确诊。
1.与严重感染鉴别
部分以高热为主的甲状腺危象，应及时与其他严重感染鉴别。甲状腺危象以持续高热伴大汗淋漓为特征，脉率增快明显，一般解热药物及抗感染治疗效果不明显。
2.与急性胃肠炎鉴别
以恶心、呕吐、腹泻为突出表现的甲状腺危象，应与急性胃肠炎及时鉴别，以免漏诊。甲状腺危象的腹泻主要表现为大便次数的增多，稀便为主，无明显的腹痛，大便常规异常，可伴有高热大汗、心动过速等其他甲亢症状。
3.与肝性脑病鉴别
部分有昏迷或躁动不安伴肝功能异常及黄疸的甲状腺危象患者，应与肝性脑病及时鉴别。昏迷的甲状腺危象患者，其昏迷程度难以用肝脏损害程度与血氨水平解释，加上甲状腺功能的实验室检查及其他甲亢症状的存在可帮助鉴别诊断。
4.注意部分老年甲亢及淡漠型甲亢的患者
发生甲状腺危象时，往往缺乏高热、大汗、心率增快等典型表现，对于这部分患者应提高警惕，及时结合实验室甲状腺功能的检查确诊。
（四）治疗原则
甲状腺危象死亡率较高，应注重预防。甲状腺危象前期或甲状腺危象一旦确诊，无须等待化验结果，应立即开始治疗。注意避免诱发甲状腺危象的各种因素，迅速抑制甲状腺激素的合成，减少甲状腺激素的释放，拮抗甲状腺激素的作用。纠正严重的甲状腺毒症，保护重要脏器，防止出现脏器功能衰竭，同时对症支持治疗。
1.一般治疗
（1）支持治疗：
进行ICU监护，视病情需要给氧。静脉输注，总液量为3 000~6 000ml/d，补充葡萄糖、维生素以保证能量供应。根据电解质水平，及时补充电解质，预防代谢功能紊乱，调节酸碱平衡。心力衰竭时除应用强心药外，注意掌握适当的输液速度和补钠量。肝功能受损者，可给予保肝药物。给氧，必要时进行辅助呼吸。
（2）除去诱因：
除去诱因是甲状腺危象抢救成功的关键，应根据不同病情而定。合并有感染时，应用足量、有效的抗菌药物，预防二重感染。
（3）镇静、解热：
对于烦躁不安的患者，可肌内注射或静脉注射地西泮5~10mg，或10%水合氯醛溶液10~15ml灌肠。高热患者，必须使用冰袋冰敷、酒精擦浴等物理降温措施，必要时实施人工冬眠疗法，使用哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg，混合后静脉持续泵入。药物治疗可选用对乙酰氨基酚，不宜选用水杨酸类，因为水杨酸类可使血中游离甲状腺激素浓度升高，且与甲状腺激素具有协同作用，可竞争性与甲状腺激素结合球蛋白结合，而使游离T3和游离T4水平升高，加重甲状腺危象的病情。
（4）防治并发症，保护重要脏器：
有心力衰竭、肺水肿者，可使用洋地黄及利尿剂，注意液体输入速度；心房颤动伴快速心律失常者，可使用洋地黄及钙通道阻滞剂如维拉帕米等。有心房纤颤、心率极度增快者，可使用洋地黄及其衍生物。
2.对症治疗
一般开始用量为1天30mg，分3次服用。也可根据病情轻重调整为1天15~40mg，1天最大量为60mg。维持量为1天5~15mg。
（1）抑制甲状腺激素合成：
首选丙硫氧嘧啶，首次剂量为600mg，口服；不能口服者，可经胃管注入或灌肠，也可口服甲巯咪唑，60mg/d，每天3次。待症状缓解后，减至一般治疗剂量，口服丙硫氧嘧啶200mg/d或甲巯咪唑20mg/d，每6~8小时1次［13］。
（2）阻断甲状腺释放甲状腺激素：
大剂量的碘剂可迅速阻断甲状腺释放甲状腺激素，其效果确切肯定。使用复方碘口服溶液，为紧急处理甲状腺危象最有效的措施。无机碘可抑制甲状腺球蛋白水解，减少甲状腺激素释放，口服或静脉滴注后能够迅速控制甲状腺危象。复方碘口服溶液每1ml中含碘126.5mg，每1滴含碘6mg，每次10~20滴，口服，每6小时1次，首次剂量可适当加大；复方碘注射液静脉滴注用量为3~8ml/d，最大使用剂量为10ml。或碘化钠1.0g，加5%葡萄糖氯化钠注射液500ml，静脉滴注，每天1~3g，病情缓解后减量，通常使用3~7天。对碘过敏者，可改用碳酸锂0.5~1.5g/d，口服，每天3次。
（3）抑制甲状腺激素的释放：
口服丙硫氧嘧啶1小时后，再加用复方碘口服溶液5滴，每8小时1次，连用数日；或碘化钠1.0g加入5%葡萄糖氯化钠注射液中，静脉滴注24小时，以后视病情逐渐减量，一般使用3~7天。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5~1.5g/d，口服，每天3次，连用数天。
（4）使用糖皮质激素类药物：
能够抑制周围组织对甲状腺激素的反应，从而抑制周围组织将T4转化为T3，改善甲状腺危象患者的病情。同时，甲状腺危象时可能会诱发肾上腺皮质功能减退，可适当进行外源性补充，一般采用醋酸可的松片50mg，口服，每8小时1次；氢化可的松100~300mg或地塞米松15~30mg加入5%~10%葡萄糖注射液中，静脉滴注，每6~8小时1次，好转后减量至停用。
（5）降低周围组织对甲状腺激素的反应：
虽然β受体拮抗剂盐酸普萘洛尔对甲状腺危象患者的甲状腺功能无直接改善作用，但能有效抑制甲状腺激素对交感神经的作用，抑制外周组织中T4转化为T3，改善患者的情绪异常、怕热多汗、心率增快等症状，使病情缓解。采用盐酸普萘洛尔片20~40mg，口服，每6~8小时1次，或在持续心电监护下，用盐酸普萘洛尔注射液稀释后，按每分钟1mg的速度静脉滴注，最大用量为10mg。但严重心力衰竭、房室传导阻滞及哮喘者慎用。
（6）使用去甲肾上腺素能神经末梢拮抗剂利舍平：
利舍平可消耗组织内的儿茶酚胺，大剂量使用可减轻甲亢的临床表现，使心率减慢，躁动、颤抖减轻。利舍平首次可肌内注射5mg，以后每4~6小时注射2.5mg。
（7）血浆置换及腹膜透析：
对于经上述各项处理效果不明显、血中T3、T4仍升高较显著、病情较重不能控制者，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施，迅速降低血浆甲状腺激素的浓度。
大多数患者经上述治疗后，在24~48小时内临床症状有明显改善，36~72小时病情明显好转，1周左右可缓解。在症状缓解、脱离危险后，应积极治疗原发疾病，有效控制甲亢症状，避免各种可能诱发甲状腺危象的因素。
三、治疗甲状腺危象的常用药物
常用治疗甲状腺危象药物的适应证及用法用量和不良反应，见表2-7。
表2-7 常用治疗甲状腺危象药物的适应证及用法用量和主要不良反应一览表
续表
