第三节 常见急性并发症诊断与处理

一、低血压

透析相关低血压是指透析中收缩压下降20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，且/或伴有临床症状，如头晕黑蒙、恶心呕吐、肌肉痉挛等。

（一）紧急处理

对有症状的透析中低血压应立即采取如下措施处理。

1.采取头低脚高位或平卧位，必要时吸氧。

2.停止超滤，适当减慢血流速度。

3.快速补充100～200ml生理盐水，或高渗糖水、盐水、白蛋白溶液等。

4.上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正的诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需要应用升压药物治疗，并停止透析，根据病情转病房或转院治疗。

（二）预防措施

1.防止低血容量

对诱导期、年老体弱及有低血压倾向的患者，缓慢调节血泵转速，选择预充量小的透析器及管路。

2.防止超滤过多过快

缓慢适当的超滤是防止血压下降的重要环节；限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重，准确设定超滤量；可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。

3.维持或增加周围血管阻力

与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析。

4.促进血浆再充盈

透析中低血压反复出现，可考虑改变透析方式，如长时段透析以减少单位时间脱水量，采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。

二、肌肉痉挛

（一）寻找诱因

低血压、低血容量、超滤速度过快及应用低钠透析液治疗等导致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痉挛最常见的原因。电解质紊乱和酸碱失衡也可引起肌肉痉挛，如低镁血症、低钙血症、低钾血症等。

（二）紧急处理

1.停止超滤。

2.快速输注100ml生理盐水、高渗葡萄糖溶液。

3.对痉挛的肌肉进行外力挤压按摩，也有一定疗效。

（三）预防措施

1.防止低血压及透析间期体重增长过多。

2.适当提高透析液钠浓度，采用高钠透析或序贯钠浓度、低温透析。

3.积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症等电解质紊乱。

4.鼓励患者加强肌肉锻炼。

三、恶心和呕吐

（一）寻找病因

常见原因有低血压、失衡综合征、透析器反应、电解质紊乱、透析液受污染等。

（二）紧急处理

1.对低血压者采取紧急处理措施。

2.在针对病因处理的基础上采取对症处理。

3.加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神志欠清者。

（三）预防措施

避免透析中低血压的发生，新近透析患者需完成诱导透析后进入常规透析方案，避免透析失衡综合征；怀疑有透析器反应时应及时更换其他品种的透析器；严密监测透析液的电解质浓度。

四、头痛

（一）寻找病因

常见原因有透析失衡综合征、严重高血压和脑血管意外等。

（二）紧急处理

1.明确病因，针对病因进行干预。

2.如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用止痛剂对症治疗。

（三）预防措施

新开始透析的患者在初期应进行诱导透析，避免透析失衡综合征。透析早期降低血流速度以及降低透析液中钠离子浓度，避免透析中发生高血压。

五、胸痛和背痛

（一）寻找病因

常见原因是心绞痛（心肌缺血），还有溶血、低血压、空气栓塞、失衡综合征、心包炎、胸膜炎、主动脉夹层等。

（二）紧急处理

1.降低或停止超滤，适当减慢血流速度。

2.吸氧。

3.严重胸痛者，停止透析，行心电图检查、胸部影像学检查（如CT）等，根据病情转院治疗。

4.血压显著升高伴严重后背撕裂样疼痛者需要警惕主动脉夹层，应测量双上肢血压，若存在疼痛不对称或疼痛持续不缓解时应立即停止透析，转院治疗。

（三）预防措施

应针对胸背疼痛的特定原因采取相应预防措施。

六、发热

（一）寻找病因

1.致热原反应　多由致热原进入血液引起，如透析管路和透析器、透析液受污染等。

2.感染　透析时无菌操作不严，可引起病原体进入血液或原有感染透析后扩散。任何其他病原体导致的感染亦有可能发热。

3.传染性疾病流行期间，注意特殊传染性疾病导致的发热。

（二）紧急处理

1.对于出现高热患者，首先要对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适当调低透析液温度。

2.考虑细菌感染时做血培养，并给予抗生素治疗；考虑由致热源引起者可在24小时内好转，如无好转应考虑是感染引起，应继续寻找病原体证据，并给予抗生素治疗。

3.考虑非感染者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗。

4.传染病流行期间，筛查流行病学史，以及询问传染病的相关症状。

（三）预防措施

1.透析前应充分冲洗透析管路和透析器。

2.加强透析用水及透析液监测，避免透析液受污染。

3.传染病流行期间，应在透析前加强体温筛查和流行病学史的询问。

七、失衡综合征

失衡综合征是指发生于透析中或透析后24小时内，有脑电图特征性改变，是以神经系统症状为主的综合征，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。

（一）寻找病因

发病机制是由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内pH改变。

（二）紧急处理

1.轻者仅需要减慢血流速度，减少透析时间，适时停止透析，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和pH过度变化。

2.重者建议立即终止透析，并做出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时快速静脉滴注20%甘露醇，抽搐或昏迷者注意保持呼吸道通畅，失衡综合征引起症状一般于24小时内好转。

（三）预防措施

1.首次透析患者

避免短时间内快速清除毒素，包括减慢血流速度、缩短每次透析时间、应用面积小的透析器等，时间不应超过3小时，对血肌酐和血尿素氮较高患者，首次透析血清尿素氮下降控制在30%左右。

2.维持性透析患者

限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%，防止透析中体液急剧变动。

八、透析器反应

（一）A型透析器反应（过敏反应型）

主要发病机制为快速的变态反应，常于透析开始后5分钟内发生，少数迟至透析开始后30分钟。依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等。

1.寻找病因

主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致，可能的致病因素包括用于透析膜材料、管路和透析器消毒的消毒剂（如环氧乙烷）、透析液受污染、肝素过敏等。另外，有过敏史及血嗜酸细胞增多症、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）应用者，也易出现A型透析器反应。

2.紧急处理

立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液；给予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗；如出现呼吸循环障碍，立即给予循环支持和呼吸支持治疗。

3.预防措施

对所有患者来说，透析前严格冲洗透析器和管路；对于乙烯氧化物透析器过敏的患者，改用蒸汽或α射线消毒透析器和管路；对于高危人群可于透析前应用抗组胺药物，并停用ACEI。

（二）B型透析器反应（非特异型）

病因不明，常于透析开始后20～60分钟出现，程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。

1.寻找病因

透析中出现胸痛和背痛，首先应排除心脏等器质性疾病，如心绞痛、心包炎等。B型透析器反应多认为是补体激活所致，与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。

2.紧急处理

B型透析器反应多较轻，给予鼻导管吸氧及对症处理即可，常不需要终止透析。

3.预防措施

采用选择生物相容性好的透析器。

九、心律失常

（一）寻找病因

常见有电解质紊乱、酸碱失衡（如酸中毒）、器质性疾病（如心脏）等。高钾血症引起心律失常多表现为高度窦房结传导阻滞、房室交界性心律、室性心律或严重房室传导阻滞伴束支传导阻滞；低钾血症可引起严重的快速室性心律失常（如室性心动过速、心室颤动）。

（二）紧急处理

对于有症状或一些特殊类型心律失常（如频发室性心律失常），需要应用抗心律失常药物，但应用时需要考虑肾功能衰竭导致的药物蓄积。建议在有经验的心脏科医生指导下应用。

（三）预防措施

纠正电解质紊乱和酸碱失衡，对于重度心动过缓及潜在致命性心律失常者可安装起搏器。

十、心包填塞

（一）寻找病因

心包填塞是指心包腔内液体迅速大量增加，以致腔内压力迅速上升，心脏受压导致回血量下降，心排出量减少，甚至血压下降，是严重的急症之一。

（二）紧急处理

透析中发生者，立即停止透析，用鱼精蛋白中和肝素；渗出液较多、有呼吸困难及低血压症状者，应行心包穿刺引流以减少心脏压迫症状，也可行外科引流。

（三）预防措施

充分透析，避免尿毒症性心包炎的发生。

十一、颅内出血

（一）脑出血

可表现为头晕头痛、恶心呕吐，甚至神志不清，呼吸困难、死亡，是严重的急性并发症之一。

1.寻找病因

主要由于高血压和抗凝所致。

2.紧急处理

立即停止透析，CT扫描可确定诊断和判断出血部位。

3.预防措施

充分透析，平稳降血压，避免血压大幅波动。

（二）硬膜外出血

症状和体征不具特征性，易与失衡综合征相混淆。

1.寻找病因

易患因素包括头部外伤、抗凝、超滤过度、高血压和透析引起脑脊液压力升高或脑水肿。

2.紧急处理

立即停止透析，CT扫描可确定诊断和出血部位。

3.预防措施

充分透析，避免外伤和血压大幅波动。

十二、溶血

（一）寻找病因

透析时发生急性溶血是严重的急症之一，表现为胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等。

1.血路管相关因素

如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤。

2.透析液相关因素

如透析液钠过低，透析液温度过高，透析液受消毒剂等污染。

（二）紧急处理

一旦发现溶血，应立即予以处理。

1.重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液。

2.严密监测血钾，避免发生高钾血症。

（三）预防措施

1.透析中严密监测血路管压力，一旦压力出现异常，应仔细寻找原因，并及时处理。

2.严格监测透析用水和透析液，严格消毒操作，避免透析液污染。

十三、空气栓塞

（一）寻找病因

空气栓塞是指空气进入人体内引起血管栓塞，是较为严重的透析事故之一。与任何可能导致空气进入管腔部位的连接松开、脱落有关，如动脉穿刺针脱落、管路接口松开或脱落等，另有部分与管路或透析器破损开裂等有关。

（二）紧急处理

1.立即停止血泵，夹闭静脉血路管。

2.采取左侧卧位，放置为头和胸部低、脚高的体位。

3.心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。

4.如空气量较多，有条件者可给予右心房或右心室穿刺抽气。

5.禁忌心脏按压，以避免空气进入肺血管和左心室。

（三）预防措施

1.上机前严格检查管路和透析器有无破损。

2.透析管路连接紧密。

3.尽量避免在透析管路上输液，如须输液，则应密切观察。

4.透析结束时不用空气回血。

5.注意透析机空气报警装置的维护。