第一节 管理与报告制度

一、目的

建立独立透析中心的医院感染管理体系，推动医院感染防控工作的顺利进行。加强独立透析中心感染防控管理，有效预防和控制中心感染性疾病的传播，提高医疗质量。规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发预警及处置能力，最大限度地降低医院感染造成的危害，保障医疗安全。

二、术语和定义

1.医院感染管理的定义

各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。

2.感染预防和控制医生

被指派从事医疗机构感染防控工作的医生。

3.感染预防和控制护士

被指派从事医疗机构感染防控工作的护士。

4.医院感染暴发

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

5.疑似医院感染暴发

指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例的现象。

6.特殊病原体的医院感染

指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。

7.医院感染聚集

在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。

8.医院感染假暴发

疑似医院感染暴发，但通过调查排除暴发，而是由于标本污染、实验室错误、监测方法改变等因素导致的同类感染或非感染病例短时间内增多的现象。

9.突发公共卫生事件

是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

三、适用范围

适用于独立透析中心全体工作人员（包括医生、护士、工程技术人员、药师、工勤人员等）及血透感染暴发或疑似暴发时的规范处置。

四、组织管理

1.独立透析中心负责人为医院感染暴发报告管理第一责任人。

2.根据需要派遣医院感染暴发的医疗救治及调查处置工作小组。

3.职责分工

（1）责任人：主任、护士长全面负责对透析中心感染管理的实施监管工作。中心的医院感染质控员（包括感染预防和控制医生、感染预防和控制护士）作为责任人，负责中心的医院感染管理的各项工作。根据本中心医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。负责组织制定医院感染暴发报告、调查和处置过程中的规章制度、工作流程和处置预案；发现、上报医院感染暴发，配合流行病学调查和样本采集，负责感染控制的落实。

（2）区域组长：负责对各区域内消毒隔离制度落实情况的指导和督察。

（3）医生：严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。掌握自我防护知识。

（4）护士：严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，掌握自我防护知识，做好对护工、陪护人员、探视人员的感染知识培训。

（5）工程师：严格执行医院感染管理的各项规章制度，规范各项操作，掌握自我防护知识。

（6）工勤人员：做好病区的清洁消毒卫生工作，规范各项操作，正确处理医疗垃圾。

五、感染预防与控制管理

严格执行消毒隔离制度，中心应设有医院感染控制的质控小组，由具有资质的感染预防和控制医生（简称“感控医生”）、感染预防和控制护士（简称“感控护士”）、工程技术人员组成，负责督促中心医院感染预防和控制制度的落实、检查、反馈，发现问题进行持续质量改进。

（一）透析中心设置

1.透析中心的结构和布局应合理布局，必须具备的功能区包括透析治疗区（普通透析治疗区/机、阳性透析治疗区/机、观察透析治疗区/机）；其他功能区域包括医护人员办公室和生活区、水处理间、库房、透析准备室、候诊处、污物处置室等。

（1）透析治疗区：应达到《医院消毒卫生标准》（GB 15982—2012）中规定的Ⅲ类环境，并保持安静，光线充足。具备空气消毒装置、独立循环空调等。保持空气清新，必要时应当使用通风设施。

（2）透析准备室：应达到《医院消毒卫生标准》（GB 15982—2012）中规定的对Ⅲ类环境的要求。用于配制透析中需要使用的药品如肝素盐水、尿激酶封管液等。用于储存备用的消毒物品（置管及透析相关物品）等。

（3）专用手术室：手术室管理同医院常规手术室，应达到医院常规手术室要求。

（4）水处理间：应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。地面应进行防水处理并设置地漏。

（5）浓缩液配制区/集中供液配置区：应位于清洁区相对独立的区域或设置单独的房间，周围无污染原，保持环境清洁，每日紫外线进行消毒。

（6）库房：卫生材料储存应干湿分区，透析器、管路、穿刺针等卫生材料应该在干库房存放，库房应符合《医院消毒卫生标准》（GB 15982—2012）中规定的Ⅲ类环境。

（7）污物处置室：污物处置室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需要分开存放，按医院感染要求规范处置。

2.应设置有供医务人员进行手卫生的设备，如水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品。

3.配备足够的工作人员个人防护用品，如手套、口罩、工作服等。

4.乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒等患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。艾滋病及特殊传染病（如新型冠状病毒等）感染患者，应按当地有关部门要求，及时转诊到指定医院进行透析。

5.对于血培养结果阳性的特殊感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等痰培养阳性患者，应严格按照接触隔离操作原则进行透析治疗和透析后用物、垃圾处理。

6.飞沫传播患者应按国家要求转诊到符合要求的隔离病房进行连续性肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗，并做好相关终末消毒工作。

7.感染区患者使用的设备和物品，如病历车、治疗车、机器等应有标识。

（二）治疗药品、物品的使用

中心治疗药品、物品的使用应遵守单程供应策略。

1.由库房发货至治疗区域的物品必须符合清洁或消毒要求，护士按治疗需要发放；透析使用的抗凝剂、透析中的用药及封管液等须在透析准备间准备，然后送至透析单元。

2.进入透析单元的治疗物品（尤其是阳性区域），不可再返回透析准备间或退回库房。

3.不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。

（三）设备消毒

定期进行透析机、水处理设备、透析浓缩液配制设备的清洗消毒并记录。

1.透析机消毒

（1）透析机器外部消毒：

每次透析治疗开始前和结束后，应对透析机外部采用消毒湿巾或含氯消毒液擦拭消毒。

（2）透析机器内部消毒：

每班透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按机器说明书进行。最好在治疗结束后（两班之间）机器进行热消毒，每日治疗结束后机器进行脱钙加热消毒。

2.水处理系统

水处理设备的滤砂、活性炭、阳离子树脂、反渗透膜等需要按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换。

（1）石英砂过滤器根据用水量反洗为3次/周，一般每5年更换1次。

（2）活性炭过滤器反洗为3次/周，一般每5年更换1次。

（3）树脂软化器阳离子交换树脂一般每5年更换1次。

（4）再生装置的再生周期为3次/周。

（5）精密过滤器过滤精度为5～10μm，一般6个月更换1次。

（6）反渗透膜每5年更换1次。

（7）最好每天对水处理管路进行维护和热消毒。

3.透析液配制系统的消毒

浓缩液配制桶需要标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，定期消毒。

（1）浓缩液配制桶，每批次用反渗水清洗1次，每日热消毒1次。

（2）浓缩液配制桶滤芯每月至少更换1次。

（3）浓缩液B液管路及储液缸每天热消毒1次。

（四）透析中心的消毒及监控

各种消毒液，现配现用，标识清楚，浓度达标。

1.工作人员手卫生

透析工作人员在操作中应严格遵守手卫生制度，在透析操作中做到以下几点。

（1）医务人员在进入不同透析单元操作、接触不同患者、清洁不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

（2）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂洗手：①开始操作前；②结束操作后；③脱去个人防护用品后；④从同一患者污染部位移动到清洁部位时；⑤接触患者黏膜、破损皮肤及伤口前后；⑥接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；⑦触摸被污染的物品后。

2.空气、物体表面的消毒

（1）透析治疗区应当保持空气清新，治疗结束后应开窗通风30分钟，装备等离子空气净化系统定时进行有效的空气消毒。

（2）为防止交叉感染，患者使用的床单、被套、枕套等物品应一人一用一换。

（3）透析治疗前后对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒，具体方法为透析前后应用消毒湿巾擦拭物体表面一次，每班透析前后用消毒液（500mg/L含氯消毒液）拖地消毒1次。

（4）血压计袖带、面屏每班用消毒湿巾擦拭，血压计袖带如有污渍应需要及时更换。

六、医院感染暴发的预警与处置工作

1.发现疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，应当在2小时内报告并采取应急措施，感染控制管理者或总值班接到报告后应立即赶到现场，采取有效处理措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全，不提供虚假材料。

2.发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发时，应向中心与管理部门通报感染情况，发出预警信息。

3.发生疑似或者确认医院感染暴发时，应遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则，分析感染源、感染途径，及时采取有效的控制措施，积极实施医疗救治，控制传染源，切断传播途径，并及时开展现场流行病学调查、环境卫生学检测、有关标本的采集和病原学检查等工作。按照《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，按时限上报。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后1周内完成。如果医院感染暴发为突发公共卫生事件，应按照《突发公共卫生事件应急条例》处置。

4.在医院感染暴发调查与控制过程中，医院感染管理专职人员、临床医务人员、微生物实验室人员及医院管理人员需要及时进行信息的交流、更新、分析与反馈。

七、流行病学调查

1.初步了解现场基本信息，包括发病地点、发病患者数、发病人群特征、起始及持续时间、可疑感染源、可疑感染病原体、可疑传播方式或途径、事件严重程度等，做好调查人员及物资准备。

2.分析医院感染聚集性病例的发病特点，计算疑似医院感染暴发阶段的感染发病率，与同期及前期进行比较，以确认医院感染暴发的存在。

（1）与疑似医院感染暴发前相比，发病率升高明显并且具有统计学意义或医院感染聚集性病例存在流行病学关联，则可确认医院感染暴发，开展进一步调查。疾病的流行程度虽未达到医院感染暴发水平，但疾病危害大、可能造成严重影响、具有潜在传播危险时，也应开展进一步调查。

（2）排除因实验室检测方法或医院感染监测系统监测方法等的改变而造成的医院感染假暴发。

（3）根据事件的危害程度采取相应的经验性预防控制措施，如消毒、隔离、手卫生等。

3.结合病例发病时的临床症状、体征及实验室检查，核实病例诊断，开展预调查，明确致病因子类型（细菌、病毒或其他因素）。

4.确定调查范围和病例定义，开展病例搜索，进行个案调查。

（1）确定调查范围和病例定义，内容包括时间、地点、人群分布特征，流行病学史，临床表现和/或实验室检查结果等。病例定义可进行修正；病例搜索时，可侧重灵敏性；确定病因时，可侧重特异性。

（2）通过查阅病历资料、实验室检查结果等各种信息化监测资料以及临床访谈报告等进行病例搜索。

（3）开展病例个案调查，获得病例的发病经过、诊治过程等详细信息。个案调查内容一般包括基本信息、临床资料、流行病学资料。

5.对病例发生的时间、地点及人群特征进行分析。

6.综合分析临床、实验室及流行病学特征，结合类似医院感染发病的相关知识与经验，可采取分析流行病学（如病例对照研究、队列研究、现场实验研究）和分子流行病学研究方法，查找感染源及感染途径。常见部位医院感染暴发的常见病原菌可参照表4-1。常见医院感染暴发的主要传播途径可参照表4-2。

八、医院感染暴发的控制和预防措施

1.积极救治被感染的患者，对其他可能被感染患者要做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗，做好消毒隔离工作。

2.对与感染患者密切接触的其他患者、医务工作人员、家属等进行医学观察，观察至该病的最长潜伏期或无新发感染病例出现为止。停止使用可能污染的物品，或经严格消毒与灭菌处理及检测合格后方能使用。

3.根据发生医院感染暴发的特点，切断其传播途径，其措施应遵循《医院隔离技术规范》（WS/T 311—2009）的要求。

4.对免疫功能低下、有严重疾病或有多种基础疾病的患者应采取保护性隔离措施，在需要的情况下可实施特异性预防保护措施，如接种疫苗、预防性用药等。医务人员也应按照相关要求做好个人防护。

5.评价控制措施的效果

（1）一周内不继续出现新发同类感染病例，或发病率恢复到医院感染暴发前的平均水平，说明已采取的控制措施有效。

（2）若医院感染新发感染病例持续发生，应分析控制措施无效的原因，评估可能导致感染暴发的其他危险因素，并调整控制措施，如暂时停止接收新患者；对现患者应采取针对防控措施。情况特别严重的，应自行采取或报其主管卫生行政部门后采取停止治疗并将现有患者进行分流的措施。

九、医院感染暴发的报告

疑似医院感染暴发和医院感染暴发均需要报告，报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后1周内完成。以下为报告程序。

1.发现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，中心应于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

2.发生10例以上的医院感染暴发、发生特殊病原体、新发病原体的医院感染、发生可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应在2小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

3.如果医院感染暴发为突发公共卫生事件，应按照《突发公共卫生事件应急条例》处理。