第六节　骨质疏松症的治疗

完整的骨质疏松症治疗策略包括基础措施、药物干预和康复治疗三个方面。

一、基础措施

包括调整生活方式和骨健康基本补充剂，详见本章第五节“骨质疏松症的预防”。

二、药物干预

（一）抗骨质疏松症药物

有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药（表1-6-1）。

1.双膦酸盐类

双膦酸盐（bisphosphonates）主要抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收，减少骨量丢失，减少骨折，已成为临床广泛应用的抗骨质疏松症一线药，被用于预防和治疗原发性（绝经后和老年性）骨质疏松症，还可用于糖皮质激素等引起的继发性骨质疏松症、Paget骨病以及恶性肿瘤引起的高钙血症等。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和伊班膦酸钠等。

（1）阿仑膦酸钠：

治疗绝经后骨质疏松症、糖皮质激素诱发的骨质疏松症和男性骨质疏松症。口服片剂，70mg（每周1次）或10mg（每日1次）；或阿仑膦酸钠70mg+维生素D₃ 2 800U的复合片剂（每周1次）。为避免口服时对上消化道的刺激反应，建议空腹服药，用200～300ml白开水送服，服药后30分钟内不要平卧，应保持直立体位（站立或坐立）。此外，服药前后30分钟内不宜进食牛奶、果汁等任何食品和药品。胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎者慎用。

（2）唑来膦酸注射液：

适应证为治疗绝经后骨质疏松症，临床研究证明其能显著增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。静脉滴注，将唑来膦酸5mg，加入250ml生理盐水，滴注时间不少于15分钟，每年1次，肾脏肌酐清除率＜35ml/min的患者不宜使用。

（3）利塞膦酸钠：

适应证为治疗绝经后骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。口服片剂5mg（每日1次）或35mg（每周1次），服法同阿仑膦酸钠。胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎者慎用。

（4）伊班膦酸钠：

适应证为治疗绝经后骨质疏松症，临床研究证明其能增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险，静脉注射剂，每3个月1次间断静脉输注伊班膦酸钠2mg，加入250ml生理盐水，静脉滴注2小时以上，肾脏肌酐清除率＜35ml/min的患者不宜使用。

2.降钙素类

降钙素（calcitonin）能直接抑制破骨细胞的功能、减少破骨细胞数量，提高椎体密度，改善骨质量。同时，可明显缓解骨痛，更适合用于有疼痛症状的骨质疏松症患者。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种：鳗鱼降钙素类似物和鲑鱼降钙素。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其他条件而定。鲑鱼降钙素一般应用剂量为50IU/次，皮下或肌内注射，根据病情每周2～7次。鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/d；鳗鱼降钙素的常用剂量为20IU/周，肌内注射。变态反应及周围血管扩张现象是其临床应用时常见的不良反应。变态反应通常包括注射部位的局部反应或全身皮肤变态反应，表现为皮疹、荨麻疹，严重者甚至可导致气道痉挛。皮肤潮红和局部鼻黏膜反应是鼻喷剂的主要不良反应，偶尔发生鼻出血、部分味觉丧失。

3.绝经激素治疗

绝经激素治疗类药物能抑制骨转换，减少骨丢失。临床研究已证明雌激素补充疗法（estrogen therapy，ET）和雌孕激素补充疗法（estrogen plus progestogen therapy，EPT），可以有效维持并提高骨密度，降低骨质疏松性骨折的风险，是防治绝经后骨质疏松症的有效措施。此类药物有口服、经皮和阴道用多种剂型制剂。药物有结合雌激素、雌二醇、替勃龙等。治疗方案、制剂选择以及治疗期限等应根据患者的个体情况决定。绝经妇女正确使用绝经激素治疗类药物总体是安全的，但乳腺癌、血栓性疾病者禁用。有子宫的妇女应用雌激素治疗时必须联合应用孕激素，以预防子宫内膜增生或子宫内膜癌。建议激素补充治疗遵循以下原则：

（1）明确治疗的利与弊。

（2）绝经早期开始用（＜60岁或绝经10年之内），收益更大，风险更小。

（3）应用最低有效剂量。

（4）治疗方案个体化。

（5）局部问题局部治疗。

（6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。

（7）是否继续用药，应根据每位妇女的特点，每年进行利弊评估。

4.选择性雌激素受体调节剂类

选择性雌激素受体调节剂类（selective estrogen receptor modulators，SERMs）是一类人工合成的类似雌激素的化合物，它们能选择性地作用于不同组织的雌激素受体，分别产生类雌激素或抗雌激素作用。如SERMs制剂雷洛昔芬在骨骼与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体骨折发生的风险；而在乳腺和子宫则发挥拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宫，有研究表明其能够降低雌激素受体阳性浸润性乳腺癌的发生率。

有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐者禁用。雷洛昔芬不适用于男性骨质疏松症患者。肝功能不全时慎用，不推荐雷洛昔芬与全身雌激素联合应用。

5.甲状旁腺素类似物

甲状旁腺素类似物（parathyroid hormone analogue，PTHa）是由84个氨基酸构成的多肽激素，国内已上市的药物为特立帕肽。PTHa目前已成为最有前景的骨形成促进剂，已开始用于原发性骨质疏松症的防治。

患者对甲状旁腺素类似物的总体耐受性良好，临床常见的不良反应为恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕。特立帕肽治疗时间不宜超过24个月，停药后应序贯使用抗骨吸收药物治疗，以维持或增加骨密度，持续降低骨折风险。

6.锶盐

雷奈酸锶是合成锶盐，可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用，可降低椎体和非椎体骨折的发生风险。雷奈酸锶药物常见的不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，一般在治疗初始时发生，程度较轻，多为暂时性，可耐受。罕见的不良反应为药物疹伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状。具有高静脉血栓风险的患者，包括既往有静脉血栓病史的患者，以及有药物过敏史者，应慎用雷奈酸锶。同时，需要关注该药物可能引起心脑血管严重不良反应。

7.活性维生素D及其类似物

目前国内上市用于治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物（vitamin D analogue）有α-骨化醇和骨化三醇两种，国外上市的尚有艾迪骨化醇。活性维生素D及其类似物更适用于老年人、肾功能减退以及1α羟化酶缺乏或减少的患者，具有提高骨密度，降低跌倒、骨折风险的作用。长期使用时，应在医师指导下使用，不宜同时补充较大剂量的钙剂，并建议定期监测患者血钙和尿钙水平。在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用。

8.维生素K类（四烯甲萘醌）

四烯甲萘醌（menatetrenone）是维生素K₂的一种同型物，是γ-羧化酶的辅酶，在γ-羧基谷氨酸的形成过程中起着重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必需的，具有提高骨量的作用。少数患者服用该药会出现胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒、水肿和肝转氨酶水平暂时性轻度升高。服用华法林者禁用。

9.RANKL抑制剂

迪诺塞麦（denosumab）是一种RANKL抑制剂，为特异性RANKL的完全人源化单克隆抗体，能够抑制RANKL与其受体RANK的结合，减少破骨细胞形成、抑制其功能和存活，从而降低骨吸收、增加骨量、改善皮质骨或松质骨的强度。现已被美国FDA批准用于治疗有较高骨折风险的绝经后骨质疏松症。

（二）用药依从性

骨质疏松症是需要长期治疗的慢性疾病，持续有效的药物治疗能够有效降低高危患者发生骨折的风险。现阶段研究显示，标准的药物治疗可以增加患者的骨密度，减少骨折的发生率，提高生活质量，降低再入院率。良好的用药依从性是确保抗骨质疏松药物发挥作用的重要环节。一般认为服药依从性达80%以上才可评价其治疗效果。国外学者以药物持有率（medication possession ratio，MPR）将患者药物依从性量化发现，50%的患者在治疗一段时间后药物依从性变差。当MPR＜0.5时，其骨折发生率与未服药时相当，即药物治疗得不到应有的临床效果。服药依从性低是目前骨质疏松症药物治疗中广泛存在的临床问题，提高依从性是防治诸如骨质疏松症等慢性无症状性疾病所面临的挑战。因此，普及骨质疏松症相关知识，加大对高危人群的筛查力度以及对高危和确诊患者的治疗力度极为重要。

提高患者用药依从性，需要有效的医患沟通、密切监测、及早发现存在的问题，增加患者对于骨质疏松症和治疗药物的了解和认知。可通过专家讲解、社区宣教、组织患者俱乐部以及媒体宣传等方式向患者介绍骨质疏松症的危害以及抗骨质疏松症药物治疗的必要性。同时，还可以向患者介绍其使用的抗骨质疏松药物的特性以及骨质疏松症规范治疗的必要性，尽可能减少患者因对药物及疾病的认识不足而自行停药。树立有效治疗也可降低骨折风险的信念，有助于维持患者良好的依从性；及时告知患者骨转换标志物和骨密度结果，并解释其与骨折风险下降相关，可鼓励患者坚持治疗；应用简便的治疗方案也有助于改善依从性。

（三）中医中药治疗

中医学文献中无骨质疏松症之名，按骨质疏松症主要临床表现，中医学中相近的病症有骨萎，见于没有明显的临床表现，或仅感觉腰背酸软无力的骨质疏松症患者（“腰背不举，骨枯而髓减”）；骨痹，症见“腰背疼痛，全身骨痛，身重、四肢沉重难举”的患者。根据中医药“肾主骨”“脾主肌肉”及“气血不通则痛”的理论，治疗骨质疏松症以补肾益精、健脾益气、活血祛瘀为基本治法。中药治疗骨质疏松症多以改善症状为主，可按病情选用经临床证明有效的中成药。可能改善本病证候的，且药物有效成分较明确的中成药主要包括骨碎补总黄酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉。

此外，中药古方青娥丸、六味地黄丸、左归丸、右归丸等具有改善骨质疏松证候的中成药，临床上均可根据中医辨证施治的原则运用。中药也可以与钙剂和维生素D联用。近年来，有关服用含有补骨脂成分的中药制剂导致肝损伤的报告较多，故建议有肝病的骨质疏松症患者禁用该类制剂。

三、康复治疗

针对骨质疏松症的康复治疗主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等。

（一）运动疗法

运动疗法简单实用，不仅可增强肌力与肌耐力，改善平衡、协调性与步行能力，还可改善骨密度、维持骨结构，降低跌倒与脆性骨折风险等，可发挥综合防治作用。大量研究表明，任何时候开始运动对维持一定的骨量都有积极作用，因此持之以恒地长期体育锻炼可有效维持较高骨量或延缓骨量丢失。

运动疗法需遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则。治疗性运动包括有氧运动、肌肉力量锻炼运动、柔韧性锻炼运动和平衡锻炼运动等。骨质疏松性骨折早期应在保证骨折断端稳定性的前提下，加强骨折邻近关节被动运动（如关节屈伸等）及骨折周围肌肉的等长收缩训练等，以预防肺部感染、关节挛缩、肌萎缩及失用性骨质疏松；后期应以主动运动、渐进性抗阻运动及平衡协调与核心肌力训练为主。

目前骨质疏松症运动禁忌证指南尚未建立，但进行康复运动时须注意：患者不应该做任何可以引起或加剧疼痛的运动；同时避免脊柱扭转、弯曲和加压的运动，或对关节施加高撞击性负荷或爆发性力的运动。

1.有氧运动

（1）目的：

保持骨密度；增强心肺耐力，增进体力；降低心血管疾病危险因素；增进肌肉控制力。

（2）类型：

步行或自行车运动等。

（3）强度：

以3～5km/h速度步行，自我感觉稍累、稍出汗、运动中能说话为宜。

（4）时间：

30～45分钟。

（5）频率：

每天1次，每周5次。

（6）进程：

先慢行，之后逐渐增加运动速度；2周后逐渐增加距离。注意事项：避免慢跑和跑步练习、避免划船运动。

2.肌肉力量锻炼运动

（1）目的：

增加肌肉力量和肌肉耐力；增加骨密度。

（2）类型：

抗阻训练（仰卧起身、直腿抬高、背伸肌锻炼、手肌力锻炼等）；振动训练。

（3）强度：

对0～8块大肌群进行训练，每个肌群进行15RM强度的运动10～20次：每次1～3组。

（4）时间：

30～40分钟。

（5）频率：

每天1次，每周2～4次。

（6）进程：

从小重量开始，先进行1组训练，2周后再加1组，4周左右加到3组。注意事项：尽量鼓励患者进行卧位下仰卧起身，即肩颈离床、后背不离床、腹肌收缩的运动，但要避免进行脊柱抬离支撑面的腹部屈曲运动，防止椎体压缩，可进行仰卧位直腿抬高练习，避免进行头足两头起运动和划船运动；尽量不做髋关节内收外展抗阻运动和下蹲运动，避免股骨颈骨折。

3.柔韧性锻炼运动

（1）目的：

增大关节活动度；增强运动能力和日常生活活动能力；预防损伤。

（2）类型：

牵伸练习。

（3）强度：

对身体各大肌群、关节囊、韧带等软组织进行牵伸，缓慢进行，每个部位进行5次。

（4）时间：

每次20分钟。

（5）频率：

每天1次，每周5次。

（6）进程：

从小重量开始，缓慢进行。注意事项：避免坐位前屈运动。

4.平衡锻炼运动

（1）目的：

增强本体感觉；增强身体神经肌肉控制和平衡能力；预防跌倒。

（2）类型：

本体感觉训练、平衡训练等，如单脚站立练习、太极拳等。

（3）强度：

以运动中能够说话为宜。

（4）时间：

每次20分钟。

（5）频率：

每天1次，每周5次。

（6）进程：

从小重量开始，缓慢进行。注意事项：避免蹦跳、踢毽子等跳起冲击性运动，必要时应用辅具支持腰背；此外，对患者进行防跌倒教育如环境安全（光线明亮、路不湿滑、远离车流等）、饮食补给、生活方式改变等。

（二）物理因子治疗

脉冲电磁场、体外冲击波、全身振动、紫外线等物理因子治疗可增加骨量；超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛；对骨质疏松性骨折或者骨折延迟愈合可选择低强度脉冲超声波、体外冲击波等治疗以促进骨折愈合。神经肌肉电刺激、针灸等治疗可增强肌力，促进神经修复，改善肢体功能。联合治疗方式与治疗剂量需依据患者病情与自身耐受程度选择。

（三）作业疗法

作业疗法以针对骨质疏松症患者的康复宣教为主，包括指导患者正确的姿势，改变不良生活习惯，提高安全性。作业疗法还可分散患者注意力，减少对疼痛的关注，缓解由骨质疏松症引起的焦虑、抑郁等不利情绪。

（四）康复工程

行动不便者可选用拐杖、助行架等辅助器具，以提高行动能力，减少跌倒的发生。此外，可行适当的环境改造，如将楼梯改为坡道，浴室增加扶手等，以增加安全性。骨质疏松性骨折患者可佩戴矫形器，以缓解疼痛，矫正姿势，预防再次骨折等。

总之，骨质疏松症是一种慢性疾病，涉及骨骼、肌肉等多种组织、器官，需要综合防治。在结合生活方式调整、长期规范药物治疗的同时，还需要进行积极、规范、综合的康复治疗，以改善骨强度、降低发生骨折的风险，促进患者生活、工作能力的恢复。

（高远　宋国敏　曹虹　张慧　王利）