第五节　骨质疏松症的预防

在骨质疏松症的防控中，预防比治疗更为现实和重要，早期预防是延缓骨质疏松症最好的方法。骨质疏松症的主要防治目标包括改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量；维持骨量和骨质量，预防增龄性骨丢失；避免跌倒和骨折。骨质疏松症一级预防（初级预防）：指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者，应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折；骨质疏松症二级预防：指已有骨质疏松症或已经发生过脆性骨折，防治目的是避免发生骨折或再次骨折。

预防措施重点包括风险评估、调整生活方式、维护骨健康。

一、风险评估

（一）骨质疏松症危险因素

骨质疏松症是一种受多重危险因素影响的复杂疾病，危险因素包括遗传因素和环境因素等多方面。骨折是骨质疏松症的严重后果，也有多种骨骼外的危险因素与骨折相关。因此，临床上需注意识别骨质疏松症及其并发症骨折的危险因素，筛查高危人群，尽早诊断和防治骨质疏松症，减少骨折的发生。骨质疏松症的危险因素分为不可控因素与可控因素。

1.不可控因素

主要有人种（患骨质疏松症的风险：白种人高于黄种人，而黄种人高于黑种人）、老龄、女性绝经、脆性骨折家族史。

2.可控因素

（1）不健康生活方式：

包括体力活动少、吸烟、过量饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、钙和/或维生素D缺乏、性激素低下、高钠饮食、低体重等。

（2）影响骨代谢的疾病：

包括性腺功能减退症等多种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肾脏及心肺疾病等。

（3）影响骨代谢的药物：

包括糖皮质激素、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物（降糖药如罗格列酮）、质子泵抑制剂和过量甲状腺激素等。

（二）骨质疏松症风险评估工具

骨质疏松症是多因素所致疾病，而且每个人的易感性不同，因此对个体进行骨质疏松症风险评估，能为疾病早期防治提供有益帮助。临床上评估骨质疏松症风险的方法较多，原发性骨质疏松症诊疗指南推荐国际骨质疏松基金会（internationalosteoporosis foundation，IOF）骨质疏松风险1分钟测试题和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA），作为疾病风险的初筛工具。

1.IOF骨质疏松风险1分钟测试题

IOF骨质疏松风险1分钟测试题是根据患者简单病史，从中选择与骨质疏松相关的问题，由患者判断是与否，从而初步筛选出可能具有骨质疏松症风险的患者。该测试题简单快速，易于操作，但仅作为初步筛查疾病风险工具，不能用于骨质疏松症的诊断，具体测试题见表1-5-1。

2.亚洲人骨质疏松自我筛查工具

OSTA源自亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素，并进行骨密度测定，从中筛选出11项与骨密度显著相关的危险因素，再经多变量回归模型分析，得出能较好地体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。其计算方法为OSTA指数=［体重（kg）-年龄（岁）］×0.2。OSTA指数＞-1为低风险；OSTA指数在-1～-4之间，为中风险；OSTA指数＜-4为高风险。也可以通过简图（图1-5-1）根据年龄和体重进行快速查对评估。

3.跌倒及其危险因素

跌倒是骨质疏松性骨折的独立危险因素，跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素等，应重视对下列跌倒相关危险因素的评估及干预。有关跌倒风险的筛查、评估以及预防措施详见第二章“跌倒的防范”。

（1）环境因素：

包括光线昏暗、路面湿滑、地面有障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等。

（2）自身因素：

包括年龄老化、肌少症、视觉异常、感觉迟钝、神经肌肉疾病、缺乏运动、平衡能力差、步态异常、既往跌倒史、维生素D不足、营养不良、心脏疾病、直立性低血压、抑郁症、精神和认知疾病、药物（如安眠药、抗癫痫药及治疗精神疾病药物）等。

二、调整生活方式

（一）合理膳食

膳食结构对维持骨骼生长、发育、代谢方面起着重要作用，合理膳食有助于预防和控制骨质疏松症的发生和发展。骨质疏松症膳食危险因素指膳食中存在的可能导致骨量低下的相关因素。目前认为，低钙、低维生素D、高蛋白或低蛋白、高磷、微量元素缺乏的饮食均能导致骨量减少，增加骨质疏松症发病风险，在饮食方面以钙、磷及蛋白质摄入量的影响为主。

钙是构成骨骼的主要矿物元素，也是最重要的营养因素之一。缺钙不仅是在绝经后，而是在整个生命周期中都是骨质疏松症重要原因之一。足够钙摄入对预防骨质疏松症有重要作用，增加钙摄入可以纠正钙失衡，抑制骨吸收和降低骨转换，在儿童期、青春期和成年早期，足量钙摄入有助于获得最佳峰值骨量，减少生命后期发生骨质疏松症的危险；绝经后妇女增加钙摄入能减缓骨钙丢失，抑制因继发性甲状旁腺功能亢进所致的高骨转换，进而延缓骨密度减低，降低骨质疏松症的发生风险，人们应该从生命早期，如儿童、青少年时期开始，即注重合理膳食，增加钙摄入以预防骨质疏松症。

需要重视的是，骨密度不仅与饮食中的钙摄入量有关，还与摄入钙的吸收率相关，如老年人、绝经后妇女、维生素D缺乏者钙吸收率较低。因此，膳食总钙摄入高并不能完全代表机体钙营养状况好坏，膳食中蛋白质、磷及钙磷比值也是骨质疏松症影响因素，膳食蛋白过低和过高均不利于骨健康，蛋白质代谢产物如尿素、尿酸等增多，肾排泄时会增加负担，同时也可使钙排出增多，因此长期的高蛋白饮食会加速体内钙的流失，增加骨质疏松症风险。磷的供给量应与钙保持一定比例，一般成人膳食钙磷比值以在1～1.5为宜。另外，维生素D也是一个重要的营养成分。钙的良好吸收，必须有正常量维生素D的参与，就目前我国居民膳食结构看，人们普遍缺少维生素D摄入。维生素D的主要来源是充足的日照，人们在日照不足的季节（如冬季和早春），在冬季较长的北方以及多用防晒霜的人群，易患维生素D缺乏症，故在补充适量钙的同时补充适量维生素D，或增加户外活动，多接触阳光，这样有利于钙吸收和骨骼健康。另外，还应注意合理烹调，减少钙流失。

（二）适量运动

运动是预防骨质疏松症的有效方法之一。适量运动可增加对骨的刺激，改善骨骼血液循环、促进骨代谢，对维护和提高骨量和骨强度、延缓骨量丢失有积极作用。运动还可提高雌激素和睾酮水平，使钙吸收和利用能力增强，并能改善神经肌肉协调能力，减少老年人跌倒风险，从而预防骨折。有研究显示，老年人坚持运动可使骨量流失减少，预防骨折。缺少体力活动，则可使肌肉强度减弱，机械刺激减少，最终导致骨量减少。随着肌肉强度减弱和协调障碍，老年人容易跌倒而诱发骨折，绝对卧床会使尿钙排量增多达3倍左右，卧床2周者即有明显的骨量减少。

不同运动项目对骨密度影响不同。力量性项目运动员骨密度较高，耐力性项目运动员骨密度最低，说明在改善骨密度方面，运动的应变大小比负荷频率大小更为重要。防治骨质疏松症的主要运动方式为抗阻力练习和有氧耐力运动，如慢跑、快走、打太极拳、踏车和登台阶等。研究发现运动可增加骨量、提升骨密度，但在运动停止一段时间后，随年龄增长又会重新出现骨量丢失加速、骨密度降低的情况，因此需要长期坚持运动以预防骨质疏松症。

运动行为干预方法，提倡个体化，根据情况选择合适的运动方式，倡导中、小强度的抗阻力练习，遵循有氧运动锻炼四原则，即循序渐进、因人而异、量力而行、持之以恒。根据体质选择合适的运动方式，50岁以下的人群可以选择全身性运、运动强度较大的项目，如游泳、跑步，以达到较长时间维持高峰值骨量、避免或减少骨丢失的目的；对于50岁以上的人群，因为身体逐渐衰老，为减少骨量下降速度，延缓骨质疏松症的发生，可选择适合其生理特点和运动能力的运动项目，如慢跑或快走、做健美操、打太极拳和做广播操等。美国运动医学会所推荐骨质疏松症预防运动方案为力量训练、健身跑和徒步走。合理的锻炼量应同时符合下列3项条件：锻炼频度（每周不少于3次）、锻炼时间（每次不少于30分钟）、锻炼强度（运动时稍出汗，轻度呼吸加快，但不影响交谈）。

另外户外锻炼可以得到足够的阳光照射，能够促使皮肤7-脱氢胆固醇转化为维生素D，维生素D可增加肠道钙吸收，促进成骨细胞功能，因此，坚持户外运动，接受阳光照射，有助于合成体内所需的维生素D。

（三）戒烟限酒

吸烟和过量饮酒是骨质疏松症发病的两大危险因子。男女吸烟者均可导致椎体骨折和髋部骨折的危险性增加。吸烟者骨量丢失为不吸烟者的1.5～2倍。吸烟可使肠钙吸收减少。女性吸烟者常过早停经，导致性激素水平下降、骨吸收增加、骨量丢失。特别是吸烟可使妇女绝经年龄提前并加速雌激素灭活和分解，引起器官损害，抑制钙与维生素D的吸收。国际骨质疏松症基金（IOF）的一分钟问卷中提及，每天喝酒量超过2小杯，即列为骨质疏松的风险因素之一。所谓2小杯酒相当于500ml啤酒（酒精浓度4%）、80ml红酒（酒精浓度12.5%）、50ml烈酒（酒精浓度40%）。长期饮酒可以抑制成骨细胞活动，而成骨细胞是骨重建及骨形成的重要的功能细胞，乙醇能够从多方面影响成骨细胞蛋白质分泌及信号表达，引起成骨细胞数量减少，降低骨形成率。酗酒者易并发肝硬化，影响血清25（OH）D生成，导致血清25（OH）D和1，25-（OH）₂D均有下降，影响肠钙吸收。过多饮酒可减少成骨细胞增殖和降低其活性，减少骨形成。骨组织计量学研究可见皮质骨和松质骨厚度均减少，骨形成率和矿盐沉积率都降低。另外，长期饮酒能够造成机体营养不良，使维生素、微量元素等摄入量不足，导致骨量进一步丢失。总之，乙醇会影响成骨细胞，长期大量饮酒，会增加骨折风险，同时，过量饮酒也会增加跌倒风险，并影响钙、维生素D、蛋白质等吸收。此外，避免过量饮用咖啡和碳酸饮料以及避免或少用影响骨代谢的药物。

（四）注意药物影响

许多药物都可以引起骨质疏松症，骨丢失的程度与用药剂量和用药时长呈正比，糖皮质激素是引起药物性骨质疏松症的最常见原因，糖皮质激素通过多种机制减少骨量，抑制骨胶原合成和促进骨吸收。此外，一些药如华法林、苯妥英钠等也可能影响骨代谢，长期使用可能增加骨质疏松症风险。因此需要在医生指导下合理用药，并适当应用抗骨丢失药物。

（五）保持心理平衡

心理平衡是保证健康的前提和基础。不同的情绪和行为会对人体健康造成不同影响，良好的心理状态利于维持人体免疫和康复功能，利于疾病预防，而负面情绪会影响体内营养素的吸收，导致营养素缺乏，增加骨质疏松症的风险。

三、骨健康基本补充剂

（一）钙剂

充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，成人每日钙推荐摄入量为800mg（元素钙），50岁及以上人群每日钙推荐摄入量1 000～1 200mg。尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400mg，故尚需补充元素钙500～600mg/d。钙剂选择和使用应在医师指导下进行，少量多次的分剂量补钙可以增加钙吸收和利用。不同种类钙剂中的元素钙含量也不尽相同，其中碳酸钙含钙量约为40%，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等；枸橼酸钙含钙量较低约为21%，但水溶性较好，胃肠道不良反应轻，且枸橼酸钙有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。补充钙剂须适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。在骨质疏松症的防治中，钙剂应与其他药物联合使用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。

（二）维生素D

充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进，促进骨吸收，从而引起或加重骨质疏松症。同时补充钙剂和维生素D可降低骨质疏松性骨折风险。维生素D不足还会影响其他抗骨质疏松药物的疗效。在我国维生素D不足状况普遍存在，7个省份的调查报告显示：55岁以上女性血清25（OH）D平均浓度为18μg/L，61.0%绝经后女性存在维生素D缺乏。2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，成人维生素D摄入量为400 U（10μg）/d；65岁及以上老年人因缺乏日照、摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600 U（15μg）/d；可耐受最高摄入量为2 000U（50μg）/d；维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800～1 200U/d。对于日光暴露不足和老年人等维生素D缺乏的高危人群，建议酌情检测血清25（OH）D水平，以了解患者维生素D的营养状态，指导维生素D的补充。有研究建议老年人血清25（OH）D水平应达到或高于30μg/L（75 nmol/L），以降低跌倒和骨折风险。临床应用维生素D制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏，不建议1年单次较大剂量普通维生素D的补充。

（三）磷

磷是构成骨骼和牙齿的重要元素之一。血中钙、磷浓度之间有一定关系。正常人钙磷乘积在30～40之间，如小于30即反映骨质钙化停滞，可能发生骨骼矿化障碍。磷摄入过多时，会影响钙的有效吸收，从而对骨骼造成不利影响，所以，理论上膳食中的钙磷比值宜在1～1.5之间。目前，中国营养学会提出的膳食磷适宜摄入量为700mg/d，磷的可耐受最高摄入量是3 500mg/d。含磷丰富的食物有瘦肉、蛋、奶、动物肝脏、紫菜、海带、花生、芝麻酱、粗粮、干果等。

（四）蛋白质

摄取优质蛋白质是保持营养平衡的重要方式和途径，但是过度摄取蛋白质将增加尿钙排泄，所以应控制高蛋白饮食。同时，蛋白质是构成骨基质的重要成分，长期缺乏蛋白质，也会造成骨基质合成不足，新骨生成落后。如在蛋白质缺乏的同时缺钙，可加快骨量流失，增加骨质疏松症的风险。

低蛋白、高蛋白饮食均是骨质疏松症的风险因素。因此，蛋白质的摄入量宜适中，一般认为健康成年人每日按体重摄入1.0～1.2g/kg蛋白质较为合适。处于生理特殊时期（如生长期、妊娠期、哺乳期）应酌量增加摄入量。注意动物性和植物性蛋白质合理搭配（其中优质蛋白质占1/3～1/2）。建议食用一些富含胶原蛋白和弹性蛋白的食物。

（高远　宋国敏　曹虹　张慧　王利）