四、影像学分期

目前胆囊癌的临床分期主要参照AJCC癌症分期第8版，是确定胆囊癌临床分期、选择治疗方案、判断预后和评介疗效的“金标准”。因此影像学分期也主要参照AJCC分期第8版的T分期来进行判断：T_1a期，侵及固有层；T_1b期，侵及肌层；T_2a期，腹腔侧肿瘤侵及肌周结缔组织，未超出浆膜；T_2b期，肝脏侧肿瘤侵及肌周结缔组织，未侵入肝脏；T₃期，穿透浆膜，和/或直接侵入肝脏，和/或一个邻近器官或结构；T₄期，侵及门静脉或肝动脉主干，或直接侵入两个或更多肝外器官或结构（图6-3）。

图6-3　胆囊癌T分期

A.T_1a期，管状腺瘤局灶癌变，局限于黏膜层；B.T_1b期，中分化腺癌，浸润浅肌层；C.T_1b期，中分化腺癌，浸润浅肌层；D.T_2a期，肿瘤位于腹膜覆盖面，侵及浆膜层；E.T_2b期，中分化腺癌，肿瘤位于肝脏侧，未侵犯肝脏；F.T₃期，肿瘤穿破浆膜（脏腹膜）。

图6-3（续）　胆囊癌T分期

G.T₃期，肿瘤穿破浆膜（脏腹膜）；H.T₃期，直接侵及肝脏；I.T₄期，肿瘤侵及门静脉主干；J.T₄期，肿瘤侵及门静脉主干（图6-3A～J余日胜提供）。

（一）早期胆囊癌

Kim等研究表明，如局部增厚的胆囊壁呈结节状或平坦型，在增强CT上表现为内壁增强、外壁低密度，即肿瘤局限于黏膜层，则考虑为T₁期胆囊癌。Kim等的另一项研究表明，MRI在区分胆囊癌T₁期（侵及固有层或肌层）和T₂期（肿瘤累及肌层未突破浆膜层或累及肝脏）的敏感性要优于CT和内镜超声，为临床选择手术切除方式提供了有意义的指导。Yoshimitsu等报道了不同分期胆囊癌患者的增强MRI表现，发现T₁期肿瘤在增强MRI上表现为延迟相浆膜下层增强的仅占9%，而T₂期胆囊癌可占85.7%。该表现为区分T₁期和T₂期胆囊癌的有力依据。

（二）胆囊癌肝脏侵犯及肝内转移

胆囊癌侵犯肝实质的CT及MRI表现为胆囊与肝脏间脂肪间隙消失或不清，肝缘毛糙，平扫CT可见邻近肝脏组织密度减低、形态不规则，MRI表现为稍长T₁稍长T₂信号，增强扫描受侵肝脏呈现明显异常强化改变，与正常肝实质的密度差明显增大，二者分界清楚。转移瘤的超声、CT及MRI影像表现均较有特异性。超声可见边界清楚类圆形回声，瘤体周边常伴声晕，可见“靶环”征，在混合型回声中，以所谓“牛眼征”为主要声像特点。CT及MRI表现为多发或单发类圆形低密度灶，边界较清，密度欠均匀。增强扫描病灶边缘更加清楚，亦可见“牛眼征”（图6-4）。

图6-4　胆囊癌侵犯肝脏

A.T₂WI胆囊内实性组织浸润左内叶肝实质（细箭头所示），肝门区淋巴结转移（粗箭头所示）；B.增强后可见肿块不均匀轻微环形强化，淋巴结强化方式同肿块。

（三）胆囊癌胆道受侵

胆囊癌胆道受侵的影像表现为胆管壁明显增厚、形态僵硬、外壁毛糙，管腔狭窄或突然截断，阻塞以上部位的胆管扩张。CT及MRI增强后增厚胆管壁明显强化，冠状位、矢状位重建图像及MRCP可见“轨道征”或“蚓状”胆管。

（四）胆囊癌胃肠道及网膜、腹膜受侵

胃、十二指肠及结肠受侵的影像表现类似，CT及MRI可见肿块与胃肠壁分界不清、其间的脂肪间隔线模糊或消失、胃肠壁浆膜面毛糙、不规则壁增厚，病变范围较广泛时可见肠腔或胃窦形态失常、肠腔变窄。CT增强扫描受侵胃肠壁可见强化，正常胃肠壁呈相对高密度，有利于诊断。胆囊癌晚期网膜、腹膜受侵并不少见，表现为胆囊肿块邻近腹膜的增厚，病变多较局限，有时可见结节状改变。网膜受侵较腹膜受侵更常见，腹膜受侵者大多已波及网膜。网膜受侵在影像上表现为网膜增厚、密度增高，可见网条状、片絮状或肿块状高密度影或相应异常信号影（图6-5）。

图6-5　胆囊癌累及网膜及前腹壁，网膜及前腹壁增厚，增强后轻微强化

（五）胆囊癌淋巴结转移

局部淋巴结是否受侵对分期十分重要，术前明确有无区域淋巴结转移对于外科手术彻底清除区域淋巴结转移灶、提高长期存活率具有重要意义。目前，从影像学角度判定淋巴结是否转移主要根据其大小，即淋巴结的最短径＞1cm视为淋巴结转移，这就意味着直径＜1cm的淋巴结转移灶易被漏诊。此外，判断是否转移还有一些其他特性，比如淋巴结内见低密度坏死，淋巴结相互融合等征象。PET/CT除了能提供解剖学上的改变外，还能提供病灶的代谢信息，淋巴结转移灶放射性浓聚程度往往与原发病灶相似，容易被检出。Kim等报道，PET/CT诊断区域淋巴结转移的准确性明显高于CT。PET/CT可以发现直径＜1cm的淋巴结转移灶，有助于更加全面地判断淋巴结是否转移，为制订合适的治疗方案提供更可靠的依据。

（六）胆囊癌远处转移

常规影像学检查可以显示胆囊癌原发病灶的大小、胆管扩张程度及区域淋巴结肿大情况，但在显示远处转移病灶及鉴别病灶良恶性方面仍有局限性。因为常规影像学检查受扫描范围的限制，不能发现扫描范围以外的转移病灶，且有些骨转移及肌肉软组织转移灶的密度改变不明显，易造成假阴性。而全身显像不受扫描范围的限制，除了能提供解剖信息还能了解病灶的代谢情况，可更加准确地发现远处转移灶。除部分肺内多发小结节转移灶无法检出代谢增高外，绝大多数远处转移灶均表现为放射性明显浓聚，容易被检出。

综上所述，胆囊癌的诊断主要依靠影像学检查，超声、CT、MRI和PET/CT各有优势：①超声价格低廉、操作简便，超声造影、内镜超声或两者联合使用可提高早期胆囊癌诊断的准确率；②增强CT对于胆囊周围结构显示优于超声检查，各种后期处理技术对于显示胆囊癌局部浸润深度、周围脏器侵犯和转移有很大帮助，有利于胆囊癌的术前诊断；③MRI对软组织分辨力高，各种成像序列有助于胆囊癌的鉴别诊断和临床分期；④PET/CT对于发现胆囊癌转移灶、术后评价肿瘤是否残留和复发等具有很高的诊断价值。合理地联合应用各种影像学检查方法，可提高胆囊癌诊断的准确率，且有助于评估胆囊癌的进展情况，为临床选择治疗方式及预后评价提供参考。

（楼健颖　贾宁阳）