三、影像学检查

超声、计算机体层成像（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是诊断胆囊癌最常用的三种方法。间接胆囊、胆道造影X线检查方法（如静脉胆道造影、口服胆囊造影等）对胆囊癌诊断价值非常有限，现已基本淘汰。CT被认为在中晚期胆囊癌的诊断中具有优势，特别在胆囊癌的间接征象显示上优势明显。MRI对于胆囊癌的检出准确率与CT相近，但检查时间长，影像学特征类似于CT。MRI比CT具有更好的软组织分辨力，可更清晰地显示胆囊癌与周围软组织的关系。在胆囊癌临床分期方面，增强MRI的敏感性要优于增强CT，尤其是区分T₁期（侵及固有层或肌层）和T₂期（肿瘤累及肌层未突破浆膜层或累及肝脏）时显得更有优势。正电子发射计算机体层显像仪（positron emission tomography and computed tomography，PET/CT）是解剖和功能成像的结合，在肿瘤早期诊断、良恶性鉴别、肿瘤分期分级、疗效评估、预后判断和肿瘤随访方面有重要价值。综合合理选用超声、CT及MRI等检查方法，扬长避短，可有效提高胆囊癌诊断准确率。

（一）超声检查

1.检查方法

患者禁食8小时以上，取仰卧或左侧卧位，行右季肋纵切和右肋间斜切扫查，观察胆囊大小、形态、囊壁及囊腔内有无异常回声，发现异常病灶则常规使用彩色多普勒观察记录其内部血流及参数。

2.常规超声

常规B超检查是胆道疾病的首选影像学检查方法，对胆囊癌的诊断准确率达70%～80%。常规超声对早期胆囊癌、良恶性肿瘤的鉴别诊断方面尚存不足。胆囊癌的声像表现主要为胆囊壁的局限性或弥漫性增厚，形态不规则，自胆囊壁突向胆囊腔内的息肉样或不规则肿块状光团，位置固定，不随体位变化而移动，后方不伴声影，多为较强且较均匀回声隆起灶或肿块，肿块较大时内部回声可不均匀。常规超声对于肿块状胆囊癌的诊断是比较可靠的，但对于厚壁型胆囊癌及胆囊癌的淋巴结和腹膜转移的诊断价值有限。

根据超声影像特点，胆囊癌通常可分为厚壁型、肿块型、腔内隆起型三种。厚壁型胆囊癌一般起源于黏膜上皮层，黏膜上皮受到慢性炎症等各种因素的刺激发生不典型增生，进一步发展成为原位癌、浸润性癌，并向深层肌肉、浆膜层和周围组织侵犯。正常的胆囊壁在超声下可分为三层：内层为高回声的黏膜及黏膜下层，中间为低回声的肌层，外层为高回声的浆膜下层及浆膜层。胆囊黏膜层的完整性与连续性破坏代之以形态不规则、不均匀增厚的黏膜层是厚壁型胆囊癌的主要超声表现。肿块型一般为进展期胆囊癌的征象，表现为胆囊区偏强回声且不均质软组织肿块，胆囊腔缩小或消失，胆囊轮廓模糊与肝脏分界不清。腔内隆起型的典型超声表现为向胆囊腔内突起的乳头状或结节状中等回声肿块，通常基底较宽，表面不规整。

超声引导下经皮经肝穿刺活检，可以提供细胞学或组织学病理依据，是确诊胆囊癌尤其是肿块型胆囊癌最直接可靠的方法，多用于无法手术根治但需要为全身系统治疗提供病理依据的患者。

3.彩色多普勒超声显像

彩色多普勒血流显像技术的临床应用可以明显提高胆囊癌的检出率，尤其对于早期胆囊癌的诊断较传统灰阶超声具有更高的价值。胆囊动脉及其分支的增粗，以及肿瘤内新生肿瘤血管的出现被认为是彩色多普勒显像技术诊断胆囊癌的病理基础，其在一定程度上弥补了其他影像检查方法的不足，对胆囊良恶性病变的鉴别诊断很有帮助，病变内高速动脉血流的出现被认为是恶性肿瘤的重要征象。然而，对早期胆囊癌特别是当肿瘤位置表浅或合并胆囊结石时，彩色多普勒超声诊断价值具有一定的局限性。

4.超声造影

超声造影通过即时静脉注射六氟化硫（sulphur hexafluoride）等微泡超声对比剂，以增强组织血流信号，可实时动态观察组织中微血管的分布及组织血流灌注情况，有助于胆囊癌的诊断与鉴别诊断，可以将诊断准确率提高到90%左右。肿瘤内富含新生毛细血管，注入对比剂后散射回声明显增强，显示胆囊癌病灶内血管呈点线状、树枝状或不规则状，造影显示多伴胆囊壁的不均匀强化，黏膜线不连续，对比剂达峰时间稍晚于正常胆囊壁，达峰强度明显高于后者，且廓清时间早于周边正常肝实质和胆囊壁，呈“快进快出”征象。超声造影检查出现以下表现往往提示恶性病变：①病灶直径≥2cm；②病灶呈早期高增强或等增强，注射对比剂后在35秒内迅速转为低增强；③胆囊壁的完整性破坏。

厚壁型胆囊癌超声造影表现为黏膜层形态不规则，连续性中断，在造影早期就呈快速高增强并高于周围正常肝组织，但迅速消退呈“快进快出”征象。而对于胆囊腺瘤性息肉和黄色肉芽肿性胆囊炎等良性疾病，超声造影检查主要表现为早期高强化和等强化，延迟期病灶强化仍高于周围肝组织，黏膜下出现低增强区（陷入肌层的罗-阿窦）则通常是胆囊腺肌症的表现，黏膜层连续性的中断与否是鉴别黄色肉芽肿性胆囊炎与厚壁型胆囊癌的关键所在。有研究表明，黏膜层形态不规则、胆囊壁高增强和黏膜下无低增强区诊断厚壁型胆囊癌的敏感度均为100%，准确性分别为93.7%、90.5%、76.2%，同时出现黏膜形态不规则与胆囊壁高增强诊断准确性可提高至98.4%。

当胆囊癌出现肝内转移时，转移灶多表现为动脉期边缘环形高增强，内部稀疏增强，门脉期快速消退，至实质期完全消退的“黑洞征”，这与CT显示的延迟强化有所区别。

5.内镜超声检查（endoscopic ultrasonography，EUS）

EUS是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，图像更清晰，分辨力更高，对细微病灶检查更准确，利用内镜顶端的高频超声探头行实时扫描，可以获得胃肠道周围邻近脏器的超声图像，对小病灶的诊断优于常规超声，进而提升了胆囊癌的诊断准确率。另外，在EUS引导下穿刺活检可进一步明确胆囊癌诊断。

（二）CT

1.检查方法

检查前禁食4～6小时，扫描前口服2%复方泛影葡胺溶液800～1 000ml，充盈胃及十二指肠。行平扫及增强扫描。扫描范围包括膈顶至双肾下极平面。增强扫描采用高压注射器经肘静脉推注，流速3～4ml/min，用量1.5～2ml/kg。动脉期延时25～30秒，门脉期延时55～60秒，延迟扫描90～120秒。

2.影像表现

CT平扫结合增强扫描对胆囊癌的诊断具有一定的特异性，可以精确显示胆囊癌的位置、形态、血供情况、胆道改变、周围侵犯情况及淋巴结转移等诸多征象。在胆囊癌的定性诊断、临床分期和预后评价等方面均具有重要价值。胆囊癌CT大体表现常分为厚壁型、腔内结节型、肿块型及弥漫浸润型4型。①厚壁型：表现为胆囊壁局灶性增厚，增厚的胆囊内壁常见凹凸不平结节状改变，动态增强扫描明显均匀强化（图6-1A）。②腔内结节型：肿瘤呈结节状、菜花状或乳头状软组织块影，多单发，偶见多发，中度至明显强化，胆囊腔尚可分辨（图6-1B）。③肿块型：胆囊腔体积常缩小或难以辨认，代之以胆囊窝区等密度或稍低密度软组织肿块，密度常欠均匀，部分可见分叶征，有强化，但往往为不均匀强化，有时尚可分辨残留胆囊壁影，肿块易侵犯周围结构，与邻近肝脏大多分界不清（图6-1C）。④弥漫浸润型：少见，易误诊为胆囊炎。有学者认为，在胆囊弥漫性病变表现中，以下征象可作为胆囊癌诊断参考：胆囊壁增厚不均，且强化明显，出现胆道梗阻征象，累及胆囊邻近肝实质且乏血供强化、肝门区淋巴结肿大且强化不均等（图6-1D）。

胆囊腺瘤性息肉的典型CT表现为平扫呈低密度软组织影，增强时呈中度或明显的均匀强化，一般不伴出血、钙化及囊变等表现，有时与腔内型胆囊癌难以鉴别，通常需要术中病理检查证实。黄色肉芽肿性胆囊炎临床较少见，是一种特殊类型的慢性胆囊炎，由于反复慢性炎症导致罗-阿窦或胆囊黏膜损伤和破裂，胆汁渗入胆囊壁造成组织细胞聚集和吞噬脂质，形成以泡沫细胞为特征的黄色肉芽肿。黄色肉芽肿性胆囊炎往往出现明显的胆囊壁增厚，形成肿块，甚至浸入肝实质，须与厚壁型胆囊癌相鉴别，增强扫描时增厚胆囊壁内多发低密度结节，以及相对完整的胆囊壁黏膜线是黄色肉芽肿性胆囊炎区别于厚壁型胆囊癌的主要特征。

（三）MRI

1.检查方法

采用体部线圈。扫描序列为TSE序列屏气横断面T₂WI，HASTE序列矢状面T₂WI，FLASH序列屏气T₁WI。动态增强扫描加脂肪抑制技术，经肘静脉运用双筒高压注射器注射对比剂，注射完间隔10秒后采用T₁WI序列完成动脉期第1次扫描，首过回合后让患者呼吸60秒，开始进行门脉期扫描，然后延迟300秒进行延迟扫描。磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）采用单层一次成像和三维呼吸门控成像。

2.影像表现

在MR常规序列图像中，胆囊癌的直接征象可以归结为4种表现：厚壁型、腔内结节型、肿块型及弥漫浸润型。肿块型在T₁WI像表现为胆囊窝区低或稍低信号肿块，其T₂WI像为高或稍高信号，正常胆囊结构不能分辨，肿块与邻近肝脏多无明确分界，增强扫描肿块不均匀强化。厚壁型为胆囊壁弥漫性或较大范围不规则增厚，明显强化。结节型为胆囊壁可见结节样软组织信号突向胆囊腔，常伴有邻近胆囊壁的侵犯，结节中度至明显强化。对于MRI胆囊壁结节的鉴别，有学者认为，结节＞1cm且动脉早期及延迟扫描均有强化，恶性的概率明显加大，增强早期对比剂消退较快的结节，良性可能性较大。

肝内外胆管受侵时可出现胆囊癌的间接征象，MRI表现为胆管不规则狭窄、变形，胆管壁环形增厚及胆道的不规则扩张，有时可见串珠样改变。MRI对软组织的分辨率更高，可以让肿块型、腔内型的充盈情况直观地显现出来，更有效地诊断腔内型小结节胆囊癌。

MRCP常常作为上腹部MRI的补充序列，用于观察肝内外胆管和胰管等，无须使用对比剂即可显示胆囊、胆管和胰管。胆囊癌侵犯肝内或肝外胆管造成胆管梗阻时，MRCP对了解胆道系统具有独特的诊断价值，在胆道成像上可以基本替代有创的经皮经肝胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）和内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）检查，对判断肿瘤侵犯胆管的部位和范围具有重要意义，有利于术前精准设计手术方案。胆囊癌MRCP表现为胆囊形态不规则、胆囊内充盈缺损或胆囊不显影，当胆囊癌侵犯胆管时表现为受累节段胆管异常狭窄伴其上端胆管扩张，胆管内壁不规则或胆管显影突然截断（图6-2）。刘金有等研究表明，MRCP结合MRI常规序列，能显著提高胆囊癌的诊断率。

MRI弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）技术通过监测活体组织中水分子的微观扩散运动（布朗运动），根据组织中水分子的扩散自由度可间接反映细胞密度和组织结构，用于功能判断及定性诊断，并可利用表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）对病灶进行定量分析。肿瘤性病变组织内细胞数量多，水分子自由扩散受限，DWI表现为弥散受限高信号，ADC下降。DWI对胆囊癌的定性定位具有重要的诊断价值，除了能明确胆囊癌局部病灶的范围外，还可以对肝门部和肝十二指肠韧带淋巴结转移情况进行评估，对胆囊癌的术前临床分期具有指导意义。Irie等的研究表明，胆囊恶性息肉样病变的ADC为（1.34±0.50）×10-3mm2/s，良性息肉ADC为（2.26±0.44）×10-3mm2/s；Lee等测得胆囊腺瘤ADC为2.04×10-3mm2/s，高于胆囊腺癌ADC（1.04×10-3mm2/s），而高分化腺癌ADC高于中、低分化腺癌，说明肿瘤恶性程度越高，ADC越小。DWI的另一优势是无须使用对比剂，适合肾功能不全及需重复检查的患者。许多研究已经证实了高弥散敏感系数（b）值下的视觉评估加ADC测量对于胆囊癌的诊断具有较高价值。

（四）PET/CT

1.检查方法

患者检查前至少禁食6小时，同时避免静脉注射含糖液体，糖尿病患者控制血糖于正常范围内。患者安静15分钟后，静脉注射18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG），安静休息约60分钟后行全身PET/CT检查。先行螺旋CT扫描，然后进行正电子发射断层显像（positron emission tomography，PET），采集模式为三维模式，每床位采集2分钟，完成后利用CT数据对PET图像进行衰减校正，图像重建一般采用滤波反投影（filtered back projection，FBP）。采集重建图像并获得病灶的标准摄取值（standard uptake value，SUV）和最大标准摄取值（maximum standard uptake value，SUV_max）。

2.影像表现

PET/CT是解剖和功能成像的结合，能显示病灶的大小、部位及代谢情况，对恶性肿瘤的诊断、分析及疗效评估具有重要价值。最常用药物为18F-FDG，是含发射正电子的葡萄糖类似物，其在癌细胞内代谢快。PET/CT诊断标准为病灶18F-FDG浓聚程度高于周围正常组织，再根据SUV、病灶位置、大小、形态和放射性分布等判定是否为转移灶。18F-FDG的局部富集提示恶性，但无法区分是原发性胆囊癌还是其他恶性疾病的转移（如肝细胞癌）。另外，良性病变的病理过程也可影响18F-FDG的富集造成假阳性（如急性胆囊炎、黄色肉芽肿性胆囊炎），应结合临床和其他影像检查综合考虑。但PET/CT对肿瘤定性和发现转移灶的诊断价值是毋庸置疑的。