第二节　与躯体症状和主诉相关的障碍诊断名称的变化

从既往到现在的诊断分类名称的变化历史来看，诊断分类名称的变化一方面是受科学研究证据，包括生物学基础研究、流行病学的调研、临床随访研究等结论的影响推动，但是同时也是疾病理论观变迁的影响，随着科学研究和时代的进步将来还可能再更改。几十年前人们对精神疾病病因和分类的研究倾向受精神分析理论的影响，而近三四十年以来，总的医学模式已经从单纯的生物医学模式，倾向于生物、心理、社会综合模式，精神病学也不例外。

医学诊断的分类首要目的是指导临床实践，因为只有明确诊断，医师才能给以患者比较恰当的治疗方案，对疾病的转归作出正确的预测。分类的其他目的也包括有助于教学、为科研奠定基础（如样本选择，增加样本的同一性）、医疗卫生管理、医疗卫生规划的制定和医疗卫生资源的分配。理想的疾病分类是按疾病病因学分类，这对疾病的预防、治疗、随访都至关重要。

尽管从久远的国内外历史、文献记载中可以发现精神疾病早已受到关注，但现代精神医学的发展仍然落后于其他医学学科。疾病分类的最好依据是按病因分类，但是由于人们对精神心理活动规律和精神疾病的认识还远远不够，绝大多数精神疾病的病因和发病机制仍然不明确，所以对精神疾病的分类目前还难以完全做到按病因分类。希波克拉底把精神疾病的概念引进医学，克雷佩林按照症状、病程和结局所揭示的临床综合征区分精神疾病，这些工作都为精神病学分类打下基础。目前世界上最有影响的有关精神疾病的分类系统是ICD中精神与行为障碍分类和DSM的分类。

在20世纪中叶之前国际上没有公认的精神疾病分类，1948年ICD-6才有精神疾病分类，DSM-Ⅰ在20世纪50年代初首次出版，就是针对当时的ICD-6的精神疾病分类无法满足实际应用要求而制定，但这两种分类都是结合病因和症状的描述分类。我国虽然在20世纪80年代结合国际和美国的精神疾病分类，对1958年第一次全国精神病防治工作会议提出的精神病分类草案进行修改，编制过中国精神疾病分类（CCMD），但因为近二十年科研和临床国际交流的需要，加之医院管理中病案管理的分类都是以ICD-10为准，CCMD逐渐不再受到重视和应用，在此就不做陈述。

一、美国精神疾病诊断和统计分类系统的变化

（一）美国精神疾病诊断和统计分类第Ⅰ版和第Ⅱ版

20世纪初，奥地利的精神分析学家西蒙·弗洛伊德（Sigmund Freud）就通过对大量患者的观察，将神经症分为焦虑性、癔症性、恐怖性和紧张性四种，再加上抑郁性。虽然目前的诊断分类已经逐渐抛弃神经症这一名词，但在当时年代受弗洛伊德理论的影响，在DSM-Ⅰ诊断分类中，只有转换反应和精神神经症反应被列出，在其第Ⅱ版（DSM-Ⅱ）的“神经症”一节中也包含了癔症性神经症转换型和疑病性神经症内容。在DSM-Ⅰ和DSM-Ⅱ中没有躯体形式障碍这一诊断分类名称。

（二）美国精神疾病诊断和统计分类第Ⅲ版和第Ⅳ版诊断特点和设想

1980年出版的DSM-Ⅲ产生了以“躯体化”和“躯体症状”为主要特点的躯体形式障碍这一诊断分类，一是基于既往的生物医学模式强调的“医学无法解释的症状”，基于实验医学的生理检查结果阴性，即“查无实据”或没有明显器质性病理变化的躯体症状。二是基于相对明确的理论，认为心理因素是躯体形式障碍的病因。同时受精神分析理论的主导，提出有实际证据或者强有力的假设，躯体形式障碍症状与心理因素或者冲突有关，使用心理结构可以得到清晰的概念，从而将比较严重的这些症状归为“躯体形式障碍（somatization disorder）”。

在此分类下有四个主要的亚分类和不典型躯体形式障碍（包括了畸形恐怖）。四个主要的亚分类：

1.躯体化障碍

特征为普遍且慢性的多症状的障碍，强调了从年轻时，往往十几岁就开始发病，二十几岁发病的少，病程是慢性波动性的，很少自然缓解，也很少在一年中不求诊。特别提出这一类型以前称为Briguet综合征。

2.转化型障碍

特征是身体功能的丧失或改变，往往与身体疾病联系，但是它实质是一种心理冲突的表现。最典型、最明显的症状是失声、痉挛、麻痹性或者协调性障碍和运动不能等。此障碍的定义很独特，意味着特殊的转换机制，包括避免冲突和继发获益。还有的特点是对症状的漠视，有戏剧性的人格特点或在嫉妒的心理压力下突然出现，发病大多是在青春期和成年初期，也可能是在中年甚至晚年，女性多。

3.心因性疼痛障碍

主诉以疼痛为主，与神经系统分布不符，心理因素是疼痛的病因，在生命的任何阶段都可以发生，可以伴有其他局部的感觉或肌肉功能改变，比如感觉异常和肌肉痉挛，症状可以突然出现，在有利于自己的事件发生后也可突然停止，如果没有让疼痛终止的事情发生，症状可以持续数月或数年。

4.疑病性神经症

又称为疑病症，主要特征是对身体现象或感觉做不切实际的解释，老是害怕或坚信自己患有严重疾病，虽然经过彻底检查，不能做任何身体疾病的诊断以解释身体症状或感觉，也无法支持患者的不切实际的解释（可能会出现并存的身体疾病）。即使医生一再保证也无法消除不切实际的害怕或相信自己患有疾病的想法，引起社会或职业功能损害。

DSM-Ⅲ分类目的是将“以躯体症状表现为主的精神障碍”与“潜在的躯体疾病”进行鉴别，更有利于治疗；但存在的不足之处也显而易见。总的来说至少有两个：①“躯体形式”暗指心理原因导致躯体痛苦，这使患者难以理解、不能接受这个诊断，也不愿意就诊于精神或心理专科；②“躯体形式”仍然意味着躯体、心理二元论思维，即仍有秉承“医学无法解释”之生物医学模式之嫌，这决定了其诊断思维主要是排除（躯体疾病）性诊断。这与当时的医学研究水平现状有关。

无论是DSM-Ⅳ还是DSM-Ⅳ修订版（DSM-Ⅳ-R），基本沿袭了DSM-Ⅲ的分类方式，而且更复杂，把不典型躯体形式障碍一分为三，设立了未分化型躯体形式障碍、未定型躯体形式障碍、躯体变形障碍（DSM-Ⅲ中不典型躯体形式障碍包括的畸形恐怖）三个亚类型。

（三）美国精神疾病诊断和统计分类第Ⅲ版和第Ⅳ版的主要缺点

从1980年美国精神协会在DSM-Ⅲ诊断中设置了躯体形式障碍的诊断以来，至DSM-Ⅳ-R一直修改，但一直受到临床和研究专家和患者的批评，许多临床工作者和研究者对此诊断不满，原因有三：①理论上有局限性，定义标准过于模糊，名称概念上暗示了这个综合征属于心理障碍的范畴，过度强调了医学上不能解释的症状，实际上隐含地表达出心理和躯体的二元论，将医学能够解释的状况和其他“非医学”的状况对立起来。“医学无法解释症状”不是基于疾病的确诊，而是基于一个负面条件——临床证据的缺少（这点本身就很含糊，因为不同发展水平的医疗条件和技术发现的临床证据有差异），这条标准似乎将躯体形式障碍本身都划为了一种“剩余诊断”。但事实上此综合征的病因是多因素的，包含了生物、心理和社会因素（如特殊的文化环境下的一些疾病表现）。②由于定义标准过于模糊，躯体形式障碍无论是与其他类型的诊断还是各个内部亚型间，都存在着相当大的分类重叠和冲突。躯体形式障碍和抑郁及焦虑障碍具有较高的共病性，如果患者在躯体症状之外显示出了某种特征明确的心理症状，比如抑郁症或者焦虑症症状，医生一般都更倾向于做出后者的诊断。躯体形式障碍的诊断重叠问题也体现在其内部亚型的分类上，这些亚型之间存在着很大的概念混淆，许多医生对同一个患者可以同时做出不同的亚型诊断。③临床应用性低。在DSM-Ⅲ和DSM-Ⅳ-R中要求最严格的躯体化障碍，需要起病于30岁前，具有持续多年的多项躯体症状，并且导致不断求医和心理社会损伤。确诊躯体化障碍一共需要四个特定症状群中的八项或更多医学无法解释症状，其中包括至少四种疼痛和两种胃肠症状。DSM-Ⅳ躯体形式障碍的诊断在实践中很难应用，几乎所有躯体形式障碍都不易于临床评估，严格符合DSM-Ⅳ诊断标准的躯体形式障碍在精神病学临床实践中其实很难遇到，特别是对于儿童和青少年来说，躯体形式障碍标准中的很多条件都不符合临床实际情况，结果诊断中应用最多的是原本作为一种补充的“未分化躯体形式障碍”（undifferentiated somatoform disorder）或“其他未特定的躯体形式障碍”（somatoformdisordernot otherwise specified，NOS）这类“剩余诊断”。无论是患者还是临床工作者都不满意此种诊断，特别是患者会认为医生无能为力，加重对诊断、医疗效果的不满。

（四）美国精神疾病诊断和统计分类第5版主要变化和原则

随着医学的进步巨大，生物化学、遗传学等实验室方法的改进，电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、显微电镜等影像和显微技术的发展，越来越多的疾病已被证实了存在代谢、免疫、神经递质、组织、细胞或亚细胞水平的结构改变，极大地丰富了人类的医学知识。分子生物学和遗传学的巨大成就给人类带来了认识生命现象的诱人前景，却也有导致生物医学还原论观点突出的趋势，即企图以单个基因或某种危险因素来概括一切病因的思想。人们产生了一种认为仪器检查正常即没有病的错觉，因此客观上导致了这样一种情况：即医生和患者因为极度重视生物学和物理学检查结果的阳性发现，而存在对生物和物理学检查没有阳性发现的主诉（即检查为阴性结果），一是过度忽视这类患者的主诉，阴性就是没病，患者是无病呻吟，二是过度延伸，完全归于心理学机制，症状完全是心理冲突导致的。但是科学研究进步提示结构决定功能，机体的生理、生化或心理功能的变化是由于生物体内分子结构的改变，导致酶活性的变化、微量物质浓度的变化、电子的位移等物质运动变化的结果。这种变化是动态的，很多疾病（比如癌症）的变化是长期慢性、渐行进展性过程，早期未必出现形态学或生化学的变化，现有的检测手段也难以发现这类改变。所以这些科学实验和理论的进步，促进了精神疾病诊断系统的改变，都是现在DSM-5重组的基础。

DSM-5中，躯体症状障碍和其他有突出躯体症状的障碍组成了一个新的分类，这些重新概念化的诊断分类，是基于对以前DSM中躯体形式障碍诊断分类的重组，对于从事基层医疗和非精神专科的临床工作者更有用。这一诊断类别中的主要诊断，躯体症状障碍，强调诊断基于阳性症状和体征（痛苦的躯体症状），加上作为对这些症状的反应的异常想法、感觉和行为而做出，而不是缺少对躯体症状的医学证据的解释，取消了对症状条目数的要求，只是做了病期要求。重点关注、强调了躯体症状障碍的个体的独特特征：不是躯体症状本身，而是他们表现和解释躯体症状的方式。这一新的诊断名称对情感、认知和行为三要素进行了整合，将其纳入躯体症状障碍的诊断标准，与单独关注和评估躯体症状和主诉相比，更能综合而精确地反映患者真实的临床状况。

了解从躯体形式障碍到DSM-5中躯体症状及相关障碍诊断名称和分类改变背后的原则，对于理解DSM-5的诊断标准是非常重要的。从DSM-Ⅲ到DSM-Ⅳ，躯体形式障碍的诊断术语曾令人感到困惑，如今被躯体症状及相关障碍所取代。从研究开始，DSM-5工作组就认识到了以前的诊断名称分类概念模糊、诊断重叠、临床应用性差的现象，从而在新的分类条目中减少了障碍症状条目数要求及其亚群的数量。比较DSM-Ⅲ、DSM-Ⅳ、DSM-5这三个诊断版本的变化（表1-1），可以发现以往包括在DSM-Ⅲ、DSM-Ⅳ分类类别中的临床表现分类经历了由简单到复杂，再由复杂到简单的变化过程。DSM-5，简单化几乎是回归到了DSM-Ⅲ，躯体形式障碍名称改为躯体症状障碍，而且把前两个版本中的疼痛障碍不再单列，包括在躯体症状障碍这一亚分类中；从DSM-Ⅲ开始使用的疑病症分类名称消失，把原来疑病症的患者分为两部分，有明显躯体症状的归类躯体症状障碍，而无明显躯体症状的归类于新设立的疾病焦虑障碍；根据临床的、现象的实际发现，运用诊断要点时经验积累，加入了做作性障碍亚型（DSM-Ⅳ中做作性障碍单列为一个分类）和影响其他躯体疾病的心理因素。

虽然DSM-Ⅲ中疑病症的诊断标准，提到可能会出现并存的躯体疾病，但是DSM-5以前的诊断标准过度强调医学上不能解释的症状是其中心内容。这类躯体症状可能在程度上表现不同，特别是转换障碍患者，也可以共患有确诊的躯体疾病，仅凭现有的技术检查手段做着横断面的观察，决定一种躯体症状是医学上无法解释的，其可靠性是有限的，基于缺乏医学上可以解释作出精神障碍的诊断也是有问题的，强化了精神-躯体的二元论。仅仅因为医学病因不能明确就给予个体精神障碍的诊断是不恰当的，并且，存在医学诊断也不能排除共患精神疾病（包括躯体症状及相关障碍）的可能性。如果主要聚焦于缺少医学解释，个体会认为这些诊断是对自己的藐视和贬低，暗示着他们的躯体症状不是“真的”。新的分类明确了主要诊断，躯体症状障碍，基于阳性症状，痛苦的躯体症状，加上作为对此症状的反应的异常想法、感觉和行为。然而，医学上不能解释的症状在转换障碍和假孕（其他特定的躯体症状及相关障碍）中依然是关键特征，因为在这些障碍中，它可能明确地证明症状与医学的病理生理学不一致。

DSM-5基本理念是尽量消除心理和身体割裂的二元论，但并不能完全避免，这显现在把DSM-Ⅳ分离障碍分类的躯体转换症状放在了躯体症状及相关障碍分类中，其他部分单列为分离障碍的独立分类中。这实际上是重复了DSM-Ⅲ的设定，与躯体症状及相关障碍这一新的诊断分类设立的基本理念有冲突，很多学者诟病此种安排。因为分离障碍的特征是意识、记忆、情感、身份、感知、躯体表现、运动控制和行为的正常整合的破坏和中断，在分类中把躯体表现、运动控制、行为和其他部分割裂开来，这让临床工作者必将面临着当同一患者既有转换症状又有分离障碍表现时是做出一元还是二元诊断的困境。另外，也有专家提出新的躯体症状及相关障碍的诊断标准有优点，但过于宽松，导致很多假阳性的结果，有可能会扩大“精神障碍”的范围，将患有医学疾病的人群包括进来。躯体症状障碍可能将包括15%左右的癌症或心脏病患者，26%左右的肠易激综合征或纤维肌痛患者，甚至在普通健康人群中也有大约7%的假阳性率（Frances，2013）。这些批评和诟病与人类文明的进步相符，任何一个新生事物总是会受到一些批评、异议，但也正是这些批评、异议会促进事物、文明的进一步发展完善，精神障碍的诊断分类也是如此。

从DSM-I至DSM-5中与躯体症状主诉有关的障碍诊断分类的名称和亚群名称变化见表1-1。

二、国际疾病与有关健康问题分类系统的变化

世界卫生组织（WHO）制定的国际疾病与有关健康问题分类系统（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD），是 WHO 成员国采用的疾病和有关健康问题的国际分类标准，是卫生信息标准体系的核心标准，已经有110多年历史。ICD-6开始将精神疾病列入第五章“精神、心理神经和人格障碍”，但分类简单，无使用价值。从ICD-8开始有了对每类精神障碍定义的词汇，但没有纳入躯体形式障碍诊断标准。在ICD-9中，躯体形式障碍或者DSM-5中归于躯体症状及相关障碍这类患者被划入“神经症”，具体类别更类似DSM-Ⅲ。到了ICD-10版本，第Ⅴ章精神行为障碍中，由神经症性、应激相关的及躯体形式障碍构成一大类别，其中大部分与心理因素（虽然并不确定）有关，而且与神经症的概念有历史联系，虽然神经症的概念已经不再是一个分类原则。ICD-10版本中躯体形式障碍描述性定义类似于美国DSM-Ⅲ的定义，均强调不能完全由躯体疾病来解释“躯体症状”特点，即症状“反复出现”“不断要求接受医学检查”，及在多次阴性检查结果及医生再三保证缺乏躯体疾病前提下，患者仍拒绝接受“心理因素作为原因的解释”。在ICD-10躯体形式障碍亚型中，包含躯体化障碍、未分化型躯体形式障碍、疑病障碍、躯体形式植物功能紊乱（DSM-Ⅲ中无此诊断）、持续性躯体形式疼痛障碍、其他躯体形式障碍及未定型的躯体形式障碍。尽管美国DSM-Ⅳ躯体形式障碍中包括转换障碍亚型，理由是转换障碍存在有一般医学情况的躯体症状，但缺乏相应临床和生理功能改变证据，而ICD-10是兼顾国际大多数国家的观点，转换障碍并不在躯体形式障碍章节内，而是划入分离转换性障碍中。

从2007年1月成立国际专家顾问团开始，历时十多年，几经修改，ICD-11终于在2018年最后发布正式版本。它将原来位于ICD-10中第Ⅴ章精神行为障碍分类移至ICD-11中的第6章，仍沿用了ICD-10精神障碍的定义，即临床上可辨认的症状或行为，多数情况下伴有痛苦和个体功能受损。根据对精神障碍的认识不断加深，ICD-11根据疾病的同质性将原有分类单元进行拆分、整合、删除和新增。将ICD-10中“神经症性、应激相关的及躯体形式障碍”拆分为“焦虑及恐惧相关障碍”“强迫及相关障碍”“应激相关障碍”“分离障碍”以及“躯体痛苦和躯体体验障碍”，形成ICD-11第6章中5个新的节，并对分类名称做了相应调整，名称在ICD-11与ICD-10也大不同的。ICD-10的躯体形式障碍归于新的节，称为“躯体痛苦和躯体体验障碍”，但这一节与DSM-5的躯体症状及相关障碍分类的内容有很大不同，除了躯体痛苦障碍与DSM-5中的躯体症状障碍类似外，在ICD-11这一节中出现的诊断名称躯体完整性障碍在ICD-10和DSM-5都未出现。另外DSM-5中消失的疑病症名称（DSM-5改为疾病焦虑），仍然存在，但是归属发生了很大变化。

表1-2列出了从ICD-9到ICD-11的诊断名称和亚分类的具体比较。