第四节　肺挫伤

【概述】

肺挫伤（pulmonary contusion）是主要的胸部钝性伤，发生率占胸部钝性伤的30%~70%，肺挫伤发生后，病情复杂，死亡率达10%~20%，如不及时有效的处理可能会发展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），后果更为严重。

【病因】

大多发生于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重损伤，如连枷胸，但儿童胸廓弹性佳，在严重钝性暴力作用下，可能出现无骨性胸廓损伤却有肺挫伤。暴力作用于胸部，使胸腔容积迅速缩小压迫肺实质，造成肺实质出血、水肿，而当外力消失时，胸廓弹回又会导致原损伤区的再次损伤，常会引起患者发生呼吸困难，严重时甚至引起呼吸窘迫综合征。同时原发性和继发性的炎症，在肺挫伤及其并发症的发生发展中起着重要作用，是肺挫伤后病情复杂多变、并发症严重的主要原因之一。

【病理生理】

主要病理改变为肺泡及毛细血管损伤，并有肺泡及肺间质内出血或间质性水肿，而无肺表面的裂伤。常合并气胸、血气胸、血胸、肋骨骨折、皮下气肿、纵隔气肿，其中以肋骨骨折及血胸最为常见。

【临床表现】

临床上常见呼吸困难、咯血、血性泡沫痰及肺部啰音。

【诊断与鉴别诊断】

1.病史

肺挫伤患者一般都有较明显的胸部外伤史，伤后往往出现急性肺挫伤的表现，包括胸痛、气短、咳嗽、咳痰、咯血，甚至呼吸困难等。

2.体格检查

胸部听诊可有湿啰音或呼吸音减弱，但微小的挫伤或者损伤早期的检查可能是正常的，所以若无明显典型症状，应做影像学检查。

3.影像学检查

在肺挫伤的各种影像学检查中，X线胸部检查起着重要的作用，是目前临床上重要的常规检查手段，胸片可以发现胸廓的骨性病变，以及肺部的挫伤性改变，表现为粟粒样或斑片状浸润阴影，可以证实损伤侧有肺水肿、肺出血、肺不张等改变。但X线胸片的特异性、敏感性都较差，对损伤不足4~6小时或局部小面积病变容易漏诊。目前临床上常用CT作证实诊断，CT对肺挫伤敏感性高，表现为肺轮廓模糊，纹理增粗、增多，且伴有斑点状阴影或片絮状影（图2-4-1）。通过 CT可明确肺部挫伤的损伤部位、损伤程度、病变性质等，对伤势比较严重无论是否合并复合伤的患者，都可以大大提高确诊率。

4.血气分析

动态血气分析可随时了解患者的肺功能、机体氧合情况及水电解质内环境情况，可为早期诊断ARDS提供直接证据。

5.鉴别诊断

（1）肺部感染：

主要依据临床症状及病史，肺部感染患者一般无外伤史，且早期即有发热、咳嗽等症状，X线表现病灶中间密度明显高于边缘，周围模糊为其主要征象。

（2）吸入性肺炎：

创伤后因卧床、排痰不畅，加之昏迷等均易发生吸入性肺炎，CT检查可表现为肺内斑片样病灶。但吸入性肺炎的发生常晚于肺挫伤，临床常有昏迷误吸史，伴感染征象，CT表现多为局限性斑片状密度增高影，不会出现非常广泛的或团块状的或沿肺边缘分布的病灶，结合临床及CT表现可鉴别。

（3）肺肿瘤：

主要根据病史和临床表现，而且CT示肿瘤边缘不规则，可见分叶、毛刺及胸膜凹陷等，随访复查病灶逐渐增大。

（4）肺裂伤：

病史及临床症状可与肺挫伤相似。轻度的撕裂伤表现和肺挫伤相同，不易发现。较大的撕裂伤，肺组织破裂后可形成囊肿，囊肿内有液平和气体，如完全被血液充满即形成血肿。

【治疗原则与方案】

肺挫伤本身并无特殊治疗，通常应用抗生素预防肺部感染。肺挫伤最主要的危险是发展成为急性肺损伤，甚至急性呼吸窘迫综合征。

1.一般治疗

轻微的肺挫伤无须特殊治疗，可进行相关的对症处理。保持呼吸道通畅，减少气道分泌物；持续供氧；控制创伤性疼痛；早期使用广谱抗生素，预防肺部继发感染；使用胶体、脱水剂减轻肺间质渗出，避免肺水肿等。

2.激素治疗

肾上腺皮质激素能有效减轻创伤反应，抑制炎性细胞释放细胞因子和炎症介质，促进肺挫伤的愈合。应用原则是早期、大量、短疗程。

3.积极适时处理合并伤

肺挫伤患者常合并其他严重创伤，尤其是合并休克，促使肺挫伤患者并发ARDS且病情迅速恶化。可能合并血气胸、颅脑外伤、腹部脏器损伤、四肢及骨盆骨折等。原则上，对于危及生命的损伤应及时处理，一般创伤则先简单处理，待病情稳定后二期治疗。有针对地进行胸腔闭式引流、开颅清创、肝破裂修补、膈肌修补、小肠破裂修补、脾破裂切除等手术。抢救手术的成功实施，清除了病情进一步恶化的危险因素，为后续救治创造了条件。

4.液体控制

肺挫伤合并其他脏器严重损伤时常伴有失血性休克，由于肺挫伤后肺泡膜通透性增加，过量补充液体会加重肺水肿，故应限制液体输入量，在积极抗休克的同时，减少晶体的摄入量。

5.机械通气治疗

肺挫伤常伴有肺泡表面活性物质系统的破坏，肺泡表面张力异常升高，部分肺泡不张，导致肺通气和换气功能障碍，机械通气的目的在于利用高压手段使闭合的肺泡张开，改善肺泡内氧气的交换，保证动脉血和组织内有足够的氧合。动态观察肺部挫伤的影像学变化情况，如病灶范围进行性扩大或面积超过20%，结合血气分析情况，宜及早进行通气治疗。

【预后】

大部分肺挫伤治疗及时，预后良好。对于严重的肺挫伤及合并多发伤的患儿应保持高度警惕，严重肺挫伤的死亡率较高，防止ARDS的发生，应及时转送重症监护病房严密监测，有利于预防和及早诊治ARDS。

【小结】

肺挫伤是常见的胸部钝性伤，常合并其他严重创伤。对于危及生命的损伤应及时处理，一般创伤则简单处理，待病情稳定后二期治疗。对于肺挫伤本身并无特殊治疗，可进行相关的对症治疗。大部分肺挫伤治疗及时，预后良好。对于严重的肺挫伤及合并多发伤的患儿应保持高度警惕。

参考文献

1.施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，2009.

2.张善通，陈张根，贾兵.小儿胸心外科学.上海：上海科学技术文献出版社，2007.