第三节　血胸

【概述】

血液在胸膜腔间隙内积聚称为血胸（hemothorax），经常与气胸同时存在。血胸发生后不但因血容量丢失影响循环功能，还可压迫肺组织，影响呼吸功能。血胸推移纵隔，影响腔静脉回流。当胸腔内积血发生凝固，则形成凝固性血胸。血液是良好的细菌培养基，容易引起感染性血胸。持续大量出血所致胸膜腔积血称为进行性血胸。

【病因】

根据血胸发生原因不同，可将血胸分为创伤性血胸和非创伤性血胸。绝大多数血胸由创伤引起，非创伤性血胸少见。创伤性血胸是由穿透性或钝性胸部创伤引起胸膜腔积血，同时存在气胸时称创伤性血气胸。非创伤性血胸又称自发性血胸，此类患者无外伤史，但可有咳嗽、运动、负重、腹压增加、突然变换体位等诱因，大多继发于某些胸部或全身疾病，极少数患者找不到明确的病因。

【病理生理】

胸膜腔内积血，压迫周围肺组织，纵隔向健侧偏移，使呼吸循环功能受损。积血在胸膜腔内凝固形成血块，血块可机化形成纤维组织，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动和影响呼吸功能。细菌可从伤口或肺破裂处进入，引起感染。

【临床表现】

血胸的临床表现与出血量、速度和个人体质有关。儿童全身血容量小，代偿能力弱，更容易发生失血性休克。患儿会出现不同程度的面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少、神志淡漠和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现；并有呼吸急促、呼吸音减低等胸腔积液的临床和胸部X线表现。胸膜腔穿刺可明确诊断。开放性血胸患者可见血液随呼吸运动自伤口涌出。按胸腔内积血多少分类如下（图2-3-1）：

（1）少量血胸：

X线片可见肋膈角变钝，液面不超过膈顶。

（2）中量血胸：

X线片见胸腔积液达肺门平面。

（3）大量血胸：

X线片可见胸腔积液超过肺门平面。

【诊断与鉴别诊断】

1.病史

多有胸部创伤史，临床表现与出血量、速度和个人体质有关，主要有低血容量休克以及呼吸功能受限等表现。

2.体格检查

患侧胸廓饱满、肋间隙增宽；气管向健侧移位、语音震颤减弱；局部叩诊浊音；局部呼吸音减低或消失。

3.实验室检查

（1）血常规：

不同程度的RBC、Hb降低，合并感染时WBC升高。

（2）胸片：

积血量<5ml/kg时胸片不易发现；积血量<10ml/kg时，肋膈角变钝；积血量约20ml/kg时，积液阴影位于肩胛下角平面；积血量超过30ml/kg时积液阴影超过肺门水平，甚至为全胸大片致密阴影和纵隔移位。合并气胸时可见气液平面。积血量少时卧位摄片常被遗漏，故应行直立位摄片，并定时（损伤后6小时、24小时）X线胸片随访。

（3）超声检查：

可看到液平面。

（4）胸腔穿刺：

胸腔穿刺抽出血液可确定诊断。

4.鉴别诊断

（1）横膈破裂：

胸部创伤后横膈破裂，胃疝入胸腔，患者可出现呼吸困难、休克等症状，X线胸片显示胸腔下部液气平面，可误诊为创伤性血气胸，仔细阅片可见到胃肠道轮廓影，下胸部有时可听到胃肠蠕动音，放置胃管注入造影剂可协助鉴别。

（2）陈旧性胸腔积液：

病史不详的陈旧性胸腔积液患者，发生胸部外伤后的胸片显示胸部积液阴影，可误诊为外伤性血胸，胸腔穿刺抽得黄色液体或陈旧性血性液体可以区别。

（3）创伤性乳糜胸：

创伤性血胸大多发生于创伤后早期，少数迟发性血胸可发生于伤后5~18天。创伤性乳糜胸常发生于创伤后约2周，与迟发性血胸可以相混淆，但前者引流量与饮食关系密切，乳糜激发试验可以协助鉴别。胸腔穿刺采集标本的性质和乳糜试验可以鉴别。

（4）脓胸：

胸腔内积血可以引起低中度体温增高及血白细胞增多，须与血胸继发感染形成的脓胸相鉴别。

【治疗原则与方案】

1.血胸的治疗原则

①止血、补血、补液，防治休克；②排出积血，促进肺复张；③当有感染征象时给予抗菌药物。

（1）非进行性血胸：

胸腔穿刺或胸腔闭式引流。

（2）进行性血胸：

抗休克+尽早开胸探查。

（3）凝固性血胸：

尽早手术（清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的纤维板）。

（4）感染性血胸：

按脓胸处理，胸腔闭式引流+足量抗菌药+营养支持。引流不佳者应尽早手术清除感染性积血，并剥离脓性纤维板。

2.注意事项

无论任何类型的血胸均不适合单纯用止血药物进行止血治疗，或者说单纯用止血药物对防止血胸的出血是无效的，否则会导致严重的不良后果。

【预后】

血胸治疗及时，预后良好。

【小结】

血胸临床表现与出血量、出血速度及个人体质有关。症状较轻、胸膜腔出血较少无需特殊治疗，可自行吸收。胸膜腔出血较多时主要表现为低血容量综合征以及呼吸功能受限，应尽早行胸腔穿刺或胸腔闭式引流，甚至手术治疗。

参考文献

1.施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，2009.

2.张善通，陈张根，贾兵.小儿胸心外科学.上海：上海科学技术文献出版社，2007.