下咽病例2——下咽病变
患者信息
男，70岁。
主要病史
患者因“食管下段癌”行胸部放疗1月余，过程顺利。2个月前开始感觉有进食异物感，无其他不适症状。
辅助检查
1.胃镜检查
2016年首诊胃镜检查下咽未见明显的新生物。2018年复诊胃镜检查示喉咽后壁白色乳头样隆起，直径约0.7cm，似息肉或乳头状瘤；活检病理示（下咽）鳞状上皮重度异型增生，癌变。
2.颈部+胸腹部CT
两肺少量纤维灶；心包极少量积液，较前减少；肝、胰、脾及腹膜后未见明显异常；颈部未见明显异常。
3.肿瘤指标
鳞状上皮细胞癌抗原2.60ng/ml↑，CA72-4＞300.0U/ml↑，其他肿瘤指标在正常范围。
内镜检查
白光内镜：喉咽后壁见白色乳头样隆起，与一般息肉或乳头状瘤颜色略不同，呈轻度充血，且其右后方见片状黏膜增生，延伸至食管入口（图1-2-1）。
图1-2-1 早期下咽癌白光内镜表现
A.白光观察隆起型病变；B.隆起后方见片状黏膜增生（黄线显示病变大致范围）
NBI观察：结节状隆起表面见白色黏膜袢状增生，其中见明显的棕褐色血管，隆起周边黏膜呈棕褐色改变，广基增厚，远端接近左右梨状窝交界处（咽后壁轮状后部），范围约2.0cm（图1-2-2）。
图1-2-2 早期下咽癌NBI表现
A.常规检查时NBI观察；B.ESD治疗前气管插管继续NBI精查
NBI+ME弱放大观察：乳头样隆起表面的IPCL呈B1型改变，有较粗的微血管呈可疑B2型改变；乳头样隆起左下方（左侧梨状窝方向）黏膜呈棕褐色改变（图1-2-3-A）。乳头样隆起右下方（右侧梨状窝方向）黏膜有较明显的扁平广基增厚，表面有明显的棕褐色IPCL改变（图1-2-3-B）。
图1-2-3 早期下咽癌NBI+ME弱放大内镜表现
A.隆起病变观察；B.隆起病变周围扁平病变观察
NBI+ME：B1型IPCL，增粗的微血管呈规则的螺旋线分布，与周围正常的黏膜有清晰的边界（图1-2-4）。
图1-2-4 早期下咽癌NBI+ME内镜表现
A.扁平病变NBI+ME弱放大内镜表现；B.扁平病变NBI+ME强放大内镜表现
内镜诊断
下咽黏膜病变，隆起结节内可见可疑B2型IPCL血管变化，结节周边表面结构呈B1型IPCL改变。结合活检病理结果，考虑早期下咽癌，病变侵犯深度局限于黏膜层可能大。
治疗方案
先行ESD诊断性治疗，根据术后病理再进一步评估处理。
喷洒鲁氏碘液明确病变范围，隆起病变及周围扁平病变区均呈现明显的不染（图1-2-5）。
图1-2-5 鲁氏碘液染色
A.近侧端；B.右侧梨状窝侧
ESD治疗：根据鲁氏碘液染色范围，在病变外侧2mm处行环周标记；ESD完整剥离病变后创面，干净整洁，肌层无电灼伤痕迹，无出血，四缘切缘光滑，基底及四缘观察未见肿瘤残留（图1-2-6）。
图1-2-6 早期下咽癌ESD治疗内镜表现
A.ESD治疗前标记病变范围；B.ESD治疗后创面
ESD术后标本用碘液染色观察，病变边界清晰，切缘清楚，提示完整切除病灶，病变大小约2.5cm×1.2cm。B图中黄色曲线为鲁氏碘液标记的病变范围，均在手术视野内，说明内镜下已经完整切除病变；蓝色箭头指病变的口侧位置，黄色箭头指向右侧梨状窝口侧位置，红色箭头指向病变肛侧食管入口位置（图1-2-7）。
图1-2-7 ESD术后标本
A.ESD手术用鲁氏碘液染色观察；B.病变范围示意图
病理检查
ESD标本及病理图：ESD术后病变标本制作图示，对于ESD标本按照2mm的间距切取10个组织条（图1-2-8-A）；每条组织条对应的病理切片示意如下，其中8号切片在镜下观察到结节隆起灶（图1-2-8-B）。
图1-2-8 ESD标本及病理图
A.ESD手术标本制作；B.每个组织条对应的病理图
病变最重区结节隆起部如图（图1-2-8中的8号切片）（图1-2-9）。
图1-2-9 8号片病理图
8号切片不同放大倍数观察：20倍放大观察鳞状上皮异型增生（图1-2-10-A）；40倍放大观察未见明显黏膜肌层，周围较多淋巴细胞浸润（图1-2-10-B）；200倍放大观察：增生鳞状上皮细胞排列紊乱，细胞核增大、深染，核质比增高（图1-2-10-C）。
图1-2-10 8号片放大表现
A.20倍放大；B.40倍放大；C.200倍放大
病理诊断
下咽ESD切除标本：（下咽）黏膜鳞状上皮重度异型增生、癌变。
备注：黏膜周切缘及基底切缘均阴性。
分析
病变位于咽喉后壁，内镜下观察白色乳头样隆起明显，掩盖了其下方的黏膜病变，检查时易误认为乳头状瘤或息肉。治疗不可仅切除隆起组织，电刀切除组织后会使黏膜下层组织与固有肌层黏连，再行ESD将会十分困难。
下咽病变分期
T1：局限于下咽一个亚区和/或最大径≤2cm；
T2：侵入下咽一个以上的亚区或侵入邻近部位，或2cm≤最大径≤4cm，且无半喉固定；
T3：最大径＞4cm或半喉固定，或侵犯食管；
T4a：侵入甲状/环状软骨、舌骨、甲状腺或中央室软组织；
T4b：侵入椎前筋膜、包绕颈动脉，或累及纵隔。
与食管及胃肠病变不同，下咽病变分期不以浸润深度进行判断，而以病变大小及范围为核心进行判断。
头颈部癌常规治疗方法：Ⅰ、Ⅱ期，手术或放疗是治愈性疗法，二者效果相似。一般早期病变，单独选用手术或放疗，避免联合治疗，因一种方法无效后，可用另一种方法补救。