一、下咽病例

下咽病例1——早期下咽癌

患者信息

男，68岁。

主要病史

食管癌术后放化疗后11年余；有十余年高血压病史，自服苯磺酸氨氯地平片，1日1次，1次5mg。

辅助检查

1.胃镜

食管入口见一黏膜隆起，周边黏膜粗糙，范围约1.0cm。

2.胸腹CT

食管癌术后，右上肺炎症，无其他特殊处。

3.肿瘤指标

糖类抗原（CA72-4）：15.62U/ml↑，神经元特异性烯醇化酶（NSE）：18.0ng/ml↑，其他指标正常。

内镜检查

白光内镜：食管入口近咽后壁见一广基黏膜增生隆起，表面较充血，因镜头撑住咽部括约肌，右侧边界较清，较正常黏膜增厚约0.2cm；无镜头支撑，左侧边界被正常黏膜遮挡，病变宽约1.0cm（图1-1-1）。

窄带成像（NBI）模式：病变呈明显的棕褐色改变，表面有明显的微血管增生，边缘能见到条带状白色增生黏膜（图1-1-2）。

参照早期食管癌诊断分型，窄带成像技术联合放大内镜（NBI+ME）模式观察病变表面见B1型上皮乳头内毛细血管袢（IPCL），这些袢状血管较周围正常袢状的微血管显示直径扩张，粗细不同，形态不均一，与周围背景黏膜分界清晰（图1-1-3）。

参照早期食管癌诊断分型，见B2型IPCL，这些异型的血管较B1型的血管直径又明显增粗，难以形成环状，走行更加不规则（图1-1-4）。

参照早期食管癌诊断分型，可见小型无血管区（AVA-S）（图1-1-5）。

NBI+ME诊断：病变区域内有B1、B2型微血管，伴有多发AVA-S区域，病变最深浸润深度可能达黏膜肌层（MM）或黏膜下层浅层（SM1）。

内镜诊断

食管入口黏膜病变，考虑早期下咽癌，侵犯MM可能性大，不排除侵犯SM1可能。

治疗方案

患者已行食管癌根治术，术后行放疗、化疗，复查再次发现下咽食管入口病变，判断病变尚处于早期，先行诊断性内镜黏膜下剥离术（ESD）。

ESD治疗完整切除病变，术中发现黏膜下层疏松组织不多，术中操作空间受限（图1-1-6）。

ESD治疗后下咽创面、基底创面显示清爽管壁肌层，未见电灼伤痕迹，四缘切缘光滑，未见肿瘤残留（图1-1-7）。

病理检查

黏膜组织一块，大小2.0cm×1.8cm×0.3cm，病变距最近切缘0.2cm，黏膜中央见一粗糙区，颗粒状，色灰红，面积1.4 cm×1.3cm（图1-1-8）。

每隔2mm切取ESD标本，共制作8个组织条；展示3、4、5、6病变中央区4个组织条的大体病理图（图1-1-9）。

3号片病变区10倍观察，表面黏膜糜烂、剥脱，鳞状上皮显著增生，基底膜不连续、断裂，部分区域向黏膜固有层呈推进性生长（图1-1-10-A）。

4号片病变区20倍（图1-1-10-B）、40倍（图1-1-10-C）放大观察，未见明确黏膜肌层结构，异型增生上皮细胞巢周围见较多淋巴细胞浸润。

4号切片病变区域高倍镜下观察：增生鳞状上皮细胞排列紊乱，细胞核增大、深染，核质比增高，细胞间桥尚清晰，易见核分裂象（图1-1-11）。

结蛋白（DES）标记平滑肌，红色箭头所示为黏膜下平滑肌束，提示食管侧，异型增生鳞状上皮在此处未见突破（图1-1-12）。

蓝色箭头显示病变区域距基底切缘距离，肿瘤浸润最深处（黄色虚线）距基底烧灼水平面的距离为130μm（图1-1-13）。

病理诊断

下咽—食管入口ESD切除标本：黏膜糜烂型中分化鳞状细胞癌，侵犯黏膜肌层。

备注：黏膜周切缘阴性，浸润最深处距基底切缘约130μm。

分析

病变位于下咽—食管入口，位置特殊，胃镜检查不易发现，容易漏诊。

下咽壁结构由内向外分四层：黏膜层、腱膜层、肌层和筋膜层，黏膜层无黏膜肌层结构，无明显黏膜下组织层。食管壁与下咽壁结构不同，食管黏膜层还分为黏膜上皮层、黏膜固有层和黏膜肌层。食管入口位于下咽—食管交界部，此处管壁组织结构处于正常食管与下咽过渡交汇区，与正常食管有所区别。

在下咽—食管交界部（食管入口）从上至下过渡之中，黏膜肌层从无到有逐渐出现，且没有完整黏膜下层结构。本例的肿瘤组织正好侵犯黏膜肌层从无到有的过渡区域，所以非常具有代表性，值得深入探讨。