食管病例2——局部癌变，小巢侵及黏膜固有层

患者信息

男，58岁。

主要病史

患者因“胸闷不适3周”就诊，胃镜示食管中段黏膜病变，活检病理示（食管）破碎鳞状上皮伴轻度异型增生。考虑早期食管癌，入院进一步治疗。

辅助检查

1.胃镜检查

食管距门齿约30cm处可见数处片状充血；活检病理示（食管）破碎鳞状上皮伴轻度异型增生。

2.胸部+腹部CT

食管中段管壁稍增厚，请结合临床；右肺下叶小结节，良性可能大，建议随访；右肺中叶少许纤维灶；其他未见明显异常。

3.肿瘤指标

男性肿瘤指标均在正常范围。

内镜检查

白光内镜：食管距门齿30cm有一大小约3cm的黏膜充血发红面，边界区呈白色，部分区域略有增厚，中央见有白色的异常角化增生，柔韧度尚可（图2-2-1）。

白光内镜诊断：病变浸润深度可能介于黏膜固有层和黏膜肌层之间。

1.0%鲁氏碘液喷洒染色观察，发现病变约占半周管腔，长度约3.0cm（图2-2-2）。

NBI+ME观察：NBI观察病变呈棕色改变，边界清晰，范围近1/2周管壁；NBI+ME弱放大观察见IPCL密度明显增高；NBI+ME强放大观察见B1和B2型IPCL，可见AVA-M区域；白色角化增厚区周边可见高密度IPCL改变，较重区见B2型IPCL改变（图2-2-3）。

NBI+ME内镜诊断：病灶区以B1型病变为主，少量部分区域为B2型，且B2型血管增粗不明显，分布也不密集，诊断以高级别瘤变为主，部分区域侵犯至黏膜固有层或黏膜肌层。

内镜诊断

食管中段0-Ⅱa+Ⅱb型（浅表隆起型和浅表平坦型）病变，NBI+ME可见B1+B2型IPCL，AVA-S和中无血管区（AVA-M），判断为早期食管癌，局部侵犯黏膜固有层或黏膜肌层（MM）可能较大。

治疗方案

ESD切除病变，术后ESD创面基底清爽，肌层无损伤。手术标本大体观察：黏膜组织一块，面积3.5cm×3cm，厚度约0.3cm，距近口侧周切缘最近约0.7cm黏膜略隆起，浅棕色，面积0.8cm×0.5cm，标本行1.0%鲁氏碘液染色观察，病变中央区呈不染，病变四缘见连续棕色染色区，提示病变完整切除（图2-2-4）。

病理检查

取病变最重的组织条进行观察，黑框示病变最重区（图2-2-5）。

病变区域低倍镜观察（20倍放大），显示表面黏膜鳞状上皮增生，上皮脚扩大、延长，固有层见较多淋巴细胞浸润，黏膜固有层小血管增生，充血（图2-2-6）。

病变区域高倍镜观察（100倍放大），显示增生细胞排列紊乱，极性消失，细胞异型性明显，细胞核增大、深染，核质比增高（图2-2-7）。

病变区域高倍镜观察（200倍放大）可见小巢基底样异型细胞脱离上皮脚，浸润黏膜固有层（红色圈标记处）（图2-2-8）。

病理诊断

食管ESD标本：黏膜慢性炎伴糜烂、部分区鳞状上皮中—重度异型增生，局部癌变，小巢侵及黏膜固有层。

备注：黏膜周切缘及基底切缘均阴性，未见明显神经及脉管浸润。

分析

该患者首诊胃镜提示食管黏膜病变，病理示轻度异型增生。如果只根据这个检查结果，该患者应该进入随访阶段，这样可能造成病情的延误。该患者白光内镜显示病变处食管黏膜充血，中下方有白色角化增生，且部分区域略有增厚，诊断为病变黏膜重于轻度异型增生，应追加放大内镜以进一步诊断。

用来描述上皮来源的早期食管肿瘤常见术语有食管表浅癌和食管早癌。国外常用的是食管表浅癌。这些术语在定义上略有区别。食管表浅癌只跟深度有关，只要没累及固有肌层，都可归为表浅癌。既往定义的食管早癌在深度上跟表浅癌一致，但多一个条件，不能有淋巴结转移。现在的食管早癌定义其实就是黏膜内癌，也只跟深度有关，不管有没有淋巴结的转移。因为目前用得最广泛的术语是食管表浅癌。根据上面提到的定义，我们可以将表浅癌分成6个不同的累及深度。黏膜层分3个深度，上皮层、固有层和黏膜肌层。黏膜下层也分3个深度，黏膜下层浅层（SM1）、黏膜下层中层（SM2）、黏膜下层深层（SM3）。SM1、SM2、SM3在定义上是将黏膜下层均分而成的三个层次，但是在实践中难以应用，比如ESD切下的标本，很少能做到把整个黏膜下层完整剥离下来，均分三层就无从谈起了，加上黏膜下层浅层是内镜下治疗扩大适应证的临界深度，从治疗实践的角度出发，目前的共识是把黏膜肌层下缘200μm以内的黏膜下层区域认为是黏膜下层浅层，也就是SM1。需要注意的是，200μm是食管SM1的标准，胃跟大肠的SM1深度分别是距黏膜肌层下缘500μm和1000μm。