食管病例1——中分化鳞癌浸润至黏膜固有层
患者信息
男，62岁。
主要病史
因“反复上腹不适数月”行胃镜检查时发现食管中段黏膜病变，考虑早期食管癌，后入院行进一步诊治。
辅助检查
1.胃镜检查
食管距门齿25～28cm、5～8点方向黏膜不规则粗糙，考虑为早期食管癌；活检病理显示食管距门齿25cm鳞状上皮乳头状增生，伴局灶挤压的小圆细胞，可能为淋巴细胞。
1月后复查显示，食管距门齿25cm病变，考虑早期食管癌。
2.胸部CT
显示食管壁未见明显增厚。
3.肿瘤指标
细胞角蛋白：5.56ng/ml↑（0.00～3.30ng/ml），其他肿瘤指标正常。
内镜检查
白光内镜：食管中段距门齿25cm附近可见黏膜充血，部分边界清晰，大部分边界欠清晰，似有近半周范围，局部表面黏膜粗糙，部分区域略有增厚。充气吸气后觉黏膜柔韧度尚可（与固有肌层无黏连）（图2-1-1）。
图2-1-1 早期食管癌白光内镜表现
A.食管病变吸引后远景观察；B.食管病变近景观察
1.0%鲁氏碘液染色后观察：染色后显示清晰边界，病变约占据1/2周管壁（图2-1-2-A）。近距离观察，白圈为病变最重区域（图2-1-2-B）。
图2-1-2 早期食管癌鲁氏碘液染色后内镜表现
A.病变全景；B.近距离观察
白光内镜诊断：病变范围较大，局部表面黏膜粗糙，部分区域略有增厚，充气吸气后感觉黏膜柔韧度尚可。基于以上表现，诊断食管黏膜早癌，浸润深度为黏膜固有层（LPM）至MM。
NBI+ME观察：NBI观察病变黏膜呈明显棕褐色改变，伴有颗粒状增粗，边界清晰，约占1/2管壁。白圈为病变较重区域（图2-1-3-A）。白圈内NBI+ME观察可见明显的IPCL改变：蛇形，直径不一，形状不均一，IPCL为B1型，部分为B2型，且隐约呈AVA-S型（图2-1-3-B）。杂乱无章，伴有增粗的异常微血管，判断为B2型IPCL，白圈内可见AVA-S区域（图2-1-3C）。
图2-1-3 早期食管癌NBI+ME内镜表现
A.NBI观察病变；B.B1+B2型IPCL；C.B2型IPCL和AVA-S区域
在病变明显处周围可见2处明显的微血管集中区域，大小分别为1mm和2mm，A、B对应大小1mm病变；C、D对应大小2mm病变（图2-1-4）。
图2-1-4 微血管集中区域观察
A.1mm的微血管白光观察；B.1mm的微血管NBI+ME观察；C.2mm的微血管白光观察；D.2mm的微血管NBI+ME观察
NBI+ME内镜诊断：IPCL有B1和B2型改变，同时伴有AVA-S型，考虑病变侵犯至黏膜固有层或黏膜肌层。
内镜诊断
食管中段0-Ⅱb型（浅表平坦型）病变，NBI+ME可见B1型、B2型血管，AVA-S区域，考虑为早期食管癌，局部侵犯黏膜固有层至黏膜肌层可能。
治疗方案
ESD治疗：按3个C型切开的顺序切开黏膜层，切开的同时进行切口区的深入剥离，ESD治疗后创面基底部清爽，无出血，肌层光滑未见烧灼伤，手术切缘光滑，完整切除病变，无肿瘤残留；ESD手术标本用1.0%鲁氏碘液染色观察，病变边界清晰，切缘清楚，提示病灶完整切除（图2-1-5）。
图2-1-5 早期食管癌ESD治疗
A.C型切开病变右侧黏膜；B.第二个C型切开之后进行切口区的深入剥离；C.ESD术后的创面，基底清爽，边缘光滑；D.ESD手术标本行1.0%鲁氏碘液观察，白圈为术前NBI+ME观察病变发现B2型IPCL区，白线为提示手术标本第一刀切取位置
病理检查
大体观察：黏膜组织一块，大小约4.0 cm×2.5cm，厚度约0.3cm，局部黏膜面粗糙，碘染色较浅区面积约2.0cm×1.6cm。
内镜医生和病理医生一起进行ESD标本病理诊断，判断病理诊断最重位置和术前内镜诊断一致。
病变组织条整体观，黑框内为病变较重区域（图2-1-6）。
图2-1-6 病变组织条整体观
病变区域低倍观察（40倍放大），显示表面黏膜鳞状上皮增生，上皮脚延长，不规则，局部与黏膜分离，在固有层内小巢状分布，固有层见较多淋巴细胞浸润，小血管增生，充血（图2-1-7）。
图2-1-7 病变区域40倍放大
病变区高倍观察（200倍放大），显示增生细胞排列紊乱，极性消失，局部见角化珠形态，细胞异型性明显，细胞核增大，深染，核质比增高，核分裂象增多；白框内所示角化珠（图2-1-8）。
图2-1-8 病变区高倍观察（200倍放大）
白框内所示角化珠区域400倍放大观察，红圈内为角化珠（图2-1-9）。
图2-1-9 角化珠
黑色箭头所指：核分裂象（图2-1-10）。
图2-1-10 核分裂象
病变浸润深度：两边正常可判断的黏膜基底缘做延长线（黑色虚线），肿瘤向黏膜固有层生长最前端的浸润深度为444μm（图2-1-11）。
图2-1-11 病变浸润深度
病理诊断
食管ESD治疗标本：黏膜鳞状上皮高级别上皮内瘤变，局部中分化鳞状细胞癌，浸润至黏膜固有层（最深处约444μm）。
备注：
1.黏膜周切缘及基底切缘均阴性。
2.未见明显神经及脉管侵犯。
病变最重周边浅层黏膜有大量小血管，与内镜所见两个直径2mm×1mm及1mm×1mm血管集中区域相符合，术前判断该区域B1、B2型IPCL，AVA-S与病理侵犯黏膜固有层也相符合（图2-1-12）。
图2-1-12 内镜病理对应图
分析
白光内镜和NBI+ME内镜诊断与病理诊断符合。
几个容易混淆的术语的简单说明—食管表浅癌、食管进展期癌、食管原位癌、食管浸润癌。
食管表浅癌和食管进展期癌是按照TNM分期中肿瘤浸润深度进行划分，表浅癌是没有累及固有肌层，进展期癌是至少累及了固有肌层。食管原位癌和食管浸润性癌的区别在于有没突破基底膜，以是否已经出现侵袭行为作划分依据。事实上，欧美病理诊断体系里很少有食管原位癌这一说法，食管原位癌是日本病理医生常用的术语，欧美病理医师认为只有突破基底膜，出现间质浸润才算癌，所以食管原位癌用欧美标准会被诊断为重度异型增生或者高级别上皮内瘤变，不会出现癌字。日本病理医师认为只要出现明显的细胞学及组织结构异型就可诊断癌，浸润不是必需条件。日本和欧美在病理诊断标准上的这种差异在大肠肿瘤诊断上更为明显。