第七章　高血压性脑干出血外科治疗基本理念

第一节　概述

脑干出血占临床脑出血的5%~13.4%，病死率高达70%~80%，脑干出血的高发年龄为40~70岁，并且有年轻化的趋势，男性发病率明显高于女性。起病迅猛、进展快、病情重、并发症多是脑干出血主要特点，脑干的解剖结构复杂性和功能重要性决定其手术难度极大，手术风险极高。既往学术界一直将脑干出血作为外科手术的禁忌证，国内外学者大多采取保守治疗。近年来随着显微外科技术的提高以及术中神经电生理监测的运用，手术治疗使高血压性脑干出血的疗效及预后得到改善，现就其外科治疗现状予以概述，各论中将予详细探讨。

一、侧脑室穿刺外引流术

大量脑干出血时血肿大多破入第四脑室可立即造成脑脊液循环不畅，导致颅内压急剧增高的同时脑室迅速扩张。早期行侧脑室穿刺外引流术可减轻脑室的急剧膨胀，降低颅内压，使后颅窝脑干血肿的压力不致向下传递形成枕骨大孔疝。侧脑室穿刺外引流术操作简便，效果明显，可降低脑干出血患者的病死率，便于在基层医院实施及推广。

二、开颅显微镜血肿清除术

大多数学者认为开颅直视手术是治疗自发性大量脑干出血的最佳手术方法。开颅手术的优点是显微直视下清除血肿，止血可靠，并可同时行减压术；缺点是手术损伤大，伤及脑干可致病情恶化。目前，随着显微神经外科的发展，各种仪器设备和显微器械的研发为手术提供了更加清晰的视野，这种损伤变得越来越小。对脑干安全区认识的进一步提高，以及精细的显微外科操作技术为手术提供了保障，使脑干血肿清除进入微创时代。在准确掌握手术指征和时机的基础上，熟练运用显微外科技术，注意加强手术技巧，对脑干出血行微创手术治疗可以取得满意的效果。

三、立体定向血肿穿刺抽吸术

自1978年，Backlund首次应用立体定向技术清除脑内血肿获得成功，立体定向清除脑内血肿业已广泛应用于神经外科手术，随后Niizuma、Suzuki以及Hondo等对手术方法进行了改进，并取得了肯定的疗效。目前应用64排CT成像迅速，扫描脑干区伪影少，可以三维重建脑组织像利于找寻最佳穿刺点和引流管路径。立体定向下血肿穿刺引流术的特点主要为无须开颅，减少了开颅显微手术对患者脑干及其他部位重要组织结构的损伤。此方法操作步骤也比较简单，操作时间比较短，精准定位血肿位置，比较适合难以承受开颅手术以及年老体弱的脑干出血患者，立体定向下血肿穿刺抽吸术手术难度和对手术条件的要求并不高，便于在基层医院实施及推广。随着神经导航的广泛应用，增加了立体定向的准确性，明显提高了患者存活率。

四、内镜脑干血肿清除术

对于脑干血肿，如同脑干肿瘤的手术入路一样，传统的手术方式包括乙状窦后入路、颞下入路、Kawase入路等。这些传统术式对脑干前外侧的病灶显露较好，但对于脑干腹面中线及中线附近显露较困难，联合使用神经内镜可使深部照明清楚，无手术盲区，抵近观察，提高了血肿清除率，减少脑干副损伤。随着内镜技术的发展，神经内镜的应用已不仅作为显微镜下手术的补充观察，全内镜手术也已得到广泛应用。鼻内镜下经蝶窦斜坡入路方式充分利用自然腔道，可最短距离接近脑干腹侧病变，利用鼻内镜不同角度的优势，减少脑组织牵拉，可最大程度避免脑神经的损伤。国内外有零星的文献报道了神经内镜下经鼻腔、斜坡入路切除脑干海绵状血管瘤、胆脂瘤的手术经验，但有较高的脑脊液漏发生率。经此入路清除脑干血肿罕有报道，鼻腔内操作空间相对有限，缺乏三维可视化空间，光源还可能产生热损伤，因此经鼻内镜蝶窦斜坡入路手术仍然具有挑战性，必须熟悉该区域解剖，娴熟地掌握内镜操作技术。依靠完善的术前影像学评估，术中精确的定位，合理的开窗，同时注意颅底缺损修复的方法和处理细节，才能获得良好的手术效果。