五、局限期SCLC的初始治疗
【注释】
1.局限期SCLC手术治疗
临床分期为Ⅰ~ⅡA期的患者术前应行病理性纵隔分期，包括纵隔镜检查、纵隔切开术、经气管或者经食管的超声（EBUS）引导下活检以及电视胸腔镜检查等。若内镜下淋巴结活检是阳性的，不需要其他纵隔分期检查。如果患者不适合手术或者不希望手术治疗，不需进行病理纵隔分期。对SCLC，PET-CT是比常规影像检查更好的分期手段，据报道常规影像方法分期为局限期的患者经PET-CT检查有19%的患者变为广泛期，也有8%的广泛期SCLC转为局限。
Ⅰ~ⅡA期的SCLC可能从手术中获益。现有的数据显示，手术组和非手术组患者5年生存率范围分别在27%~73%和4%~44%。Yang［17］等基于NCDB数据库的倾向匹配分析中发现，手术治疗能显著改善5年的生存率（47.6%和29.8%，P<0.01）。手术方式方面，多项回顾性研究和荟萃分析［17，18］的亚组分析均显示，肺叶切除组的生存优于楔形切除。
ⅡB~ⅢA期SCLC，手术的作用存在争议。尽管一些回顾性研究获得了阳性结果，但这些研究中已经获得的中位生存期范围为17~31.7个月，与同步放化疗的CONVERT研究［19］的25个月相比并未有突破性的提升，故手术对于ⅡB~ⅢA期小细胞肺癌的有效性及适合亚群仍待商榷。ⅢB~ⅢC期SCLC，缺乏有效证据证明手术有效，因此不推荐接受手术治疗。
2.局限SCLC胸部放疗
（1）辅助放疗：研究发现，术后N2患者辅助放疗能够提高OS（22个月vs 16个月）［5］，因此推荐术后N2患者接受辅助放疗。一项基于NCDB的回顾性分析显示，与未行辅助放疗相比，N1患者辅助胸部放疗的5年生存率在数值上提高5.6%，但没有获得统计学上显著差异（P=0.22），基于两组样本量不均衡，缺少局部复发的数据，建议术后N1的患者进行辅助放疗［6］，同步或序贯均可［20-22］。目前辅助放疗推荐采用三维适形技术（3D-CRT）、调强技术（IMRT）或容积旋转调强技术（VMAT），靶区主要包括同侧肺门、同侧纵隔和隆突下等局部复发高危区域，总剂量50Gy。
（2）不适宜手术或拒绝行手术的Ⅰ~ⅡA期SCLC：除了同步放化疗外，对原发肿瘤行SBRT/SABR，然后进行全身化疗是可选择的治疗。SBRT/SABR的治疗原则同非小细胞肺癌。SBRT/SABR生物学等效剂量≥100Gy可以取得更好的局部控制和生存率［23］，RTOG 0813研究显示50Gy/5f没有发生严重的毒性反应［24］。对于SBRT/SABR设备要求：要具备IGRT功能，TPS支持多模态图像（融合）和复杂设计计划功能。应用SBRT/SABR时能够应用CT/4DCT模拟定位精确勾画定位CT图像，扫描层厚：1~3mm，通过慢速CT、屏气技术、门控技术、4D-CT等实现对运动靶区数据的获取和呼吸运动的管理。MLC的宽度要求在5mm以下。建议用≤2.0mm的计算网格。对于治疗中的影像引导需要有CBCT配准、体内标记、体表标记及追踪技术支持。用于做SBRT/SABR的设备各项参数精度如等中心、激光灯、图像引导、图像质量等，要高于常规IMRT治疗所用设备的要求。
（3）超过T1-2N0的局限期SCLC患者，同步放化疗为标准治疗。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。经Ⅲ期随机对照研究验证，实行同步放化疗优于序贯放化疗［10］。加拿大一项研究比较在化疗第2与第6周期开始放疗的疗效，发现早期放疗可提高局部和全身控制率，获得更长的生存期［25］。所以胸部放疗应在化疗的第1~2个周期尽早介入［26，27］，对于特殊的临床情况，如肿瘤巨大、合并肺功能损害、阻塞性肺不张等，可考虑2个周期化疗后进行放疗。同步化疗方案推荐使用顺铂/依托泊苷，每周期21~28天。
（4）放疗总剂量和分割方案：目前尚未确定最佳的放疗剂量和分割方案。根据INT 0096研究，45Gy/1.5Gy，b.i.d./3周方案优于45Gy，1.8Gy，q.d./5周方案［11，12］。而CONVERT研究未能证明66Gy（每天1次）方案优于45 Gy（b.i.d.）方案，两组的总生存率和毒性均相似［34］，推荐局限期SCLC患者胸部放疗总剂量为45Gy/1.5Gy，b.i.d./3周［11，12］或总剂量为60~70Gy，1.8~2.0Gy，q.d./6~8周［14］。
（5）放疗靶区：靶区勾画原则为原发灶靶区应按照化疗后残留肿瘤勾画，对于诱导化疗后完全缓解的淋巴结，也应该照
射淋巴结所在的整个引流区，有明确的纵隔淋巴结转移者，即使同侧肺门未发现肿大淋巴结，靶区包括同侧肺门也是合理的。一项前瞻性非劣效性随机对照研究中，化疗前和化疗后肿瘤范围进行放疗的局部复发率、孤立性淋巴结失败率和OS均无显著性差异［28］。放疗至少要采用CT模拟定位和三维适形技术。当需要达到足够的肿瘤剂量而又要顾及正常组织的限量时，则需要采用更先进的技术，包括（但不仅限于）：四维CT（4DCT）和/或PET-CT模拟定位，IMRT/VMAT，图像引导放疗技术（IGRT）以及呼吸门控技术。
3.局限期SCLC的PCI
局限期SCLC，前期经过根治性化疗和胸部放疗，获得较好的疗效（PR/CR）的患者，行PCI，可以降低颅内转移的概率并提高整体生存率［2］。而接受根治性手术和系统化疗的Ⅰ期SCLC患者，因为后期发生的脑转移率较低（<10%），脑预防放疗可能获益较低［29］。全脑预防放疗的剂量建议为25Gy/10次。开始时机建议完成放化疗治疗后3~4周。具体的放疗技术可选择常规放疗，适形放疗，有条件的前提下推荐海马保护的调强放疗（IMRT）［30］。对于高龄（大于65岁），PS>2，有神经认知功能受损的患者不建议行PCI。
4.局限期SCLC的内科治疗
（1）依托泊苷联合铂类是局限期SCLC一线治疗的经典方案。荟萃分析比较了SCLC患者采用顺铂为基础和卡铂为基础的方案，两组ORR无差异（67% vs 66%），PFS和OS也无差异（分别为5.5个月vs 5.3个月；9.6个月vs9.4个月），证实顺铂和卡铂方案在SCLC中疗效相似［9］。
（2）术后辅助化疗：术后均应接受含铂辅助化疗［32，33］。NCDB数据库分析显示，对于pT1-2N0M0的患者，辅助化疗（无论是否联合放疗）能够降低22%的死亡风险（HR=0.78，95%CI 0.63~0.95）［33］。辅助化疗采用EP或EC方案。
（3） PS评分3~4的局限期SCLC患者，治疗上大体分为以下两种情况：①如果为SCLC所致，应充分综合考虑各种因素，谨慎选择治疗方案，如化疗（单药方案或减量联合方案），如果治疗后PS评分能达到0~2，可考虑给予同步或序贯放疗；如果PS评分仍无法恢复至2分以上，则根据具体情况决定是否采用胸部放疗。②如果为非SCLC所致，经对症支持治疗后，如果体力状况得到改善，PS评分能够达到0~2分，可按照PS 0~2组患者的治疗策略进行治疗。
（4）对于老年SCLC患者，不能仅根据年龄确定治疗方案，根据机体功能状态指导治疗更有意义。如果老年患者日常生活自理能力、体力状况良好、器官功能相对较好，应当接受标准联合化疗（如果有指征也可放疗），但因老年患者可能有更高的概率出现骨髓抑制、乏力和器官功能储备较差，所以在治疗过程中应谨慎观察，以避免过高的风险。
附：局限期SCLC的初始治疗方案
EP方案+同步/序贯放疗
顺铂：75mg/m2，静脉输注，第1天
依托泊苷：100mg/m2，静脉输注，第1~3天
每3~4周重复，4~6周期
在第一或第二周期开始同步放疗
胸部放疗：45Gy，1.5Gy，b.i.d./3周或60~70Gy/1.8~2.0Gy/q.d./6~8周
EP方案+同步/序贯放疗
顺铂：60mg/m2，静脉输注，第1天
依托泊苷：120mg/m2，静脉输注，第1~3天
每3~4周重复，4~6周期
在第一或第二周期开始同步放疗
胸部放疗：45Gy，1.5Gy，b.i.d./3周或60~70Gy/1.8~2.0Gy/q.d./6~8周
EP方案
顺铂：25mg/m2，静脉输注，第1~3天
依托泊苷：100mg/m2，静脉输注，第1~3天
每3周重复
EC方案
卡铂：AUC=5~6，静脉输注，第1天
依托泊苷：100mg/m2，静脉输注，第1~3天
每3周重复
SBRT/SABR：50~60Gy/5f
PCI方案：25Gy/2.5Gy/10f