病例2 神奇的酶清创——化腐再生法
病例简介
患者吴某，女，74岁，主因“右足第1趾破溃20余天”入院。
既往史：既往有糖尿病史20余年。
诊断：糖尿病足。
重点信息
1.患者右足第1趾趾腹因摩擦起疱，疱皮不慎磨掉而致破溃。
2.局部可见散在疱皮，右足第1趾趾腹处可见一面积约2cm×1.5cm破溃（图2-1），中央可见大量坏死组织。
3.局部无明显疼痛，足背及胫后动脉搏动未触及。
治疗经过
1.局部予化腐再生散（主要成分为菠萝蛋白酶）均匀撒布于坏死组织创面上，外用生肌纱条覆盖，用红肿消酊剂箍围消肿。
2.1周后患者局部坏死组织大部分脱落，创面中央可探及一深约0.5cm潜腔，遂采用纱布创面敷料（百克瑞）纱条剪成极细状探入创面引流（图2-2）。
3.2周后，创面接近闭合，创缘可见部分角化组织，遂清除之（图2-3）。
4.3周后创面完全愈合（图2-4）。
思考
1.化腐再生法
化腐再生法乃继承我国著名疮疡病学家李竞教授之“去腐生肌”法，结合现代医学手段，对于以糖尿病足为代表的慢性缺血性伤口进行综合治疗的一种独特的中西医结合疗法。化腐再生法是从整体出发，以调动患者自身正气为根本，采用独特的酶制剂对创面局部变性坏死的肌腱、筋膜进行选择性液化并使之排出体外，同时结合益气活血通络中药汤剂内服以及生肌油膏制剂偎脓长肉，在促进局部血液灌注的前提下改善创面生长环境，进而促进创面愈合。化腐再生法属于酶清创范畴，主要清除缺血的坏死组织，是一种温和的清创手段，有效避免了传统清创手术破坏局部血运、加重组织缺血从而加重坏死的弊端。需要注意的是，化腐再生法是一体的，在不同的时期各有侧重。
2.有序外治，切忌孟浪从事
本例患者属于高龄糖尿病患者，局部血液循环较差，加之足部水疱未能得到及时治疗而出现疱皮破损，导致局部感染，因此在治疗时不能仅将目光集中于坏死组织部位而行刀剪物理清创，否则创面会进一步恶化。前期应以化腐为主，后期以再生为主，同时佐以引流，保证坏死物质顺利排出，促进肉芽新生。
3.重视胼胝，安全收尾
在创面收尾时需要注意患足局部角化层，尤其是创面周围的胼胝等，应尽量完整将其剥除，最好自创面远端寻找到胼胝的边缘，用镊子轻轻将其完整撕除，但应避免过度用力而伤及正常皮肤导致出血。如不能揭除，可采用剪刀将创缘较硬的胼胝剪去，使创面周缘皮肤为新生的平软皮肤，方能促进伤口迅速愈合。
图2-1 治疗前创面有大量坏死组织
图2-2 治疗1周后坏死组织大量脱落
图2-3 治疗2周后创面接近愈合
图2-4 治疗3周后创面愈合