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病例1　死骨的威力——糖尿病足微小创面长期不愈合1例

病例简介

患者郭某，男，56岁，主因“左足底伤口不愈合1个月余”入院。

既往史：既往有糖尿病病史10余年、糖尿病肾病病史2年，每日行透析治疗。

诊断：糖尿病足。

重点信息

1.患者有糖尿病肾病病史。

2.伤口位于足底第5跖趾关节处，为足部着力点，因行走时摩擦过度导致创面形成。

3.创面极小，呈圆形，直径约1cm，肉芽色淡，周围白色痂皮围绕。

治疗经过

1.第一阶段

常规换药，将创面周围痂皮缓缓清除，予生肌象皮膏纱条外敷、红肿消酊剂^①箍围消肿，隔日伤口换药1次。结果：创面肉芽生长较好，但大小无明显变化（图1-1、图1-2）。

①　红肿消酊剂：天津中医药大学第二附属医院中医外科特色药物制剂，是在箍围药物如意金黄散的基础上进行改良，主要药物包括姜黄、大黄、黄柏、苍术、厚朴、陈皮、甘草、生天南星、白芷、天花粉、金银花等，通过75乙醇提取而成，具有清热解毒、散结消肿的功效，对以红、肿、热、痛为主要表现的阳证疮疡具有较好的治疗效果。

2.第二阶段

40天后因患者自行洗脚导致局部感染加重（图1-3），局部可见水肿肉芽高凸，内可探及一深约1cm潜腔，遂清除水肿肉芽，保持局部引流通畅，予生肌象皮膏纱条引流、红肿消酊剂箍围消肿，隔日伤口换药1次，并随时清除伤口周围痂皮。结果：1个半月后，伤口周围痂皮每周清除后皆重新生长，伤口内部空腔及伤口大小无明显变化（图1-4）。

3.第三阶段

治疗1个半月后考虑存在局部骨质破坏，故行X线检查，可见右足第5跖趾关节骨质破坏（图1-5）。考虑到患者需长期透析治疗，无法住院清创，遂继续予生肌象皮膏纱条引流、红肿消酊剂箍围消肿，隔日伤口换药1次，并随时注意局部潜腔探查。治疗半年后某日从窦道内夹出死骨一块（图1-6），继续同前换药，伤口情况明显好转，周围白色痂皮减少，伤口深度逐渐变浅，反复换药1年后伤口愈合（图1-7）。

思考

1.重视骨质破坏

由于外界因素导致足部出现破损，加之机体原本存在基础疾病——糖尿病，往往造成伤口缠绵难愈，且易于复发，无论多么小的伤口，对于医生和患者来讲都需要引起极大的重视。医生一定要早期考虑到骨质破坏的问题，及时行局部X线检查；患者则需要保持足部卫生，避免水、沙土等不洁物质进入伤口，否则都会大大延长创面愈合进程。

2.以“去腐生肌”理念指导难愈合伤口治疗

辨别某物质是“腐”与否，需要将其放到具体创面的情况下进行考虑，综合分析其在创面发展变化过程中对创面整体的愈合有无阻碍。在慢性创面修复的临床实践中，“腐”往往被认为是伤口中的坏死组织（如坏死肌腱、筋膜、死骨、脓液），许多难愈合创面往往在异物取出后迅速生长。而如果肉芽组织在创面基底部生长过慢而在上部生长过快，或是在某一部位生长过于旺盛以致阻碍其他部位肉芽生长，则往往导致引流不畅，创面难以愈合，此时由于内部营养不均，往往出现肉芽水肿，在这一时期，此生长过于旺盛的肉芽组织也可归于“腐”的范畴而须清除之。本例患者即是由于局部肉芽生长过快影响引流，加之局部死骨存在于潜腔内而成为“腐”，只有将其去除方能促进伤口正常肉芽组织生长。

3.正确使用生肌象皮膏促进死骨排出

清末至民国时期医家张山雷所著《疡科纲要》提出生肌药膏能促进暴露的颅骨上新肉生长。而临床观察发现，生肌象皮膏能够使得创面内部死骨脱落，并逐渐排出体外，这可能与生肌象皮膏调动创面局部活性因子，改善局部创面血供有关，从而以生肌之法奏去腐之功。但前提是要保证局部引流通畅，浅平伤口可用生肌象皮膏薄摊于棉絮，覆盖伤口，若是潜腔则需借助生肌象皮膏纱条，一面引流，一面生肌，方能奏功。