五、方药量效策略探讨

【医论精华点睛】

仝小林论药量：体实之病，十去其五；半实半虚，十去其七；大虚之病，十去其九。盖体内自有大药，药足则仰之，药少则扶之。我们在讨论药量时，特别容易忽略：方量（全方总量）、总方量（开始服用到结束的一段时间内的总剂量）。一个医生的用量习惯差异甚大，可能与以下因素相关：①师承；②性格；③接触的病种。

仝小林论药物疗程：根据疾病的具体情况，确定总的疗程。这是属于用量研究之范畴。比如宫寒，冰冻三尺，就要定一个“慢化”的策略。我们也应当分清治病用药的不同情况。急危重症，可能是外源性药为主；而慢性病，可能是内源性药为主，外源的药只是一个启动或帮助。体内自有大药，但是，常常是体内环境出问题了，所以，体内大药发挥不了作用。

【医论现场再现】

（一）各家谈方药用量

1.东垣方药量特点

仝小林：东垣的方子，药味偏多，而药量偏小。你们思考过为什么？

马艳红：东垣时期人多脾胃虚弱。

郭 允：我不赞同李东垣时代人们脾胃虚弱的说法，仲景当年正值东汉末年，战乱频仍之际，用药量却很大，况且看文献说李东垣家境很好，多接触社会名流，很少给战乱中的流民看病。

马艳红：李东垣家境富裕，常接触上流社会达官贵人，这些人养尊处优、膏粱厚味，易伤脾胃。另外，当时战乱频繁，人们大多起居饮食没有规律，也易伤脾胃。东垣也曾躲避战乱，在外奔波，救治过难民。东垣根据自己的经历和经验，提出脾胃内伤，百病由生。

仝小林：艳红所言东垣之《脾胃论》，既适合撑出来的脾胃病，也适合饿出来的脾胃病？

孙 鑫：我认为应更适合饿出来的脾胃病，比如现在的很多白领，吃饭不定时，饥一顿饱一顿，把脾胃“饿”出毛病了。

马艳红：除脾胃虚弱的体质问题外，战乱之后，药材短缺，政府推行散剂会影响方量。

仝小林：艳红提及方量，据航宇考证的结果，仲景经方的药味虽然最少，但是方量最大。若真是如此，可能就有总方量的问题。我们一定要比较方量，而不单纯是某药的药量。

郭 允：按傅延龄老师课题组研究，是宋代推行了煮散。现在若将东垣处方改为饮片，用量必加大不少。

仝小林：这是一个问题，受宋代煮散的影响，整体观之，当时用药量普遍偏小。

仝小林：郭允说的是一个值得关注的问题。研究东垣“那个时代的脾胃”和东垣“所治患者的脾胃”，对理解东垣学术会有帮助。希望你们的争论，都能找到证据，给大家启发。我们很少用东垣方子的剂量，有效无效，不敢妄言。我们治疗疑难病，习惯于偏大的剂量，对特别小的用量，反而极有兴趣。很希望你们能多提供些好病例和好经验。但一定不是盲从，而是找到小剂量有效的规律。

马艳红：仲景治疗的多是危急重症。

仝小林：我一直在想，怎样根据疾病的具体情况，确定总的疗程。这可能也是属于用量研究之范畴。比如宫寒，冰冻三尺，就要定一个“慢化”的策略。我们也应当分清治病用药的不同情况。急危重症，可能是外源性药为主；而慢性病，可能是内源性药为主，外源的药只是一个启动或帮助。体内自有大药，但是，常常是体内环境出问题了，所以，体内大药发挥不了作用，你们怎么看？

徐立鹏：我觉得，对中药来说，慢性病和急性病，都是启动，这是我最近思考的。好比老师治疗出血热的瘀血阻塞尿路，只要把瘀血排出来，其他指标就跟着往下降。

仝小林：体内大药，在急危重症时，是被搁浅了。比如，高热状态下，机体的免疫功能可能已经受到严重抑制。一旦发汗热退，机体的免疫功能等就可以活跃起来，发挥作用了。我们说，如果一旦体内大药打光了，或者消耗没了，外来的药再强大，也是无济于事。所以，我们判断一个疾病的预后，很重要的是看患者的“子弹”还有多少？启动这个体内大药，需要动用多少部队？就是选方用量的问题。

2.孟河学派用药特点

沈仕伟：南方的用药相对偏小，最有名的就是孟河学派的风格。

吴义春：南方用药轻灵，以吴地和武进为代表。

沈仕伟：孟河学派喜用轻灵之品，包括我的大学老师颜新教授（颜德馨老先生的女儿），用药量偏常规，且比较注重辨证论治。

仝小林：你们几位南方医生，能否介绍几个用轻药治大病的例子。最好是你们认为真的够上大病重症的病例，轻剂解决。这里有个判断：什么是危症、大症、急症？

吴义春：外感，上焦肺系病，上中焦湿热病，重病晚期胃肠功能衰竭而无腑实者用药偏轻。

仝小林：我通常用常规剂量汤药处方，有三个“35用量减半原则”：（年纪）70岁比35岁减半；（身高）150厘米比185厘米减半；（体重）50公斤比85公斤减半。这与年龄和体重、身高有关。

郑俊谦：家父曾用磨羚羊角0.5g、磨黄郁金1g治疗小儿乙脑（西医已经发病危通知书），服药后10分钟热退神清。本人也常用此法治疗长期高热惊厥之症，效果很好。羚羊角用角尖，羚羊粉效果不好。

仝小林：郑老师，羚羊角是贵重珍稀动物之药，且用量本宜小，尤其是粉剂。

沈仕伟：我觉得南方医生虽然用量常规，但药味相对多，总剂量也不小。再如日本的中药用量更小，但周期长，总剂量也相差不多。

仝小林：我治疗成人高热，用羚羊角粉，3g亦觉足矣。刚才仕伟讲了一种可能性，就是轻剂效缓。

沈仕伟：我们除了伤寒方外，用量较大者多为自认为针对性较强的药，比如夏枯草用于甲亢，茯苓用于利水，等等。而伤寒方量大，是否因为它原本就是用来治疗传染病，病急病重，量少或许难为功。

仝小林：我举个例子。一般国外医生认为，重症感冒要一周以上，不治自愈。一般中医认为，三四天痊愈已然不错。但在我看来，绝大多数重症感冒，1～2天便可痊愈。所以，我的用量，麻黄30g，桂枝30～45g。这里就有一个医生的期望值和经验的问题。

（二）中药煎煮策略探讨

仝小林：哪个经方中用半夏的剂量最大？哪个经方是生用？

穆兰澄：小青龙汤、生姜泻心汤、黄连汤等半夏都是半升。我们实际测量过1升的生半夏是96g。

仝小林：你们觉得按照一两约等于15g（准确的是13.8g）计算，哪些药的用量似乎显得太重？

郭 允：附子、麻黄、细辛、半夏、吴茱萸。

彭智平：旋覆花。

仝小林：还有何药？大黄呢？芒硝呢？麻黄呢？水蛭呢？

郭 允：还有大黄。

王 松：石膏。

沈仕伟：麻黄：大青龙汤，六两，90g。大黄：大小承气、调胃承气，四两，60g。芒硝：调胃承气汤，半升，相当于62g。水蛭：抵当汤，三十枚，40g。半夏：枳实薤白半夏汤，半斤，相当于120g；麦门冬汤，一升，相当于84g。附子：桂枝附子汤、大黄附子汤均三枚，按柯雪帆考，中等附子10～15g，大者20～30g。

仝小林：我们逐药分析一下。先说麻黄，我治疗急性风湿性关节炎的最大剂量是每日100g。麻黄，每日100g，是一剂药，在一天内，用吸管小口饮之，以微微似欲汗出为度，很安全。一剂，红肿热痛消减大半。

马艳红：在张仲景方中，麻黄的用量很大，主要用麻黄发汗散寒，代表方剂为麻黄汤，麻黄的日用量为3两。正因为用量很大，所以张仲景在使用时有几个原则：先煮，去上沫。先煮、久煮能缓和麻黄的性质。不啜热粥。啜热粥能加强麻黄的发汗力量。汗出热退，即停后服。大青龙汤的“温粉扑之”之法，虽载于方后注中，应理解为并非专为大青龙汤而设，若服麻黄汤汗出流漓，亦可扑粉止汗。“温粉扑之”也提示，大青龙汤的发汗力量很大，它的麻黄用量很大，汗出表开之后，若还有余邪，或转方用桂枝汤疏风散寒，或用桂枝二麻黄一等发汗轻剂发散余邪。所以，汉代用麻黄有大、小量之别，当时麻黄的最小用量，日服也不过数克。

沈仕伟：桂枝：桂枝加桂汤，五两，75g。石膏：白虎汤，一斤，240g。柴胡，小柴胡汤，八两，120g。生地：炙甘草汤，一斤，240g。厚朴，大承气汤，八两，120g。石膏，用量最大的是木防己汤，如鸡子大，十二枚。

穆兰澄：石膏一枚71.2g（整、天然），大青龙汤854.4g。

彭智平：张锡纯也爱用石膏，以大剂量石膏退热，认为石膏非为大寒之药。

仝小林：石膏，我的病例中，治疗流行性出血热重症，高热不退，用过一日600g。一日分两剂给药，上午一剂300g，下午一剂300g。穆老师，一般的药罐，煮300g石膏，应该是饱和了吧？

穆兰澄：煎煮时石膏沉于水底，大剂量煎煮是可以的。石膏不吸水，不膨胀，没问题。其无色，味淡。商品学老师讲过，有个东南亚国家的商人，夏天用石膏煮水卖。

徐立鹏：石膏所谓的寒性只是一种结果的表述，并不是药物本身的特性。

仝小林：石膏是因为有迟缓而持续的发汗作用，而汗后脉静身凉，所以说它是寒药。

仝小林：我们再讨论一下煎煮成分的影响因素。穆老师，现代的煎煮，多数是两煎，或者三煎。这和仲景的一煎相比，在药物的成分上，有何不同？彭智平做过很多煎煮研究，你也谈谈。

穆兰澄：成分上基本没太大的变化，只是煎出的量要多，这也有实验根据的，具体的数据要查一下。

彭智平：老师，我们发现药物煎煮和加水量、煎煮时间关系最为密切。在固定煎煮时间的情况下，加水量12～15倍之间开始煎煮成分比较平稳。针对煎煮时间，我们基于根茎类的药物为研究对象，选取了葛根芩连汤和干姜黄芩黄连人参汤进行研究，发现随着煎煮时间的延长，主要有效成分析出是不断增加的，但50分钟以后主要有效成分增加很少。

仝小林：换句话说，就是50分钟的煎煮时间就够了？

彭智平：老师，是的。

仝小林：煮散的时间，多少合适？彭智平。

彭智平：15～20分钟。

徐立鹏：今天开会时老师所举煮鸡汤之例引人深思。煮鸡汤，小火慢炖，头一煎汤很鲜美，若倒出汤再加水煮，就寡淡无味了。主要是鲜汤的主要成分已在头煎中，二煎已没什么有用成分可煎。

穆兰澄：茵陈蒿汤以栀子苷为指标，一煎为88.43%，二煎为10.68%，两煎共99.11%。说明多次煎煮比单一煎煮煎出的要多。

徐立鹏：穆老师，今天开会时傅延龄老师提了一个说法，我觉得很值得思考。从药学成分分析上讲，二煎的析出成分的确提高了，但成分的量并不等于人体能吸收的量。柯李晶老师也说，二煎会煎出一些抵消有效成分的物质。具体情况可能要做大量实验才能搞清楚。

彭智平：我认为徐师兄说的二煎过程无效或减效成分的析出，这和药物成分在水中的饱和度有很大的关系。

仝小林：能否以大黄为例，说明一下后下和久煎，成分的差异？

穆兰澄：在大黄的煎煮过程中随着时间的延长，结合蒽醌衍生物的含量在达到最大值后便逐渐减少，但总蒽醌含量持续增加，即游离蒽醌衍生物相对增加。游离蒽醌衍生物主要有大黄酸、大黄素、大黄酚、芦荟大黄素、大黄素甲醚等，为大黄的抗菌成分。故在临床应用大黄抗菌作用时应久煎。二煎的目的主要还是增加有效成分的溶出率，也许会有些淀粉、胶类的成分煎出，但量相对还是少的。

王 松：对不同数据来源方药用量的比较分析：①就药味而言，经方（4.81味）与现代处方（平均10味以上）比较，药味较少；国医大师应用经方及现代名老中医处方的单剂药味数虽比经方多，但仍明显少于现代临床处方的药味数。②就药量而言，现代大部分临床处方的整方平均药量大于国医大师应用经方及现代名老中医处方的药量；国医大师单味药的平均用量最小。经方原方的单剂平均药味数是现代处方（某三甲医院门诊处方）的1/3至1/4，而整方剂量二者差别不大。比较后不难发现，张仲景经方原方的药物组成最少，但每味药的剂量最大，经方药味精简、配伍精良。

仝小林：王松的结论很有意思。仲景的经方，平均药味最少，平均方量最小。是这样么？其次是国医大师，其次是名医，最差是三甲医院的普通医师，平均药味多，平均方量大。

王 松：经方原文与3种数据比较，分别是：①国医大师经方验案；②现代名老中医处方；③某三甲医院处方。结论是：经方原文的单剂平均药味数最少4.81味；整方平均剂量最大228.9g（1两= 13.8g）；单味药平均剂量最大（47.59g）。

仝小林：经方平均方量呢？这个很重要！

王 松：对，第二点说的整方平均剂量就是整方的平均方量，最大的是经方原文228.9g，其次是三甲医院206.18g、现代名老中医178.17g、国医大师127.43g。

仝小林：是所有经方方量的平均值？

王 松：是的。按照1两= 13.8g。