第三讲 脾胃胜衰论
【原文】
胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥。脾胃俱虚，则不能食而瘦。或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削，即食㑊也。叔和云：多食亦肌虚，此之谓也。
【讲解】
“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥”，胃里阳气盛，胃的功能好，就能吃，而且吃进去还不会伤食，吃多少都能消化得了。
“脾胃俱旺，则能食而肥”，脾和胃都很健壮，就不仅能吃，而且还胖。
“脾胃俱虚，则不能食而瘦”，胃虚不能吃，脾虚不能运化，吃进去不消化，首先表现为不能吃，然后是不能吸收，所以不能长肉，就会瘦。
“或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也”，吃得少，还很胖，喝凉水都胖，虽胖但是四肢没有力气。这是因为湿气盛，湿困脾胃，痰湿困阻，或者是寒邪伤脾，都可表现为吃得少而且胖，还乏力。临床上在甲状腺功能减退的病人中很常见，吃得不多还挺胖，浑身没劲儿，懒得不行。
“又有善食而瘦者”，还有能吃但是老不长肉的，甲亢病人很常见。“胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削”，胃里有火邪，所以消化能力强，表现为能吃，“伏火”指的就是胃火。这邪气是内生的，不是外来的，就是胃火旺。脾虚则不能够消化吸收，表现为“肌肉削，即食㑊也”。“食㑊”是《黄帝内经》里面的病名，指的是能吃还很消瘦，糖尿病后期经常能看到吃得多、喝得多、人很消瘦，这就是王叔和所讲的“多食亦肌虚”。
【原文】
夫饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面，《黄帝针经》云：“面热者，足阳明病”。胃既病，则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉。形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。
【讲解】
饮食不节是胃病常见原因，所有的胃病几乎都是吃出来的，饮食不节制、不干净。胃病表现为气短、精神差、神疲、高热。有时“显火上行”，“显火”就是能看得见的热象，表现为“独燎其面”，面红目赤。“面热者，足阳明病”，《黄帝针经》说的足阳明就是胃。“胃既病，则脾无所禀受”，胃主受纳，吃不进东西，则脾也没有可运化的东西。“脾为死阴，不主时也”，脾为太阴，不独立与某一季节相应，而是与各季节主时的脏腑共同相应某一具体节气的变化。
“形体劳役则脾病”，因为脾主四肢，过度劳作则伤脾。“脾病则怠惰嗜卧”，脾病则神疲不想动。“四肢不收”，没有力气。因为不能吸收水谷精微，表现为泄泻。脾和胃之间互相协调配合才能完成饮食物的消化吸收，脾病了则胃也不能“独行津液”。
脏腑的命名其实是蛮有深意的，只要有“月”字边儿，都跟肉相关。“脾”的左边是“月”，右边是“卑”，地位卑微，在最底层，脾代表的就是人体阴气最盛，最没有生机的地方，但也是生机之根本。“肝”，左边是“月”，右边是“干”，树有树根、树叶、树干，肝就像树的主干一样承上启下。如果肝有了问题，就出现瘀滞，上下不交通。“肺”，右边是“市”，市场是交流交换的地方，人体所吸收的水谷精微，要通过血液循环到肺，呼吸进去的气体，也要到肺会合，就像赶集一样。“肾”的繁体字上半部分是臤（qiān），是驾驭控制的意思，肾则是控制人的生长发育的根本。但“心”是没有“月”字边儿的，因为心是可以想到但是抓不着的，就像圆心一样，圆心多大多小是没法说的，但核心是可以影响到全身各处。也可以把它理解成圆心，心是五脏六腑之大主，就因为它无所不到，所以哪儿都管。
【原文】
大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证。大法云，汗之则愈，下之则死。若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺。言其汗者，非正发汗也，为助阳也。
【讲解】
“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生”，一旦脾胃虚弱，阳气就不能生长。人体的阳气不足，春夏之令就不行，就是机体生机不旺。人体不能维持生机勃勃，就会表现为五脏之气虚弱。
“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证”，脾病了以后，吃进去的东西不能够被脾运化走，就会向下走，“下流”指饮食水谷没有被消化吸收反而腹泻出去了。土克水，脾病即土病，就会影响到肾导致肾虚。肾主骨生髓，肾虚则骨头不强壮，现代理解就是骨质疏松。“令人骨髓空虚”，骨髓是造血的，脾胃不足，营养物质少，造血功能也降低。骨质疏松加上气血不足，所以就会出现“足不能履地”。“阴气重叠”是指阳虚加上感受寒邪。
“汗之则愈，下之则死”，汗法解表，但拿到这儿好像不对。“若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺。言其汗者，非正发汗也，为助阳也”，汗并非解表，而是用发汗的药来助阳，辛温药发汗，“汗之则愈”。脾胃虚弱时不能用下法，不能用苦寒泻下的药，而要用辛温的药。辛味药和甘味药联用，甘味药补脾胃，辛味药往往是温的，辛温才有生机。冬天往往特别冷，等到春天天气一暖和，这时候就生机勃勃，生长之气开始旺盛，所以脾胃虚要用辛甘温的药来治疗。这里的汗不是医生用逼汗导致的，是通过辛甘助益胃阳使气血津液充足后实现的，所以说“非正发汗也”。
【原文】
夫胃病其脉缓，脾病其脉迟，且其人当脐有动气，按之牢若痛。若火乘土位，其脉洪缓，更有身热心中不便之证。此阳气衰弱，不能生发，不当于五脏中用药法治之，当从《脏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳。
【讲解】
胃病的脉是缓脉，病人大中午或者是早上八点半来看病，一摸脉没有力气，一定要问吃饭没有，如果说吃饭了脉还没有力气，这一定是缓脉，没吃饭与有了胃病不能吃饭表现出来的脉象是类似的。
“脾病其脉迟”，消化吸收不足，人体的代谢就低下，水谷精微不足就会出现脉迟。脾胃俱病，不能吃还瘦，瘦了以后就会表现为“当脐有动气”，在肚脐处有跳动感。因为特别瘦弱，脂肪少，可以摸到腹主动脉的跳动。骨瘦如柴，肚子塌陷。“按之牢若痛”，“牢”就是坚固，按到了脊柱的椎体，就会有不舒服疼痛的感觉。
“若火乘土位，其脉洪缓，更有身热心中不便之证”，火乘土位，心火旺则影响到土。脾胃虚弱，则火乘土，脉表现为大。饥饿时脑子就发指令了，但脾胃弱还不能吃，于是出现洪缓的脉，是大而无力还缓慢的脉，更有身上觉得发烧。一般来说脾胃虚弱是怕冷的，身热是外感以后引起的体温升高。“心中不便”，胸口处不舒服，因为脾胃病往往表现为上腹部剑突下的不适。“此阳气衰弱，不能生发”，脾胃虚弱后阳气衰弱，生机不旺。“不当于五脏中用药法治之，当从《脏气法时论》中升降浮沉补泻法用药耳”，不能只按五脏虚实寒热选方用药，应当遵照《脏气法时论》中关于升降浮沉补泻的方法用药治疗。这在前面详细讲过了。
【原文】
如脉缓，病怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻，此湿胜，从平胃散。
若脉弦，气弱自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落，从黄芪建中汤。
脉虚而血弱，于四物汤中摘一味或二味，以本显证中加之。
或真气虚弱，及气短脉弱，从四君子汤。
或渴，或小便闭涩，赤黄多少，从五苓散去桂，摘一二味加正药中。
【讲解】
这段讲的是李东垣看病常用的五张方子，非常好用，而且使用指征很明确。
如果脉缓，“怠惰嗜卧，四肢不收，或大便泄泻”，湿气太胜，应该用平胃散。
脾病脉迟，胃病脉缓，脉弦说明肝气旺，“气弱自汗，四肢发热，或大便泄泻，或皮毛枯槁，发脱落”，用黄芪建中汤。脉弦、乏力、出汗、发热，或者是泄泻，或者有皮肤枯槁、发落，在《伤寒论》里是虚劳，脾虚不能运化水谷精微导致全身多处虚弱，肝气偏旺就出现了弦脉，应该是弦而无力，不是弦紧有力，就要选择黄芪建中汤，建中就是使中焦脾胃健壮。
“脉虚而血弱”，血虚。“于四物汤中摘一味或二味，以本显证中加之”，有血虚的征象，如唇舌色淡，就在治疗主证的处方中，选一两味四物汤里的药加进去。
“或真气虚弱，及气短脉弱，从四君子汤”，真气不足就是人体的能量不足，表现为气短、脉弱，用四君子汤为主。
“或渴，或小便闭涩”，口渴，小便量少。“赤黄多少”，小便可以黄赤，尿量或多或少，用五苓散去桂。“摘一二味加正药中”，就是从中选一两味药加到主方当中。
这一段是必须背下来的，要不然你都不知道李东垣在用古代名方时是怎么用的。
【原文】
以上五药，当于本证中随所兼见证加减。假令表虚自汗，春夏加黄芪，秋冬加桂。
【讲解】
“以上五药”，实际是五方。在这五张方子基础上，看看还有什么其他的兼证，再加减用药。“假令表虚自汗，春夏加黄芪，秋冬加桂”，如果是表虚自汗，春夏季节加黄芪，秋冬季节加桂枝，李东垣讲得非常明确。
【原文】
如腹中急缩，或脉弦，加防风，急甚加甘草，腹中窄狭，或气短者，亦加之。腹满气不转者，勿加。虽气不转，而脾胃中气不和者，勿去，但加厚朴以破滞气，然亦不可多用，于甘草五分中加一分可也。腹中夯闷，此非腹胀，乃散而不收，可加芍药收之。
【讲解】
“如腹中急缩，或脉弦，加防风，急甚加甘草，腹中窄狭，或气短者，亦加之”，见到腹中痉挛隐痛，或脉弦，就在主方内加防风，严重了再加甘草，腹部消瘦伴饮食减少、气短也可以这样加味。“腹满气不转者”，肚子胀但没有肠鸣，就不能加防风和甘草，尤其是甘草。“虽气不转，而脾胃中气不和者，勿去”，虽然没有肠鸣，只要有脾胃不和，也可以用防风和甘草，但需要再加少量厚朴行气破滞，甘草厚朴比例5∶1。“腹中夯闷，此非腹胀，乃散而不收，可加芍药收之”，感觉肚子里被堵塞不通，肚子并不大，李东垣认为是“散而不收”，到底是什么“散而不收”呢，我的理解当是胃气，这种情况可以加味酸能收的白芍治疗。
【原文】
如肺气短促，或不足者，加人参、白芍药。中焦用白芍药，则脾中升阳，使肝胆之邪不敢犯也。腹中窄狭及缩急者，去之，及诸酸涩药亦不可用。
【讲解】
“如肺气短促”，气短，“或不足者”，气虚、无力。“加人参、白芍药”，参、芍合用治疗气短、乏力。“中焦用白芍药，则脾中升阳，使肝胆之邪不敢犯也”，白芍能升脾中之阳，又能收肝胆之邪。“腹中窄狭及缩急者，去之，及诸酸涩药亦不可用”，肚子里觉得狭窄，腹胀，这时候就不用了，这和我的临床经验是不一致的。我认为即便觉得肚子里胀，芍药还是可以用的。李东垣的理论性极强，多是按照古人的理论去实践总结出来一部分经验。但古人的理论还是有欠缺的，像腹中缩急难受，白芍、乌梅还都是很好用的。
【原文】
腹中痛者，加甘草、白芍药，稼穑作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景妙法也。
【讲解】
《尚书·洪范》讲五行“木曰曲直，火曰炎上，土爰稼穑，金曰从革，水曰润下”，唯独土用“爰”。木的属性是曲直，古人在认识自然界时候，从一分为二来看，可以分成阴阳，阴阳也是属性划分，但是认识和解决自然界的问题不够用。因为它不能讲清楚两件事情之间的关系，以及所有事情之间的联系，所以在阴阳的基础上又出现了五行。
植物在生长过程中，如果压着它，它拐个弯儿还会往上长，木性表现就是生，所以把这一类现象都归属于木。
火都是往上走的，能代表热，用火来代表炎上的特征。
“金曰从革”，“从”就是两个人一前一后走路，“革”是僵硬的动物皮革。古人知道金加热后就化了，化了就变成液体，但是一旦降温，又变成硬邦邦了，金就能够表现出“就范”的“从”性和坚硬的“革”性两个特点。没有水就没有生命，水蒸发之后可以让自然界保持湿润，水往低处流，所以就用水来表示润和下的特点。
“土爰稼穑”，“稼”就是让庄稼长好了，长好了再收回来就叫“穑”。大地以土为主，万物土中生，万物复归于土。“爰”本义是给予和支持，如“援”，给予帮助，“煖”和“暖”，给予火和阳光。土居于中，木火金水必须以它为基础，谁也离不开它，所以李东垣这么重视脾胃。
“腹中痛者，加甘草、白芍药”，稼穑即土，土味为甘，土属己；曲直就是木，木其味为酸，木属甲；甲己化土，所以酸甘合用补益脾胃，这是张仲景用药的妙法。
【原文】
腹痛兼发热，加黄芩；恶寒或腹中觉寒，加桂。
【讲解】
腹痛伴有发热，加黄芩，腹痛、腹泻张仲景会用黄芩汤。恶寒、腹中凉感，加肉桂。
【原文】
怠惰嗜卧，有湿，胃虚不能食，或沉困，或泄泻，加苍术；自汗，加白术。
【讲解】
“怠惰嗜卧，有湿”，湿气胜就怠惰嗜卧。胃虚不能吃，或者感觉沉困、四肢无力，或者泄泻，加苍术，因为苍术是化湿的主要药物。自汗，加白术。前面讲自汗加黄芪、肉桂，这里因为“湿导致的自汗”就加白术。
【原文】
小便不利，加茯苓，渴亦加之。
【讲解】
小便不利或者口渴，加茯苓。
大家都认为茯苓利小便，我在《中医体悟》里专门讲过五苓散不是利尿药，恰恰是生津药。小便不利和口渴是因为体内津液不足。津液不足有两种原因，一种是脾胃虚弱，吸收不了导致津液不足，这时用茯苓健脾；还有一种是感受寒湿导致霍乱吐泻，这种情况下就用五苓散。五苓散对内伤的泄泻和外感的泄泻都能够有效，所以只要有腹泻都可以用。津液不足，循环血量不足，肾脏灌注少，小便就少了。血容量不足表现为口渴，所以说五苓散是自输液的药，把分散在血管外面的水分转入到血管中来。
【原文】
气弱者，加白茯苓、人参；气盛者，加赤茯苓、缩砂仁；气复不能转运，有热者，微加黄连；心烦乱亦加之。
【讲解】
气弱就是气短乏力，加用白茯苓、人参；气盛就是气力充足，加用赤茯苓、缩砂仁。气复不能转运有热就是热壅气滞的意思，是湿热困遏脾胃，就要加少量的黄连。心烦躁不安也加黄连。
【原文】
小便少者，加猪苓、泽泻；汗多津液竭于上，勿加之，是津液还入胃中，欲自行也。不渴而小便闭塞不通，加炒黄柏、知母。
【讲解】
“小便少者，加猪苓、泽泻”，五苓散里面有猪苓、泽泻。茯苓不仅是自输液（将胃肠内的积聚液体吸收入血液）的药，还是驱邪的良药。“汗多津液竭于上，勿加之，是津液还入胃中，欲自行也”，自汗说明津液充足。有一次我在急诊接诊一个40多岁的病人，看起来像个老头，家属说因为拉肚子年轻人变成了个老头样。吐泻，无尿，皮肤干，这是因为霍乱导致津液不足。我赶紧上报疾控中心，一查果然是霍乱。如果有汗，那就是津液已经足够。
“不渴而小便闭塞不通，加炒黄柏、知母”，在《伤寒论》里出现口不渴而小便少时用理中汤，不伴随泄泻就不是理中汤证。津液丢失有两种，一种是高渗性脱水，口渴很厉害；一种是低渗性脱水，口不渴。口不渴说明全身不缺水，小便量少说明肾脏血脉瘀滞，最常见的是瘀热所致，这时就要用黄柏和知母。在李东垣看来，黄柏和知母是治疗瘀热的绝配。
【原文】
小便涩者，加炒滑石；小便淋涩者，加泽泻。且五苓散治渴而小便不利，无恶寒者不得用桂。
【讲解】
“小便涩者，加炒滑石”，泌尿系统感染，尿涩严重了就会尿痛，用滑石，还可加用黄柏、知母。“小便淋涩者，加泽泻”，指尿频、尿急、尿痛，可加泽泻清利湿热通淋。“且五苓散治渴而小便不利，无恶寒者不得用桂”，治疗口渴小便不利使用五苓散，如果没有怕冷，五苓散去掉桂枝。
【原文】
不渴而小便自利，妄见妄闻，乃瘀血证，用炒黄柏、知母，以除肾中燥热。
【讲解】
“不渴而小便自利”，这是正常人。但是出现“妄见妄闻”，本来没有的却看见了，本来没有的却听见了，即幻视幻听，这是精神分裂症。李东垣认为是瘀血证，用黄柏、知母。知母、黄柏祛除肾中燥热后就能祛瘀血，不知道他的逻辑是什么，可能是从心肾水火的关系来考虑的吧。
【原文】
窍不利而淋，加泽泻、炒滑石。只治窍不利者，六一散中加木通亦可。心脏热者，用钱氏方中导赤散。
【讲解】
“窍不利而淋”，尿涩、尿频、尿急、尿痛，加泽泻、滑石清利下焦湿热。“只治窍不利者，六一散中加木通亦可”，滑石、甘草是治疗淋证的代表性药物。“心脏热者，用钱氏方中导赤散”，导赤散泻心火，心与小肠相表里，小便赤涩淋痛用导赤散。
【原文】
中满或但腹胀者，加厚朴；气不顺，加橘皮；气滞，加青皮一、橘皮三。
【讲解】
“中满或但腹胀者，加厚朴”，厚朴除腹满极好。“气不顺，加橘皮”，《脾胃论》里很少谈嗳气，气顺就是往下走，不顺就是往上反，反上来了就是打饱嗝，所以“气不顺”指的应该是嗳气。“气滞者，加青皮一、橘皮三”，青皮、陈皮理气。
【原文】
气短小便利者，四君子汤中去茯苓，加黄芪以补之；如腹中气不转者，更加甘草一半。
【讲解】
“气短小便利者，四君子汤中去茯苓，加黄芪以补之”，其实不需要去茯苓，直接加黄芪即可。“如腹中气不转者，更加甘草一半”，腹胀加甘草。
【原文】
腹中刺痛，或周身刺痛者；或里急者，腹中不宽快是也；或虚坐而大便不得者，皆血虚也，血虚则里急；或血气虚弱而目睛痛者，皆加当归身。
【讲解】
由血虚导致的腹中刺痛、或周身刺痛、或腹部痉挛不适等、或蹲在厕所拉不出来；由血气虚弱导致眼珠疼痛的，都可以加用当归身。这里提示我们，当归是养血圣药，是化瘀良药，对全身任何部位的血虚血瘀均可使用。我的临床经验与李东垣的认识非常契合。
【原文】
头痛者，加川芎；苦头痛，加细辛，此少阴头痛也。
【讲解】
川芎确实是治疗头痛的圣药，细辛治疗寒凝少阴血脉的头痛疗效很好。
【原文】
发脱落及脐下痛，加熟地黄。
【讲解】
脱发多由血虚肾亏，脐下疼痛也多为血虚肾亏，需要加用熟地黄。
【原文】
予平昔调理脾胃虚弱，于此五药中加减，如五脏证中互显一二证，各对证加药，无不验，然终不能使人完复。后或有因而再至者，亦由督、任、冲三脉为邪，皆胃气虚弱之所致也。法虽依证加减，执方料病，不依《素问》法度耳。是以检讨《素问》《难经》及《黄帝针经》中说脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从六气不足，升降浮沉法，随证用药治之。盖脾胃不足，不同余脏，无定体故也。其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切。
【讲解】
“予平昔调理脾胃虚弱，于此五药中加减，如五脏证中互显一二证，各对证加药，无不验，然终不能使人完复”，是讲李东垣调理脾胃虚弱，都是用平胃散、黄芪建中汤、四君子汤、五苓散、四物汤这五张处方，根据前面所讲加减使用，基本都有效果，但是不能使人彻底恢复。
“后或有因而再至者，亦由督、任、冲三脉为邪，皆胃气虚弱之所致也”，是讲治好后由于某些原因又出现复发者，也有由于督脉、任脉、冲脉病变引发者，但归根到底都是胃气虚弱导致的。“法虽依证加减，执方料病，不依《素问》法度耳”，是讲原则上是辨证加减、方随证转，但不是依照《素问》所确立的原则。
“是以检讨《素问》《难经》及《黄帝针经》中说脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从六气不足，升降浮沉法，随证用药治之”，“检”就是检索，“讨”就是讨论。之所以不以《素问》的原则，是因为研究了《素问》《难经》及《黄帝针经》中关于脾胃不足的原因，发现是阳气不足、阴气有余导致的，治疗上应当按照三阴三阳不足、遵循升降浮沉法则的基础上，再辨证用药治疗。
“盖脾胃不足，不同余脏，无定体故也”是讲脾胃不足的表现与肝心肺肾不同，没有固定的表现，各种各样。“其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切”，是强调治疗肝心肺肾的虚证实证时采用的补泻治疗，都必须在补益脾胃的基础上进行，这充分体现了李东垣脾胃中心论的学术思想。
【原文】
经云：至而不至，是为不及。
【讲解】
夏天来了，该热不热，冬天来了，该冷不冷，春天来了，该暖和不暖和，秋天来了，该凉不凉，这都叫“至而不至”。
【原文】
所胜妄行，所生受病，所不胜乘之也。
【讲解】
“所胜”就是“克我者”。脾土之“所胜”是肝木。土气不及脾胃虚弱时，“所胜妄行”，木气妄行就是肝气旺盛。
“所生”就是“我生者”。脾土之“所生”是肺金。土气不及脾胃虚弱时，“所生受病”，金气受病就是肺气虚弱。
“所不胜”就是“我克者”。脾土之“所不胜”是肾水。土气不及脾胃虚弱时，“所不胜乘之”，李东垣的意思“水乘木侮土”。
【原文】
至而不至者，谓从后来者为虚邪，心与小肠来乘脾胃也。
【讲解】
“至而不至”是讲到某个节气时该来的气候还没出现。“从后来者为虚邪”是讲本来应该消失的气候没有消失就会变成致病的邪气，这种邪气即是“虚邪”。土气不及也就是脾胃虚弱。火气还未退去也就是心与小肠有余。当脾胃虚弱时，心与小肠就会过度影响脾胃。
【原文】
脾胃脉中见浮大而弦，其病或烦躁闷乱，或四肢发热，或口干舌干咽干。盖心主火，小肠主热，火热来乘土位，乃湿热相合，故烦躁闷乱也。
【讲解】
“脾胃脉中见浮大而弦，其病或烦躁闷乱，或四肢发热，或口干舌干咽干”，脾胃脉就是右关脉，脉弦浮大，说明阳热较重，临床所见烦躁胸闷，或见四肢发热，或口干舌干咽干，均为阳热表现。阳热是如何产生的？李东垣说“盖心主火，小肠主热，火热来乘土位，乃湿热相合，故烦躁闷乱也”，明确告诉我们是心与小肠来的火热导致的，这就是虚邪。脾胃虚弱脉却“浮大而弦”，一定有心火，心火影响到脾胃，湿热相合导致的一派热象，统统泻火治疗，那就错了。
【原文】
四肢者，脾胃也，火乘之，故四肢发热也。
【讲解】
脾主四肢，火热乘土位，故见四肢发热。
【原文】
饮食不节，劳役所伤，以致脾胃虚弱，乃血所生病，主口中津液不行，故口干咽干也。
【讲解】
饮食不节伤胃，劳役伤脾，导致脾胃虚弱。“乃血所生病”，后天气血津液生化不足就生病了。“主口中津液不行，故口干咽干也”，津液不能布散则口干咽干。
【原文】
病人自以为渴，医者治以五苓散，谓止渴燥，而反加渴燥，乃重竭津液，以至危亡。
【讲解】
“病人自以为渴”，病人老觉得渴，医生用五苓散，因为《伤寒论》讲过口渴小便不利使用五苓散治疗。“而反加渴燥，乃重竭津液，以至危亡”，这是说用五苓散后反而加重渴燥，伤了津液，以至出现生命危险。李东垣把五苓散当作了利尿药方来对待的，其实是不对的，五苓散不是利尿药。即使出现渴燥，那也只是桂枝（肉桂）的问题，因为其他药都是调理脾胃的，所以病人虚弱用五苓散也未必像李东垣所讲出现什么危险。
【原文】
经云：虚则补其母。当于心与小肠中以补脾胃之根蒂者。
【讲解】
火生土，脾胃虚弱导致火热虚邪来乘，治疗需要遵循“虚则补其母”，土之母为火，在人体应心与小肠，补心与小肠就是补脾胃之根本，对于脾胃阳虚尤其如此。
【原文】
甘温之药为之主，以苦寒之药为之使，以酸味为之臣佐。
【讲解】
真正要使脾胃强壮，要用甘温药为主，不能以去火药为主。由于与常理有别，所以经常看不懂李东垣的方子。疾病的根本是脾胃虚弱，所以补益脾胃就是治疗的重点。甘温药就是温补脾胃的良药，故为主药。苦寒药则是泻火药，不可为主，只能做使药，因为火是虚火。酸味药能够补益肺金，补子实母，所以可以作为臣药佐药。
甘温药补益脾胃容易理解，酸味药开胃进食也是不争的事实，少量苦味药的开胃作用也是极佳的，这些在我的临床中是屡试不爽的。
【原文】
以其心苦缓，急食酸以收之。
【讲解】
一年四季当中，心应夏季，夏季炎热，万物舒缓柔韧。“心苦缓”则是指心火亢。酸味药可以补肺，增强肺的肃降功能，从而平息心火，所以在“心苦缓”时，“急食酸以收之”，使心火平息。
众所周知“望梅止渴”，乌梅味道极酸，吃乌梅或喝乌梅汤，可以迅速口生津液，解决酷渴难耐导致的烦躁不安。在临床中我们酸味药物对火旺产生的烦渴确实有效。
【原文】
心火旺则肺金受邪，金虚则以酸补之，次以甘温及甘寒之剂，于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也。
【讲解】
“心火旺则肺金受邪”，火刑金，心火旺肺金就会出现问题。酸味药补肺虚，像五味子、白芍、乌梅、山萸肉等都能补肺。对于心火伤肺的病证，应该以酸味药作为主药。“次以甘温及甘寒之剂，于脾胃中泻心火之亢盛”，然后选用甘温补脾胃药和甘寒养阴药，寒药亦能泻心火。李东垣谆谆告诫“于脾胃中泻心火之亢盛”，强调调理脾胃是养生治病的第一要务，泻心火也必须在此基础之上。
【原文】
所胜妄行者，言心火旺能令母实，母者，肝木也，肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也。故脾胃先受之。或身体沉重，走疰疼痛，盖湿热相搏，而风热郁而不得伸，附著于有形也。
【讲解】
“所胜妄行者，言心火旺能令母实”，木生火，心火旺能让肝气旺，肝气旺则首先克制脾土，导致脾胃功能紊乱。
“或身体沉重，走疰疼痛”，“走疰疼痛”，一会儿这疼，过一段时间另外一个地方疼，但不是一瞬间的刺痛。“盖湿热相搏”，“搏”指交融到一起，“搏斗”就是互相抱在一起才能搏斗，湿热相合，纠结在一起。“而风热郁而不得伸”，湿热裹在一起，风热就散不出去了。“附著于有形也”，湿热固定在某一个部位。
【原文】
或多怒者，风热下陷于地中也。
【讲解】
风热郁陷于地中，地中不是地下，“地中”就是土，也就是肝脾郁热或肝胃郁热就会多怒。
【原文】
或目病而生内障者，脾裹血，胃主血，心主脉，脉者，血之腑也，或云心主血，又云肝主血，肝之窍开于目也。
【讲解】
角膜上有白斑就叫外障，如果病变在里面导致看不见的都叫内障。如果整个瞳孔不黑，里面发白了就叫白内障。飞蚊症就是最轻的内障，眼底出血或者是其他的原因导致的看不见都叫作内障。“或目病而生内障者”是讲肝火旺盛，会导致内障眼病。
“脾裹血”，脾统血。“胃主血”，血液的来源在胃。“心主脉”，心主血脉。“脉者，血之腑也”，脉为血府。“或云心主血，又云肝主血，肝之窍开于目也”，《黄帝内经》里还说心主血，血的运行除了要有胃气还要有心的推动，肝主血实际上是肝藏血，肝气机的调畅有助于血液的运行，肝病与眼睛的视力密切相关。李东垣之所以罗列这些，是想告诉我们，脾胃心肝异常都会导致内障眼病。
【原文】
或妄见妄闻，起妄心，夜梦亡人，四肢满闭，转筋，皆肝木火盛而为邪也。
【讲解】
“妄”是虚妄，本来不存在，妄见就是幻视，妄闻也就是幻听。妄心就是你想的东西跟实际完全就不一致。“夜梦亡人”，梦到死人。“四肢满闭”，四肢胀。“转筋”，抽筋。肝藏血、藏魂、主筋，所以肝火旺则血脉瘀热出现四肢胀满、神魂颠倒、筋肉痉挛。
【原文】
或生痿，或生痹，或生厥，或中风，或生恶疮，或作肾痿，或为上热下寒，为邪不一，皆风热不得升长，而木火遏于有形中也。
【讲解】
脾胃虚弱，肝火旺盛，会导致“痿”，因为脾主肌肉、四肢。“生痹”，关节四肢疼痛。“生厥”，四肢凉，里面热外面凉。或者是中风，半身不遂，或者是长恶疮，或者是肾痿，即阳痿。“上热下寒”，上半身热，手热，面红目赤，腰以下怕凉、脚凉。“为邪不一”，表现都不尽相同。“皆风热不得升长，而木火遏于有形中也”，以上诸多异常，都是肝脾郁热或肝胃郁热所致。
【原文】
所生受病者，言肺受土火木之邪，而清肃之气伤。或胸满少气短气者，肺主诸气，五脏之气皆不足，而阳道不行也。或咳嗽寒热者，湿热乘其内也。
【讲解】
“所生受病者，言肺受土火木之邪”，土生金，“所生”是肺。脾胃功能虚弱，木火旺盛会影响到肺。“而清肃之气伤”，肺清肃功能下降，表现为“胸满少气短气”，胸满即是胸闷，少气即是气弱，短气是呼吸急促。“肺主诸气，五脏之气皆不足，而阳道不行也”，肺主一身之气，肺气虚则全身之气都不足，进一步就是人体生机不旺，这就是阳道不行。“咳嗽寒热者，湿热乘其内也”是讲肺病常见咳嗽、恶寒发热，这是脾胃虚弱的湿邪和心肝火旺的热邪共同导致的肺部疾病。
【原文】
所不胜乘之者，水乘木之妄行而反来侮土，故肾入心为汗，入肝为泣，入脾为涎，入肺为痰。为嗽、为涕、为嚏，为水出鼻也。
【讲解】
“所不胜乘之者，水乘木之妄行而反来侮土”，是讲脾胃虚弱后，肝和肾也会相继来影响脾胃，这就是“所不胜乘之”和“水反克土”，这样就形成了水木合邪影响土的局面，临床上就是脾肝肾俱病。
“肾入心为汗”是讲肾水肾阴到心就形成汗液，肾水充足汗就多；“入肝为泣”是讲肾水肾阴到肝就形成泪液；“入脾为涎”是讲肾水肾阴到脾就变成了涎液、口水；“入肺为痰”是讲肾水肾阴到肺就变成了痰液。当出现痰、涎、泪、汗病变的时候，一定不要光看是皮肤、肝、肺的问题，一定要把它们归纳一下，考虑是否有肾水不足，或者是肾水泛滥的问题，更进一步是要考虑是否存在脾胃虚弱。
【原文】
一说，下元土盛克水，致督、任、冲三脉盛，火旺煎熬，令水沸腾，而乘脾肺，故痰涎唾出于口也。下行为阴汗，为外肾冷，为足不任身，为脚下隐痛。或水附木势而上为眼涩，为眵，为冷泪，此皆由肺金之虚而寡于畏也。
【讲解】
另有一种说法认为，下元（肾）由于土盛（外邪伤脾）克水，导致督脉、任脉、冲脉邪盛火旺，反过来影响脾肺，导致痰涎量多，“痰涎唾出于口”，影响到肺就是嗽痰涕多，影响到脾就出现痰涎量多，影响到肾就见唾液多。“下行为阴汗”，是外阴部位出汗。“为外肾冷”，外肾就是睾丸、阴囊。身体里面有个肾，外面还有个外肾，睾丸长得也像肾，在胚胎早期睾丸本来也是在腰部的，到了后期才到腹腔外，外肾冷就是睾丸冷。“足不任身”，两腿没劲，站不住。“脚下隐痛”，脚底痛。
“水附木势而上为眼涩”，肾病影响到肝，会出现“眼涩，为眵，为冷泪”。这都是金不制木、肺虚肝旺的表现。
脾胃的病变，一定会影响到全身的，但是我们平时在临床上看到咳嗽只会想到肺，看到眼睛的病只想到是肝，很少跟脾胃联系到一起，这就是缺少系统论思想的表现。
【原文】
夫脾胃不足，皆为血病，是阳气不足，阴气有余，故九窍不通。诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也。夫阳气走空窍者也，阴气附形质者也。如阴气附于土，阳气上于天，则各安其分也。
【讲解】
“夫脾胃不足，皆为血病，是阳气不足，阴气有余，故九窍不通”，是讲脾胃虚弱都是血分病变，更具体讲就是阳气虚弱、阴气过盛。九窍不通的总根源就在于此，之后有详细论述。
“诸阳气根于阴血中，阴血受火邪则阴盛，阴盛则上乘阳分，而阳道不行，无生发升腾之气也”，是讲人体各部位的阳气都是阴血化生而来的，火邪伤及阴血则血热（阴盛），血热上乘则人体生机受损，看不到勃勃生机了。
“夫阳气走空窍者也，阴气附形质者也。如阴气附于土，阳气上于天，则各安其分也”，阳气是温暖人体孔窍的，阴气是依附在形体上的。在自然界，阴气附着在土地中，阳气上行于空气中，各在各的位置叫“各安其分”。在人体，阴气依赖于脾胃，阳气温阳全身孔窍。
【原文】
今所立方中，有辛甘温药者，非独用也；复有甘苦大寒之剂，亦非独用也，以火、酒二制为之使，引苦甘寒药至顶，而复入于肾肝之下，此所谓升降浮沉之道，自耦而奇，奇而至耦者也。阳分奇，阴分偶。泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也。
【讲解】
李东垣的方子看起来很杂，但章法分明。
“今所立方中，有辛甘温药者，非独用也”，是讲李东垣自己所创立方剂，使用了辛甘温药，但不是只有这些药，他还用了很多甘苦大寒的药，因此说“复有甘苦大寒之剂，亦非独用也”。但对这些甘苦大寒药要给予合理的炮制才可以使用，具体就是“以火、酒二制为之使”，用火和酒炮制过后，就能起到“引苦甘寒药至顶，而复入于肾肝之下”的作用，至于上则去上炎之火，再下降至肝肾补肝肾真阴，这就是李东垣所依据的阴阳“升降浮沉之道”，“自耦而奇，奇而至耦者也”就是从阴到阳，再从阳到阴”。
苦甘大寒伤脾胃，“以火、酒二制为之使”，用酒制或者火制，能把大寒变成微寒就不损伤脾胃。“引苦甘寒药至顶”，把苦甘寒药引到头面部，就可以治疗虚火导致的九窍不利。李东垣的老师张元素最早提出引经理论，从引经药可以看出李东垣完整继承了张元素的学术思想。
“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分”，是讲使用风药泻阴火。这里的风药是什么药呢？根据李东垣诸书所言，就是祛风药，例如防风、羌活、升麻、柴胡、威灵仙等等。李东垣认为风药可以升发阳气助肝胆疏泄，使体内阳气由下出上行到阳位。
“末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也”，是讲在用风药升发阳气的基础上，再用辛甘温药与其配合，使阳气更加充盛发散到人体的九窍部位，九窍通利则人体升降出入恢复正常，疾病消失。
这就跟下棋一样，下棋最少要看三步，李东垣的处方从阴阳五行来看，最少是五步，所以学起来就费劲。
【原文】
经云：“食入于胃，散精于肝，淫气于筋。食入于胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于腑”。且饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛；升者，充塞头顶，则九窍通利也。
【讲解】
《黄帝内经》讲“食入于胃，散精于肝，淫气于筋”，这句话是讲食物进入胃经过消化吸收，把精微物质布散到肝，再进一步养筋。“食入于胃，浊气归心，淫精于脉”，“浊”与“精”相对应。“精”是细小，“浊”是相对粗大。在人体内，脂类的东西属于“浊”。淀粉转化成葡萄糖，蛋白质转化成氨基酸，这些是“精”。“浊气归心”，心主神志，其实是脑主神志。在脑里面，从化学组成来讲，主要成分就是脂类物质如胆固醇、磷脂等组成。“淫精于脉”，充盛的精微物质流动于血脉之中。古人对有形的心脏与主神志的心（脑）是混为一谈的，之所以这样，是因为二者之间联系太紧密了。“脉气流经，经气归于肺”，这里的“脉气”指脉管内流动的血液，“经”指的是大的血管。这句话是讲全身血液逐步汇聚在大的血管之中流归到肺。“肺朝百脉，输精于皮毛”是讲汇聚到肺全身血脉的血液中的精微物质还要靠肺输布到全身的皮肤毛发。“毛脉合精，行气于腑”，“毛脉”是指皮毛之处的微细血脉（微循环）。“腑”是血脉，《黄帝内经》讲脉为血府。这里是讲微循环内的血液再次汇合，运行于血脉之中。
“且饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者，阳气散满皮毛；升者，充塞头顶，则九窍通利也”，饮是液态的食物，富含水分，吃进胃中后，首先“入于阳道”，这里的阳道就是肝胆，肝胆阳气升发，这些营养物质就随阳气布满到皮毛和头面，使九窍保持通利。饮食入胃，先行阳道确实符合临床实际，比如喝了热饮以后头面部先出汗。
【原文】
若饮食不节，损其胃气，不能克化，散于肝，归于心，溢于肺，食入则昏冒欲睡，得卧则食在一边，气暂得舒，是知升发之气不行者此也。经云：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。病人饮入胃，遽觉至脐下，便欲小便，由精气不输于脾，不归于肺，则心火上攻，使口燥咽干，是阴气大盛，其理甚易知也。况脾胃病则当脐有动气，按之牢若痛，有是者乃脾胃虚，无是则非也，亦可作明辨矣。
【讲解】
“若饮食不节，损其胃气，不能克化，散于肝，归于心，溢于肺，食入则昏冒欲睡”，长期严重饮食不规律不节制，就会损伤胃气，导致饮食不能消化，不能散于肝，不能归于心，不能溢于肺。没有到心到脑，所以就昏冒欲睡。
“得卧则食在一边，气暂得舒，是知升发之气不行者此也”，是讲吃饭后昏昏欲睡，平卧时饮食在一边（实际是左侧），右侧气机暂时就会舒畅，因此就知道饭后昏昏欲睡是肝胆升发之气不行导致的。我在临床也发现，吃得撑了躺下气机就会顺畅一些。胖子吃得多，本来血脂高，吃完东西血液里的乳糜微粒就多，血液流动变慢，氧气供给就少了，头部供血不足就会昏昏欲睡。人瘦，吃进去的东西不能转化，也昏睡。肥胖是湿气盛，消瘦是脾气虚。
“病人饮入胃，遽觉至脐下，便欲小便，由精气不输于脾，不归于肺，则心火上攻，使口燥咽干，是阴气大盛，其理甚易知也。况脾胃病则当脐有动气，按之牢若痛，有是者乃脾胃虚，无是则非也，亦可作明辨矣”，是讲刚喝了东西，马上就觉得到了小肚子里，急着上厕所，李东垣认为是由于精气不输于脾，不经过肺，直接到了膀胱。从现代生理学看这是错误的认识。“心火上攻，使口燥咽干”，当胃和脾都有病，心火亢盛了，表现为口燥咽干。既有口燥咽干于上，又有尿液速成于下，这是中焦“阴气大盛”不能蒸腾气化的表现，单独凭此还不足以判定中焦阴寒大盛，还必须有脾胃虚弱的特异性表现“脐部跳动疼痛拒按”。
【原文】
脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是为不及也。
白术君 人参臣 甘草佐 芍药佐 黄连使 黄芪臣 桑白皮佐
诸风药皆是风能胜湿也，及诸甘温药亦可。
【讲解】
火生土，心阳不足则脾胃虚寒，这就是“脾胃不足，是火不能生土”，但是临床所见心火炎上的口燥咽干表明心阳不虚，心阳不虚也不能改变“脾胃阳虚、阴寒大盛”的饮食后尿量骤多，表现为火不生土，这就是“而反抗拒”。原因就是“此至而不至，是为不及也”，是土气本身不足，不是由于火气不旺，治疗就应选甘温为主补益脾胃，兼调心肺肝肾。
纯粹的脾胃虚弱，应该如何用药呢？李东垣的书里面在所有的药名后都标示出来君臣佐使。白术能补益脾胃为君。补益药应该区分开，缺什么给什么，叫“益”，“补”是使功能增强并纠正虚弱。比如：血糖低打葡萄糖，那不是补益，是补充。真正的补益，没有给糖，但是吃完了血糖不低。白术，不想吃饭用上它就想吃了，大便稀用上它就可以止泻。白术健脾燥湿，大量白术还能通便，就是补益了脾胃。从胚胎学上来讲，胃肠道和我们的呼吸道实际上都来源于内胚层，能强化胃肠，那么对肺也有补益作用。中医讲，脾为生痰之源，肺为贮痰之器。白术不光能调理脾胃，同时对肺也有补益作用。据文献统计，白术是中药里面使用频率较高的药物之一。人参是臣药，人参用多了不良反应还是很多的，人参吃多了会上火、出血。黄芪也是臣药，这味药也非常好，尤其是生黄芪，不容易上火。治疗感染性疾病，对于体质虚弱的人，黄芪是好药。
佐药里面的芍药，到底是白芍还是赤芍，没有说清楚。实际使用的时候，阴津不足用白芍，火盛用赤芍化瘀去热。桑白皮去心火、肝火、肺火都好。急躁易怒，可以用桑白皮，痰多、咳嗽、嗓子堵也可以用桑白皮。甘草是生甘草，既能清热又能化痰，还可以治疗脾胃不足的心火。李东垣在治疗脾胃虚弱有火的时候，黄连是基本用药，但用量都很少。以上是治疗脾胃不足有火的时候用的方子。
“诸风药皆是风能胜湿也，及诸甘温药亦可”，所有的风药都能够胜湿。比如地上都是水，单纯加热蒸发比较慢，如果有风的话，蒸发就比较快。取类比象，风药可以胜湿。中医好多知识就是这样被启发出来的，然后经实际验证有效，就记录下来，把原来的设想当成正确的理论。其实这不是科学理论，只是一个线索。风药确实能胜湿，人体的湿疹渗出明显，用祛风的药就能好得快。抗过敏药，同时也能祛风湿。风药胜湿作为一个成熟的经验是可行的，但是作为一个基本原理还不够科学。
“诸甘温药亦可”是说脾胃不足用甘温药本身就可以胜湿。
以上这是讲脾胃虚弱的基本用药方法。如果兼有心火亢盛、肝木妄行、肺金受邪、肾水侮土又该如何处理呢？且往下看。
【原文】
心火亢盛，乘于脾胃之位，亦至而不至，是为不及也。
黄连君 黄柏臣 生地黄臣 芍药佐 石膏佐 知母佐 黄芩佐 甘草佐
【讲解】
在脾胃虚弱的基础上，出现心火亢盛突出时，也是“至而不至，是为不及也”，如何治疗呢？
黄连，君药能清火。臣药是黄柏、生地黄。黄柏清相火，治肾阴虚的虚热，现代多见于神经功能紊乱，更年期整个功能紊乱就能见到的那种虚火。涉及大脑会烦躁、睡不着觉，在四肢的神经就出现痿证。中医里有一个治疗痿证的方子叫二妙散（黄柏、苍术），还有治疗四肢麻木也会用黄柏。好多病人四肢凉但皮肤温度不低，感觉膝盖以下凉，用附子、干姜、细辛等大量的热药治几年都不好，脉象没有寒象，脉滑，舌红，一用黄柏迅速得到改善。地黄也是这样，偏于补阴。这样配合，火很容易被灭掉。佐的芍药，一般是赤芍。石膏也是泻火的药。烦躁、肢体麻木，只要有热，就用知母和黄柏。黄芩、甘草都是泻火药。
以上药多是苦甘大寒药，泻心火治疗心火亢盛为主的脾胃虚弱最好，具体药物剂量要根据具体程度确定，一般都是小剂量。
【原文】
肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之也。
羌活佐 防风臣 升麻使 柴胡君 独活佐 芍药臣 甘草臣 白术佐 茯苓佐 猪苓 泽泻佐 肉桂臣 藁本 川芎 细辛 蔓荆子 白芷 石膏 黄柏佐 知母 滑石
【讲解】
木克土，脾胃虚弱时，就会出现肝脾不和、肝木妄行，表现为胸胁疼痛，口苦，舌干，往来寒热，呕吐，易怒，四肢胀满，尿频尿急尿痛，大便困难，肌肉痉挛，腹部痉挛疼痛。治疗选药如下：
柴胡入肝经，舒肝解郁理气，还可以疏散风热解毒，入肝调肝气可以减轻胃肠积滞，为君药。臣药是防风、芍药、甘草、肉桂。经常用芍药调肝，用白芍酸苦养阴，和甘草配伍酸甘化阴。肝出现郁滞，肉桂、防风辛散郁火，“木郁达之，火郁发之”。羌活、茯苓、泽泻祛湿，淡渗利湿。藁本、川芎、细辛、蔓荆子、白芷、石膏、黄柏、知母、滑石都可以根据具体症状的不同加减使用。滑石安全无毒，祛除湿热极好，无论是小便湿热下注，还是肠道湿热都能治。《医林改错》治痢疾、腹泻就用滑石。
【原文】
肺金受邪，由脾胃虚弱，不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽气短、气上，皮毛不能御寒，精神少而渴，情惨惨而不乐，皆阳气不足，阴气有余，是体有余而用不足也。
人参君 白术佐 白芍药佐 橘皮臣 青皮以破滞气 黄芪臣 桂枝佐 桔梗引用 桑白皮佐 甘草诸酸之药皆可 木香佐 槟榔 五味子佐，此三味除客气
【讲解】
脾胃失调也会影响到肺，因为土生金，“乃所生受病也”。“咳嗽气短、气上，皮毛不能御寒”，咳嗽、气短、怕风。“精神少而渴”，神疲口渴。“情惨惨而不乐”，精神萎靡抑郁。
肺脾两虚首选人参，人参补脾胃、补肺气、益气生津、填精补髓、补肾。臣药是橘皮、黄芪，黄芪补肺气、补脾气，橘皮健脾、化痰湿、清热。中药教材后面都附有现代药理研究，治乳痈用陈皮，热毒郁结型的痈脓也可用。
佐药有白术、白芍药，这里面明确是白芍。青皮，破气的效果比陈皮强。另外还有佐药桂枝、桑白皮、木香、槟榔、五味子。“客气”，外来的邪气。五味子收敛、解渴还能祛邪，有人认为五味子容易敛邪入内、闭门留寇，这个说法太牵强。只有罂粟壳和那些西药镇咳药才是这样子的，五味子、乌梅不是这种药。桔梗引经，它能清肺、化痰、止渴、消痈排脓。我们在用药的时候，一定要有君臣佐使的思路。
【原文】
肾水反来侮土，所胜者妄行也。作涎及清涕，唾多，溺多，而恶寒者是也。土火复之，及三脉为邪，则足不任身，足下痛，不能践地，骨乏无力，喜睡，两丸冷，腹阴阴而痛，妄闻妄见，腰脊背胛皆痛。
干姜君 白术臣 苍术佐 附子佐炮，少许 肉桂佐去皮，少许 川乌头臣 茯苓佐 泽泻使 猪苓佐
【讲解】
肾水侮土，症见涎多、清涕、唾多、尿量多、恶寒者等一派水寒征象。土代表脾胃，火代表心，肾为水，土火病变影响到水就是脾心病变影响到肾。三脉指督脉、任脉、冲脉。当脾心肾及督脉任脉冲脉都病时就会出现站立无力、脚底疼痛不敢走路、神疲乏力、唾液多、睾丸冷、腹痛隐隐、幻听、幻视、腰背肩胛疼痛。心藏神，肾藏志，前面讲过李东垣见到妄闻妄见用知柏。前面讲的有热象用知柏，现在寒象用干姜、白术、茯苓，加一味甘草就是干姜苓术汤。张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴”用肾着汤，就是甘姜苓术汤。
干姜入脾胃。因为脾胃虚弱，又有肾水泛滥，以干姜为主药，以白术为臣药。寒气重，用川乌头、附子和肉桂。苍术健脾燥湿除痹为佐药，加茯苓、泽泻、猪苓利水。
【原文】
夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。脾禀气于胃，而灌溉四旁，荣养气血者也。今饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热，当先于心分补脾之源，盖土生于火，兼于脾胃中泻火之亢甚，是先治其标，后治其本也。
【讲解】
吃进去的饮食进入胃以后，随着阳气上行，津液和气走到心，再到肺，通过肺到全身的皮毛，散于百脉。脾是从胃这儿得到精微之气，再向周围布散，脾协助胃运化水谷精微。吃坏了容易损伤胃，过度劳倦损伤脾，脾胃虚之后外来的火邪容易侵害人体，就会发热。心属火，火生土，补心火就是补益脾土，在补益脾胃的基础上加祛除火邪的药物，要先治标再治本。
【原文】
且湿热相合，阳气日以虚，阳气虚则不能上升，而脾胃之气下流，并于肾肝，是有秋冬而无春夏。春主升，夏主浮，在人则肝心应之。弱则阴气盛，故阳气不得经营。
【讲解】
湿热为患，容易损伤人体阳气，阳气逐渐虚损则阳气不能上升。“脾胃之气下流，并于肾肝”就是中气下陷合并肝肾阳虚，表现出生机萎靡的有秋冬无春夏状态，春升夏浮，春与肝对，夏与心对。心肝阳气虚弱，阳气的功能就会不足，所以生机不旺。
【原文】
经云：阳本根于阴，惟泻阴中之火，味薄风药升发以伸阳气，则阴气不病，阳气生矣。传云：履端于始，序则不愆，正谓此也。
【讲解】
阴阳互根，阳气以阴为根本，只有泻阴中之火，用味薄的祛风药升散阳气，阴气才会恢复，阳气才能生长。
“履端于始，序则不愆”是说如果一开始就做对了，一步一步下来就不会出错。
【原文】
《四气调神大论》云：“天明则日月不明，邪害空窍，阳气者闭塞，地气者冒明，云雾不精，则上应白露不下”。在人则缘胃虚，以火乘之。脾为劳倦所伤，劳则气耗，而心火炽动，血脉沸腾，则血病，而阳气不治，阴火乃独炎上，而走于空窍，以至燎于周身，反用热药以燥脾胃，则谬之谬也。
【讲解】
“天明”，指雾蒙蒙的天、阴霾天，只有雾蒙蒙的天才看不到日月。“明”，左日右月，早晨太阳在左边，月亮在右边，所以明是黎明时候的状态。邪气像阴霾一样把天空笼罩了，阳光不能透照下来，地之湿气往上冒，云雾更重。白露节气水汽形成水滴，如果天气不够冷，就不能形成水滴，而成迷雾。在人体内是因为胃虚导致九窍出现问题。劳倦伤脾，劳倦伤气，心火妄动，血脉热壅，则血分生病，阳气不能发挥正常作用，阴火就上炎，引起头面孔窍的火热症状，严重时全身都有火热的病状。如果用热药来除湿这就是严重的错误。
【原文】
胃乃脾之刚，脾乃胃之柔，表里之谓也。饮食不节，则胃先病，脾无所禀而后病；劳倦则脾先病，不能为胃行气而后病。其所生病之先后虽异，所受邪则一也。胃为十二经之海，十二经皆禀血气，滋养于身，脾受胃之禀，行其气血也。脾胃既虚，十二经之邪，不一而出。假令不能食而肌肉削，乃本病也。其右关脉缓而弱，本脉也。
【讲解】
胃是阳脏，脾是阴脏，脾胃互为表里。胃病因饮食不节，胃病之后脾也病。劳倦伤脾，脾病后胃也病。脾胃生病有先后，但外受病邪都是一样的。十二经所需的营养物质都是由胃提供的，饮食进入胃化生水谷精微由脾再到十二经。脾胃虚弱，十二经感受的外邪都会先后出现。不能吃、肌肉消瘦这是脾胃的病，右侧关脉弱是脾胃病的本脉。
【原文】
而本部本证脉中兼见弦脉，或见四肢满闭，淋溲便难，转筋一二证，此肝之脾胃病也。当于本经药中，加风药以泻之。本部本证脉中兼见洪大，或见肌热，烦热，面赤而不能食，肌肉消一二证，此心之脾胃病也。当于本经药中，加泻心火之药。本部本证脉中兼见浮涩，或见气短、气上，喘咳、痰盛，皮涩一二证，此肺之脾胃病也。当于本经药中，兼泻肺之体，及补气之药。本部本证脉中兼见沉细，或见善恐欠之证，此肾之脾胃病也，当于本经药中，加泻肾水之浮，及泻阴火伏炽之药。
【讲解】
弦脉，四肢肿胀，小便淋漓不畅，大便困难，或者转筋，肝主筋，脾胃病兼有肝病，是肝病突出的脾胃病，在补益脾胃的方子里加用风药泻肝。
脉洪大，发热，面红，不能食，脾胃病兼有心火旺，需要在补益脾胃方药中加用泻心火的药。
脉浮脉涩，或气短、咳嗽、喘、痰多、皮肤干涩，这是脾胃病兼肺病，需要在补益脾胃方药中加用泻肺邪及补肺正气的药。
脉细、脉沉，容易害怕，打哈欠多，这是脾胃病兼有肾病，需要在补益脾胃的方中加用调肾的药，或补肾利水、或泻阴火。
【原文】
经云：病有逆从，治有反正，除四反治法，不须论之。其下云：惟有阳明、厥阴，不从标本，从乎中也。其注者，以阳明在上，中见太阴，厥阴在上，中见少阳为说，予独谓不然，此中，非中外之中也，亦非上中之中也，乃不定之辞，盖欲人临病消息，酌中用药耳。
以手足阳明、厥阴者，中气也，在卯酉之分，天地之门户也。春分、秋分，以分阴阳也，中有水火之异者也。况手厥阴为十二经之领袖，主生化之源；足阳明为十二经之海，主经营之气，诸经皆禀之。言阳明、厥阴与何经相并而为病，酌中以用药，如权之在衡，在两，则有在两之中；在斤，则有在斤之中也。所以言此者，发明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之，欲人知百病皆由脾胃衰而生也，毫厘之失，则灾害立生。假如时在长夏，于长夏之令中立方，谓正当主气衰而客气旺之时也。后之处方者，当从此法，加时令药，名曰补脾胃泻阴火升阳汤。
【讲解】
“病有逆从”，人生病以后的临床表现有的和疾病本质一致，有的和疾病本质不一致。比如有热证表现出热象，寒证表现出寒象，这是“从”。如果热证表现出寒象，或者寒证表现出热象，这是“逆”。“治有反正”，当疾病本质属性与症状属性不同时采用“从者反治”，即选择与症状相同属性的药物治疗叫反治，例如热证寒象用寒凉药、寒证热象用温热药、虚证实象用补益药、实证虚象用泻药。当疾病本质属性与症状属性相同时采用“逆者正治”，即选择与症状不同属性的药物治疗叫正治，例如热证热象用寒凉药、寒证寒象用温热药、虚证虚象用补益药、实证实象用泻药。可见，无论正治也好，反治也罢，本质上都是辨证施治。“除四反治法，不须论之”，四种反治法需要说明一下，四种正治法不须详细解释。
“惟有阳明、厥阴，不从标本，从乎中也”，前面讲的“逆从”都是相对于“标”来讲的，只有阳明、厥阴在治疗时不按标本逆从，要用“遵中”的原则来治疗。
“其注者，以阳明在上，中见太阴，厥阴在上，中见少阳为说，予独谓不然”，历代注解者认为，阳明病要从太阴治疗、厥阴病要从少阳治疗，但李东垣不认可这种解释。“此中，非中外之中也，亦非上中之中也，乃不定之辞，盖欲人临病消息，酌中用药耳”，李东垣认为这里讲的“中”既不是里外的里（中），也不是上中下的中，“中”不是固定的，是要诊治疾病时仔细斟酌用药，做到无偏。中国文化的核心就是“中和”，不管是寒者热之、热者寒之、虚者补之、实者泻之，最终要达到的目标就是“和”。
“以手足阳明、厥阴者，中气也，在卯酉之分，天地之门户也”，手足阳明和厥阴本身就是中，厥阴对应卯时，阳明对应酉时，卯时天要亮了，酉时天要黑了，这两个时辰像开启天地的门户，都是日夜转化的“中”间时辰。“春分、秋分，以分阴阳也，中有水火之异者也”，春分、秋分是一年四季的阴阳分界点（中），这两天白天黑夜一样长，这“中”里也有阴阳的不同，春分是由阴转阳变暖，秋分是由阳转阴变凉。
“况手厥阴为十二经之领袖，主生化之源；足阳明为十二经之海，主经营之气，诸经皆禀之”，是讲手厥阴心包经统领十二经，主宰人体一切生长变化。足阳明胃经为十二经之气血津液的来源，主宰人体营养的来源，十二经脉之气血全部源于足阳明胃。
“言阳明、厥阴与何经相并而为病，酌中以用药，如权之在衡，在两，则有在两之中；在斤，则有在斤之中也”。这句话是讲，如果阳明经、厥阴经与其他经一起生病，就要全面考虑权衡，斟酌用药到合适。“权”是秤砣，“衡”是秤杆，权衡调整平衡。
“所以言此者，发明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之”，之所以谈以上这些，就是要明白地告诉大家，脾胃病也不都是一样的，所以也不可以用一种办法全部解决。“欲人知百病皆由脾胃衰而生也，毫厘之失，则灾害立生”，李东垣是想让大家明白，百病都是由脾胃衰弱导致的，如果不仔细辨识治疗脾胃虚弱，疾病就会越治越糟。脾胃一病百病由生，这是李东垣的主要医学思想。
“假如时在长夏，于长夏之令中立方，谓正当主气衰而客气旺之时也。后之处方者，当从此法，加时令药，名曰补脾胃泻阴火升阳汤”，脾土应长夏湿热，长夏时节脾胃虚弱遭遇外来湿热应该怎样遣方用药，李东垣针对这种情况，拟定了补脾胃泻阴火升阳汤。以后治疗脾胃虚弱导致的各种疾病，都要按照这个原则，根据不同时令加减。这就提示我们：补脾胃泻阴火升阳汤是李东垣脾胃论的核心处方，必须给予足够的重视。
【原文】
补脾胃泻阴火升阳汤
柴胡一两五钱 甘草炙 黄芪臣 苍术泔浸，去黑皮，切作片子，日曝干，锉碎炒 羌活以上各一两 升麻八钱 人参臣 黄芩以上各七钱 黄连去须，酒制，五钱炒，为臣为佐 石膏少许，长夏微用，过时去之，从权
【讲解】
需要注意的是柴胡是该方中剂量最大的！
李东垣的方子里一般有君臣佐使，这里面没有标识，根据前面讲过脾胃本病主药为白术。我觉得苍术当为君药，因为苍术、白术健脾化湿，苍术化湿的能力更强，长夏湿气最重。
黄芪、人参补脾胃，黄连泻阴火，三药为臣药。
炙甘草补脾胃。
黄芩、黄连、石膏泻阴火。
柴胡、升麻、羌活升阳。
“石膏少许，长夏微用，过时去之，从权”，石膏清热，夏天加入，不是夏天就不用。“从权”，要根据具体情况调整用量。
我的临床体会，脾胃虚弱外受湿热，不管是人体上中下哪个部位，都可以使用补脾胃泻阴火升清阳汤。
【原文】
上件㕮咀，每服三钱，水二盏，煎至一盏，去柤，大温服。早饭后、午饭前，间日服。服药之时，宜减食，宜美食。服药讫，忌语话一二时辰许，及酒、湿面、大料物之类，恐大湿热之物，复助火邪而愈损元气也。亦忌冷水及寒凉淡渗之物及诸果，恐阳气不能生旺也。宜温食及薄滋味，以助阳气。大抵此法此药，欲令阳气升浮耳，若渗泄淡味，皆为滋阴之味，为大禁也。虽然，亦有从权而用之者。如见肾火旺及督、任、冲三脉盛，则用黄柏、知母，酒洗讫，火炒制加之，若分两则临病斟酌，不可久服，恐助阴气而为害也。小便赤或涩，当利之，大便涩，当行之，此亦从权也，得利，则勿再服。此虽立食禁法，若可食之物，一切禁之，则胃气失所养也，亦当从权而食之，以滋胃也。
【讲解】
“上件㕮咀”就是以上各药弄碎。
“每服三钱”每次服用的生药量10g，水煎，趁热服。“盏”，浅碗。
“早饭后、午饭前，间日服”，早饭后服药一次，午饭前服药一次，两次剂量也就20g。而且要求隔日用药，实际平均一天用药才10g。这正是李东垣四两拨千斤的体现。
“服药之时，宜减食，宜美食”，喝药期间食量要减少，还要吃精致的饮食。
“服药讫，忌语话一二时辰许，及酒、湿面、大料物之类，恐大湿热之物，复助火邪而愈损元气也”，服完药，要两到四个小时禁语，并且禁酒、湿面（汤面）和大料等物，因为湿热的东西会助火邪伤元气。
“亦忌冷水及寒凉淡渗之物及诸果，恐阳气不能生旺也”，生冷损伤阳气，所以忌冷水、寒凉利尿的药物和食物（如苦瓜、冬瓜等）。
“宜温食及薄滋味，以助阳气”，宜吃温热的清淡饮食，帮助阳气升发。
“大抵此法此药，欲令阳气升浮耳”，该方的治疗目的就是促进阳气升腾、向外布散。大地温暖，植物才可以生长，阳气发动人才能生机勃勃。
“若渗泄淡味，皆为滋阴之味，为大禁也”，渗泄淡味都是助阴抑阳的药物，对于脾胃虚弱是大忌。“虽然，亦有从权而用之者”，临床也需根据具体情况，需要时也可以用。
“如见肾火旺及督、任、冲三脉盛，则用黄柏、知母，酒洗讫，火炒制加之”，肾虚火旺可以加用酒洗火炒炮制过的黄柏、知母。“若分两则临病斟酌”，用量要根据病情考虑。“不可久服”，不可久用，“恐助阴气而为害也”，使用时间不可以太长，否则助阴寒伤阳气。
“小便赤或涩，当利之，大便涩，当行之，此亦从权也”，小便黄赤、尿道涩痛，要加利尿药。大便不通可用通便药，这都是从权的变法。“得利，则勿再服”，只要大小便通畅了，这些药就不要再服。
“此虽立食禁法，若可食之物，一切禁之，则胃气失所养也，亦当从权而食之，以滋胃也”，这里讲了饮食禁忌，但不可以禁食过严，否则胃也会失去饮食的滋养，亦可以从权使用某些饮食。
以上都是补脾胃泻阴火升阳汤的使用细节，必须给予足够重视。否则，即便药物用对了，临床疗效也不一定好。