吐血
【概述】
吐血为血由胃来，经呕吐而出，血色黯红或紫黯，常夹有食物残渣。主要见于上消化道出血，其中以消化性溃疡、肝硬化所致的食管胃底静脉曲张破裂最常见。其次见于食管炎、急性或慢性胃炎、胃黏膜脱垂症以及某些全身性疾病（如血液病、尿毒症、应激性溃疡）引起的吐血。
【主要病因病机】
1.暴饮暴食，饥饱失常，过食辛辣厚味，以致胃中积热，胃络受损。
2.情志不畅，肝气郁结，郁久化火，逆乘于胃，胃络受损。
3.劳倦过度，中气亏虚，气不摄血，血溢胃内。
4.久病入络，胃络瘀阻，血不循经。
【辨证要点】
1.应与咯血相鉴别（详见咯血篇）。
2.重点询问患者病程长短，出血前脘腹疼痛性质及症状，出血量多少，血色以及平时精神、面色、胃纳、二便等情况，以利于辨别虚实寒热。
3.对于吐血量较多者，除有吐血之症外，常可兼见便血色黑，尤其是肝硬化所致的吐血往往量多盈盆，出血迅速可致气随血脱而产生厥脱危重变证。故对该类患者必须注意加强观察，随时做好抢救准备。
【辨证思路】
吐血一证初起以热盛为多，重点区别胃热与肝火，一般均根据病程长短、起病速度、吐血的色量以及平时脘腹疼痛性质、面色、精神等伴随症状、舌象、脉象辨别其属于火热、气虚、血瘀的性质以及肝、胃、脾的脏腑定位。
【病例思维程序示范】
齐某，女，59岁，城市居民。1981年5月9日初诊。近来频繁发作吐血。曾用安络血、止血敏仍吐血不止，血色较红，素有胃病史，平时脾气急躁，经常胃脘及胁下攻窜胀痛，头胀痛，舌质嫩，黯红，苔薄黄，脉弦数无力。
辨证思维程序：
第一步：明确吐血诊断。
本患者血经口吐出，且并有胃脘疼痛，故当属吐血无疑。
第二步：辨吐血的寒热虚实。
患者病程较短，吐血色较红，脾气急躁，经常胃脘及胁下窜痛，头胀痛，脉弦数有力，当属肝郁化火，横逆犯胃，灼伤胃络所致。
第三步：做相关检查。
应做胃镜或食管吞钡摄片检查，以明确出血的部位和疾病性质，同时可做肝功能检查以排除肝硬化所致的食管胃底静脉曲张破裂出血。
第四步：治疗。
根据其肝火犯胃的辨证，治当清肝泻火，降气凉血。
处方：炒白芍25g 生山药25g 柴胡10g 枳壳10g 生地黄15g 牡丹皮12g 仙鹤草30g 黄芩10g 酸枣仁25g（捣碎）麦冬15g
（自编医案）
【医案、常用中成药及经验方】
一、医案
孙某，男性，62岁。2010年3月12日初诊。经常胃脘隐痛20余年，喜温喜按，面色无华，形体消瘦，神疲懒言，纳少。近2周因饮食不规律，时有呕吐咖啡样液体，嗳气，面色苍白，遂至医院就诊。体检：血常规：红细胞3.05×1012/L，血红蛋白86g/L，白细胞5.3×109/L，血小板156×109/L，呕吐物隐血试验（++），胃镜示胃体、胃窦糜烂出血，幽门水肿。舌质淡红，苔薄白，脉细。证属：脾胃虚寒，气不摄血。治拟：温中健脾，益气摄血。
处方：党参15g 黄芪15g 姜半夏12g 紫苏梗10g 白术15g 茯苓15g 浙贝母12g 陈皮6g 金沸草12g 海螵蛸15g 仙鹤草15g 白及9g 炙甘草3g
服7剂，并嘱半流质饮食。
二诊：药后1周未再吐血，纳仍少，乏力，面色苍白。舌质淡红，苔薄白，脉细。
处方：党参15g 黄芪15g 姜半夏12g 紫苏梗10g 白术15g 茯苓15g 浙贝母12g 陈皮6g 金沸草12g 海螵蛸15g 炙甘草3g 炒谷麦芽（各）12g 刺猬皮9g
服7剂。并嘱续服1个月。
三诊：胃脘隐痛偶作，纳食较前增加，面色欠华，乏力减，体重较前增加1kg，舌质红，苔薄白，脉细。继予黄芪建中汤加减，调理善后，并嘱注意饮食，忌生冷、辛辣、油炸之品。
按语：患者素体脾胃虚寒，中气不足，近因饮食不调，更伤脾胃中焦之气，以致脾胃虚弱，中气虚衰，气不摄血，升降失常而致时时吐血，余症均为脾胃虚寒，气血两亏之象，予党参、黄芪、白术、紫苏梗、茯苓温中健脾散寒，金沸草、姜半夏降逆止呕，海螵蛸、仙鹤草、白及收敛止血。因脾胃为后天之本，气血生化之源，该患者脾胃虚寒由来已久，气血两虚较甚，故即使吐血止，然脾胃虚弱非一日之功而能复原，当缓慢调治，并应告知患者饮食宜忌，以防病情反复。
二、常用中成药
1.胃热壅盛
三黄片、牛黄上清胶囊。
2.肝火犯胃
丹栀逍遥片、舒肝片、气滞胃痛颗粒。
3.气虚血溢
归脾丸。
4.瘀血阻络
云南白药胶囊。
三、经验方
1.海黄散（《中国中医秘方大全》）
功能：祛瘀止血，收敛制酸。
主治：上消化道出血。
组成：海螵蛸 生大黄
用法：上药等分研粉，过100目筛，装入胶囊，每粒含生药0.5g，每次4～6粒，每天 4～6 次。
2.地榆方（《中国中医秘方大全》）
功能：止血，止痛，收敛。
主治：溃疡病大出血。
组成：地榆12g
用法：水煎服，日服3次。
3.四黄汤（《中国中医秘方大全》）
功能：清热凉血，补气活血化瘀。
主治：上消化道出血。
组成：生大黄15g 黄连9g 生地黄30g 生黄芪15g 生甘草6g
用法：水煎剂，日1剂，分2次服。