十五、泌尿系感染
泌尿系感染是由各种致病微生物感染直接引起的尿路炎症，以发热，腰痛，尿急，尿频，尿痛为主要临床表现。从病变部位上来讲，可分为上尿路感染和下尿路感染，前者如肾盂肾炎，后者如膀胱炎和尿道炎。本病属中医“淋证”的范畴。
【湿热与发病的关系】
泌尿系感染，从中医病因学来分析，其发病与湿热毒邪侵袭，脏腑功能失调有关，病位主要在肾与膀胱，病机主要为肾虚膀胱湿热。特别是在急性发作期，湿热病邪往往是其主因。明·王肯堂指出：“淋病必由热甚生湿，湿生则水液混凝结而为淋。”究其湿热的成因，大多受自于外，如外阴不洁，秽浊之邪上犯膀胱，酿成湿热；也有因过食肥甘酒辛，湿热由内而生，蕴结下焦；或因郁怒伤肝，肝失疏泄，积湿生热，下注膀胱，或患丹毒疮疖，热毒波及膀胱。凡此，均可引起膀胱气化失司，水道不利，发为淋证。湿热久羁下焦，若热偏胜，会耗伤肾阴，若湿偏胜，会损害肾阳，导致正虚邪恋的病理变化。据临床观察，在急性或慢性急性发作病例中，一般以邪实为主；在慢性病例中，大多以正虚为主，但湿热病邪亦不可忽视，因为邪气留恋，往往导致症状反复发作，使病情逐渐加重或恶化。总而言之，湿热病邪贯穿于本病的始终，在发病学上占有极其重要的地位。
【相关临床表现】
1.湿热侵袭，蕴结膀胱
症见恶寒发热，小便频数，淋沥不尽，尿道涩痛，小便赤热，小腹拘急，腰部酸痛，舌红苔黄腻，脉象滑数。
2.肝胆湿热，流注下焦
症见寒热往来，口苦心烦，恶心呕吐，腹胁腰痛，尿急，尿频，尿痛，小便黄赤灼热，舌红苔黄腻，脉象弦数。
3.湿热久羁，脾肾亏损
病久不已，或反复发作，使正气受损，特别是脾肾两脏的功能失调。脾虚者，可见面色不华，四肢倦怠，少气懒言，食欲不振，腹胀便溏，舌质嫩红苔薄白，脉象濡缓。肾虚者，一般以肾阴虚为多见，症见面色潮红，腰痛绵绵，足膝无力，五心烦热，口干咽燥，尿有热感，舌红少苔，脉象细数；肾阳偏虚者，则见面色
白无华，畏寒怯冷，四肢不温，腰膝酸痛，尿频清长，面目虚浮，舌淡苔薄白，脉象沉细而迟。据临床所见，此类病例大多虚中夹实，遇劳即可急性发作，出现尿急，尿频，尿痛等排尿异常的症状。
【相应治疗方法】
1.湿热侵袭，蕴结膀胱
方用八正散、小蓟饮子化裁，药选车前草、金钱草、海金沙、白花蛇舌草、败酱草、山栀、黄柏、马齿苋、凤尾草、滑石、萹蓄、瞿麦、石韦之类。
2.肝胆湿热，流注下焦
方用龙胆泻肝汤加减，或小柴胡汤合五苓散去桂枝，加清利湿热之药。
3.湿热久羁，脾肾亏损
宜扶正祛邪并用，标本兼治。脾虚者用参苓白术散或六君子汤化裁；肾阴虚宜六味地黄汤，肾阳虚者用金匮肾气丸。在扶正的同时，均应加入清利湿热之品，切勿一味滋补，使湿热锢结，病必难愈。
值得指出的是，本病在急性期，务必遵照明·吴又可所说的“客邪贵于早逐”，注重清利湿热，解毒祛邪。特别应注意自觉症状已基本消除，而尿检或细菌培养仍阳性者，切勿误认为病已痊愈，妄投补益之药，仍当重视祛邪，除寇务尽，否则容易转为慢性。
【验案举例】
例1 张某，女，34岁。病起2日，小溲频急，灼热且痛，溲色黄赤，低热（37.7℃），稍有恶寒，口苦且干，腰微酸痛，脉象弦，舌苔薄腻，舌质红。小便常规化验：蛋白（+），红细胞（++），白细胞（+）。此乃湿热蕴结下焦，膀胱气化不利，治予清利湿热。处以蒿芩清胆汤去枳壳，加萹蓄草15g，白茅根30g，凤尾草20g。服上方4剂后，小溲频、急、热、痛均减，余症亦轻，再以原方继服4剂，小便化验正常，诸症均除。服知柏地黄丸调理，巩固疗效。（程聚生.蒿芩清胆汤的临床应用［J］.江西中医药，1982（2）：35-36.）
按：本例尿路感染，其病因病机为湿热内蕴，邪留三焦，膀胱气化不利，故用蒿芩清胆汤清化三焦湿热，复加萹蓄、白茅根、凤尾草清热利湿，获效迅捷。据该文作者经验，蒿芩清胆汤对邪留三焦，气化失司，湿热内蕴之胆囊炎、尿路感染、胃炎、急慢性肠炎、盆腔炎等，酌加对症药物，每收良效，值得参考。
例2 患者某，女，34岁。患慢性肾盂肾炎1年余，曾用抗生素及中药治疗，病根未除，每遇劳累及感冒即发。本次发病数日，尿频涩痛，腰膝酸软，手足心热，口干饮水不多，舌红苔淡黄薄腻，脉沉细。化验尿常规：尿蛋白（+），白细胞（++），红细胞少许。辨证为肾阴不足，湿热羁留。治宜滋补肾阴，清热利湿。处方：生地黄15g，地骨皮10g，丹皮10g，麦冬10g，女贞子10g，蒲公英20g，白茅根20g，车前子10g，石韦10g，生甘草6g。服药5剂，症状减轻，效不更方，再服5剂，诸症消失。后改服知柏地黄丸2个月。随访1年，未见复发。（刘家义，郭旭霞 .论阴虚夹湿证［J］.山东中医药大学学报，1998，22（1）：19-21.）
按：本例辨证为肾阴不足，湿热羁留，属本虚标实之证，故治疗以滋补肾阴固其本，清热利湿图其标，方药颇为妥切。若投纯补之剂，势必助长病邪，湿热锢结，病无向愈之日矣。
例3 王某，女，35岁。1982年3月25日初诊。
3个月前曾患“泌尿系感染”，经用抗生素后好转。10日前因劳累而致高热，头痛，怕冷，恶心，尿频，右侧腰痛，诊断为肾盂肾炎。经治疗热度不减，自觉症状无明显改善，特来院求治。检查：发育营养一般，体温39.2℃；血象：白细胞计数15 600/mm3，中性78%；尿常规：蛋白少许，白细胞（++++），红细胞（++）。脉滑数，舌苔薄黄；右肾区叩痛明显。诊断：急性肾盂肾炎，属淋证湿热型。治宜清热解毒，利尿通淋。方用清淋解毒汤（见按语）加柴胡、黄芩。服3剂后热降，尿道刺激症状明显改善。继用上方加减，标本兼治，以善其后。半月后，尿复查均已转阴，又调理1个月而告痊愈。随访1年未见复发。［浙江省中医管理局.浙江名中医临床经验选辑（第一辑）［M］.杭州：浙江科学技术出版社，1990.］
按：清淋解毒汤系该文作者的经验方，由银花、车前子、萹蓄各15g，连翘、黄柏各10g，凤尾草、蛇舌草、滑石各30g，甘草梢6g组成，具有清热解毒，利水通淋之效，故对湿热型淋证，效果显著。
例4 张某，女，54岁，2012年7月4日初诊。
主诉：反复尿频尿急5年，加重1月。患者5年前无明显诱因出现尿频、尿急症状，服用诺氟沙星胶囊后好转，其后反复发作，服用抗生素只能暂时控制症状，每当劳累及感冒必发，苦不堪言；1月前因外出旅游症状明显加重，中段清洁尿培养示：细菌数5.42×105个/ml，静脉使用抗生素左氧氟沙星后，症状有所改善，7月2日复查中段清洁尿培养示：细菌数4.12×105个/ml。诊见：尿频、尿急，无尿痛，腰酸痛，夜尿2次，大便尚可，纳食差，睡眠欠佳。舌红、苔黄腻，脉沉细。尿常规：尿沉渣白细胞数135.2个/μl。西医诊断：泌尿系感染；中医诊断：淋证（劳淋），证属脾肾亏虚，膀胱湿热。治宜补益脾肾，清热利湿。拟用泌感方加减，处方：生地黄、茯苓、山药、山茱萸、瞿麦、萹蓄、蒲公英、合欢皮、川续断各15g，乌药、益智仁各10g。3剂，水煎服，日1剂，早晚空腹温服。
二诊（2012年7月6日）：患者诉服药后尿频、尿急症状较前稍有好转，夜尿2次，纳食睡眠可，大便正常，舌红、苔根部黄腻，脉沉细。中段清洁尿培养示：细菌数2.13×105个/ml，尿常规：尿沉渣白细胞数108.4个/μl。效不更方，守前方7剂继服。
三诊（2012年7月13日）：服药后患者尿频、尿急症状明显好转，余症基本消失，舌红、苔根部稍黄腻，脉沉细。中段清洁尿培养示：细菌数1.13×104个/ml，尿常规：尿沉渣白细胞数34.2个/μl。其后偶有复发，在前方基础上据临床症状做相应调整，巩固治疗半年而愈，多次复查尿培养及尿常规均为阴性。（巴元明，夏晶.邵朝弟运用“泌感方”治疗泌尿系统感染经验［J］.新中医，2014，46（2）：29-30.）
按：“邪之所凑，其气必虚”。本例发病之因，乃年过半百，肾精已虚，加之久病体虚益甚，湿热之邪乘虚侵入膀胱，且留恋不去。故图治之法，应权衡邪正虚实情况而施，本案用药，可资参考。
例5 王某，女，48岁。2010年2月26日初诊。
患者6年前出现尿频、尿道口不适，口服抗菌药物，症状时轻时重，反复发作。尿常规：白细胞（+++），尿细菌培养：菌落计数＞105/ml。刻诊：尿频，尿道口不适，偶有尿急、尿热、尿痛，小腹冷痛有堵塞感，烦热汗出，畏寒，纳可，眠欠安，舌黯红，苔薄黄，脉滑数。西医诊断：泌尿系感染。中医诊断：热淋。证属阴阳两虚，湿热内蕴。治宜温肾阳，滋肾阴，佐以清利湿热。方用：仙茅10g，淫羊藿 10g，当归 10g，巴戟天 10g，知母 6g，黄柏 6g，石韦 15g，蒲公英 15g，萹蓄 15g，冬葵子 15g，柴胡 10g，沉香 6g，乌药 10g，炒枳壳 10g，琥珀（分冲）3g，海螵蛸30g。日1剂，水煎2次，取汁300ml，分早晚2次服，服7剂。
2010年3月5日二诊：患者尿热消失，仍觉尿频，尿道口不适，小腹坠胀，偶有尿急、尿痛，纳可，眠欠安，大便偏稀，舌黯红，苔薄黄，脉细滑。药初见效，初诊方加减：仙茅10g，淫羊藿10g，当归10g，巴戟天10g，知母6g，黄柏6g，石韦 15g，蒲公英 15g，车前草 15g，马齿苋 15g，炒山药 15g，海螵蛸 30g，肉桂 6g，柴胡10g，乌药10g。日1剂，服7剂。
2010年3月12日三诊：患者自觉尿频，小腹坠胀，尿道口不适，午后低热，体温在37.2℃左右，咽部轻度充血，纳寐可，舌质黯，苔根黄腻，脉沉细无力。药已见效，二诊方加减，药物组成：知母6g，黄柏6g，当归10g，石韦15g，蒲公英 15g，鱼腥草 15g，车前草 15g，滑石 10g，柴胡10g，乌药 6g，琥珀（分冲）3g，炒薏苡仁15g，炒黄芩10g，金银花15g，沉香6g。日1剂，服7剂。
2010年4月2日四诊：患者小腹坠胀，尿频，余无明显不适，纳寐可，舌黯红，苔薄黄，脉沉细。尿常规：隐血（±），白细胞（-）。药已中的，三诊方加减：仙茅 10g，淫羊藿 10g，当归 10g，巴戟天 10g，知母 6g，黄柏 6g，石韦 15g，蒲公英 15g，萹蓄 15g，柴胡 10g，乌药 10g，沉香 6g，琥珀（分冲）3g，海螵蛸 30g，黄芪12g。日1剂，服14剂。患者随访2个月病情未复发。（董绍英，魏华娟，潘莉，等.赵玉庸教授治疗慢性泌尿系感染验案3则［J］.河北中医，2015，37（1）：10-12.）
按：《诸病源候论》称淋证的病因“由肾虚而膀胱热故也”，被历代医家奉为圭臬。试观本例的病因病机，与此证合，故治疗以二仙汤加减，肾阳肾阴俱补，复加清利湿热、解毒通淋之品以祛除病邪。
【临证备考】
黄星垣提出，急性发作阶段（包括急性肾盂肾炎的初期和慢性肾盂肾炎急性发作），重点清利湿热，用柴芩汤（柴胡24g，黄芩18g，石韦30g，广木香9g，葎草30g，车前草30g）加减，每日2剂，分6次服，一般守方1周，多能退热、缓解尿路症状。非急性发作阶段（包括慢性肾盂肾炎与急性肾盂肾炎尿路症状缓解后），扶正祛邪，标本同治，用疏肝益气汤（柴胡、党参、黄芪、莲子、地骨皮、麦冬、茯苓、车前草、远志、石菖蒲、甘草）加减，每日1剂，守方1月，多能收到症状消失、不易复发的良好远期效果。（何绍奇.现代中医内科学［M］.北京：中国医药科技出版社，1991.）
用银蒲八正散治疗急性肾盂肾炎32例，其组方为银花、蒲公英、紫地丁各30g，萹蓄15g，车前子、瞿麦、滑石各12g，栀子10g，大黄6g，木通、生甘草梢各5g。治疗结果：治愈30例，无效2例。一般服药2～3剂症状即有明显减轻，10剂左右小便检查呈阴性。（韩生江.银蒲八正散治疗急性肾盂肾炎32例［J］.浙江中医杂志，1983（2）：58.）
用消淋汤治疗急性泌尿系感染150例，获得满意疗效。基本方：蒲公英、生栀子、黄芩各15g，益母草、车前草、金钱草、旱莲草、地锦草、萹蓄各20g，白茅根30g，甘草梢6g。小儿酌减，连续10天为1疗程。治疗结果：急性肾盂肾炎痊愈47例，有效2例，无效1例；慢性肾盂肾炎急性发作痊愈42例，有效3例，无效1例；急性膀胱炎、尿道炎痊愈54例。150例中做尿细菌培养为阳性，治疗后130例转阴，尿菌转阴率为86.7%。（汪秀华，何国兴.消淋汤治疗急性泌尿系感染 150 例［J］.浙江中医杂志，1986（9）：396.）
王氏认为急性肾盂肾炎的病因为湿热；病变部位重点在肝，与肾、膀胱关系密切。病机为肝经湿热壅遏，旁流入肾，下注膀胱，膀胱气化失司而产生“淋”。主张从肝论治，采用自拟加减龙胆泻肝汤，治疗百余例次，获得了满意的疗效。其组方为：柴胡12g，胆草12g，栀子12g，黄芩12g，白花蛇舌草30g，楂肉30g，当归12g，苡仁12g，泽泻12g，木通12g。腰痛、尿频、尿急、尿痛严重加半枝莲、石韦、滑石、甘草；湿热伤阴加生地；恶心、呕吐严重加大黄、半夏。（王元甫.试论急性肾盂肾炎从肝论治［J］.四川中医，1983（3）：22-23.）
王氏用葎草通淋煎剂治疗泌尿系感染下焦湿热型淋证66例。药用：葎草30～40g，白茅根、车前子各10g，蒲公英、虎杖各15g，每日1剂，分3次，饭前服用，服药14天。治疗结果：治愈31例，显效17例，有效13例，无效5例，总有效率92.4%。（王剑发.葎草通淋煎剂治疗泌尿系感染的临床观察［J］.齐鲁药事，2008，27（11）：695-696.）
钟氏用复方凤芪颗粒治疗泌尿系感染（下焦湿热型）90例。药用复方凤芪颗粒（湖南省中医药研究院制剂室生产，批号20000301），温开水冲服，每次10g，每日2次，服用6周。此颗粒组成为：凤尾草、马鞭草、白茅根、萹蓄、瞿麦、败酱草、黄芪等。治疗结果：近期治愈33例，显效25例，有效25例，无效7例，总有效率92.2%。方中诸药同用，主次井然，祛邪而不伤正，扶正而不恋邪，有相得益彰之妙。（钟颖.复方凤芪颗粒治疗泌尿系感染90例临床观察［J］.湖南中医杂志，2002，18（2）：21-22.）
金氏等用金钱通淋口服液治疗泌尿系感染下焦湿热型淋证40例。药物组成为：金钱草、海金沙、石韦、白茅根、忍冬藤等。口服，每次20ml，每日3次；疗程14天。治疗结果：治愈13例，显效11例，有效11例，无效5例，总有效率87.5%。治疗结束后随机抽取14例（治愈4例，显效4例，有效6例），门诊随访6个月，尿菌培养及尿常规均为阴性，随访结束时测定肝、肾功能，血常规及心电图均无异常发现。（金亚明，胡仲仪，沈玲妹，等.金钱通淋口服液治疗泌尿系感染［J］.上海中医药杂志，2000（2）：28-29.）
许氏等用加减五味消毒饮治疗热淋（下焦湿热证）128例。药物组成为：银花 10g，蒲公英 20g，野菊花 10g，黄柏 10g，紫花地丁 15g，鱼腥草 20g，木通10g，甘草3g；小便短赤者加车前子、茯苓；大便秘结，苔黄腻者加大黄、枳实；湿热伤阴者加生地、白茅根；体虚者加党参、黄芪。水煎服，每日1剂，急者（体温超过39℃者）日服2剂。治疗结果：痊愈106例，好转20例，未愈2例，总有效率98.4%。（许振宜，许晋生.加减五味消毒饮治疗热淋128例［J］.福建中医药，1996，27（2）：17.）