七、伤 寒
伤寒是由伤寒杆菌经消化道传染而引起的全身性急性传染病，以持续性发热，相对缓脉，肝脾肿大，玫瑰疹和白细胞减少等为主要临床特征，常发生于夏秋季节。从其临床表现和发病季节来分析，本病属于中医所称的“湿温”范畴。
【湿热与发病的关系】
湿热是本病的基本病因。盖夏秋季节，天暑地湿，湿热蒸腾，人若脾胃不健，湿邪内伏，再感受外界湿热秽浊之邪，由口而入，直犯胃肠，与体内伏湿相合，遂成湿温。薛生白《湿热病篇》说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，故病湿热。”清楚地指出了湿热（湿温）病的发病机制。薛氏又说：“湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”可见，脾胃是湿温病的病变中心。中气实者，指胃阳素旺，故感受湿热病邪之后，易从热化而表现为热重于湿，病变偏重于阳明胃；中气虚者，指脾阳偏虚，感受湿热病邪之后，易从湿化而表现于湿重于热，病变偏重于太阴脾。这是“外邪伤人，必随人身之气而变”（章虚谷语）的结果。
湿热侵犯人体，初起邪客肌表，可引起卫阳被遏，肺卫失宣而出现卫分证候；病邪进一步深入，则侵犯胃肠，充斥三焦，出现气分证候，此期有湿偏重和热偏重的不同表现。若湿热化燥化火，津液受劫，或出现腑实内结，甚或邪陷心包，入营动血，从而出现危重症候。病至恢复阶段，往往表现为气阴损伤未复，湿热余邪未清的现象。
【相关临床表现】
1.湿热困表，卫气同病
症见恶寒发热，身热不扬，或午后热甚，有汗或无汗，身重体痛，头胀胸闷，恶心呕吐，便溏尿黄，全身困倦，面色淡黄而滞，舌白不渴，脉濡缓。
2.邪恋气分，弥漫三焦
邪在气分，当分湿与热之孰轻孰重，湿偏重者，表现为发热渐高，汗出不解，脘闷腹胀，纳差便溏，恶心呕吐，小便黄短，口干不欲饮，或外发白㾦，舌苔黄白而腻，脉濡缓或濡数；热偏重者，症见蒸蒸发热，汗出较多，口渴欲饮，烦躁不安，大便溏黏不爽，或便秘腹胀，小便短赤，舌苔黄腻少津或黄燥，脉濡数或滑数。若湿热酿痰，上蒙心包，则见神志昏蒙，时昧时清，舌苔黄腻或浊腻；若湿热下注，则以大便溏泄，或滞下不爽，小便短赤灼热为主症，舌根苔黄腻。湿热留恋气分的时间一般较长，病情亦较复杂，这是本病的重要临床特征之一。
3.湿热化燥，入营动血
湿热之邪久蕴，化燥化火，可使津液重伤，邪热内陷，直逼营血，干扰心包，引动肝风，可出现身热夜甚，心烦不安，神昏谵语，或手足抽搐，斑疹隐隐，舌质红绛少苔，脉象细数。更有甚者，有些患者可突然出现腹痛，便下鲜血或黑便，躁扰不安，甚或汗出肢冷，面色苍白，神志昏迷，舌淡无华，脉象微细急促等气随血脱的危象，尤值得高度重视。
4.气阴两伤，余邪未清
多见于本病的缓解期和恢复阶段，表现为身热已退，或退而不净，倦怠乏力，少气懒言，面色不华，食少便溏，面浮肢肿，或暮热，盗汗，咽干。舌苔淡白或舌质红而少津，脉象濡弱或细数无力。
【相应治疗方法】
1.湿热困表，卫气同病
治宜芳化宣透为主，方用藿朴夏苓汤或三仁汤加藿香、佩兰之类。
2.邪留气分，弥漫三焦
治宜清热化湿，湿偏重者，化湿为主，兼以清热，方用藿香正气散加减；热偏重者，清热为主，兼以化湿，方用连朴饮、杏仁滑石汤。湿热夹滞，胶结肠道，大便滞下不爽者，可用枳实导滞汤。若腑实内结，当用凉膈散或小承气汤轻法频下。湿热郁蒸，外发白㾦者，用薏苡竹叶散宣透湿热。湿热酿痰蒙蔽心包者，用菖蒲郁金汤合苏合香丸，或至宝丹以祛除湿热痰浊，芳香开窍；湿热流注下焦者，以清利湿热为主，方用茯苓皮汤合六一散。
3.湿热化燥，入营动血
邪入营分，宜清营解毒，透热转气，方用清营汤，热陷心包，神明被扰，则清宫汤合紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸之类。热盛动风，用羚羊钩藤汤凉肝息风。血热妄行而见出血症候，当用凉血解毒，方用犀角地黄汤合黄连解毒汤化裁。若便血过多，出现气随血脱危症者，急当用独参汤益气固脱，或用生脉饮气阴两固，继以黄土汤加人参、地榆炭、银花炭、槐花之类。
4.气阴两伤，余邪未清
治以扶正为主，兼清余邪。若气阴两亏，余热未退者，宜用竹叶石膏汤，或清络饮加沙参、麦冬之属；若热伏阴分，阴液不足而见朝凉暮热者，可用青蒿鳖甲汤；若下焦肝肾阴虚未复，可用加减复脉汤，或黄连阿胶汤化裁。此时正虚邪恋为病理特点，治疗须注意扶正不碍邪，祛邪不伤正，慎防“死灰复燃”。
【验案举例】
例1 徐某，女，19岁，学生。因持续发热7天，急诊入院。患者开始畏寒发热，全身不适，食欲不振，认为感冒而未经治疗。继则持续发热，下午较高，烦渴腹胀，解酱色水样大便，尿黄短赤。检查：体温41℃，苔黄微腻，脉滑数，表情呆滞，面部潮红，胸部可见散在玫瑰疹2～3个，心肺正常，腹部稍胀气，肝脾未扪及。化验：白细胞计数3.7×109/L，中性60%，淋巴39%，单核1%；肥达反应“0”“H”凝集效价为1∶640。临床诊断：伤寒（极期），中医辨证属湿温，热重于湿。拟宣开利气，清化湿热法。予三仁汤合白虎汤加减：杏仁6g，白蔻仁 3g，苡仁 20g，厚朴 3g，淡竹叶 12g，通草 6g，滑石 20g，知母 10g，生石膏 30g，山栀子10g，黄连5g，连翘15g。水煎冷服，1日2剂。
复诊：3剂药后，体温降至39℃，有饥饿感。守原方略有出入3剂。
三诊：体温正常，食欲增加，腹胀消失，大便正常，尿黄，但觉疲乏，苔薄少津，脉缓少力。此属邪却气阴已伤，以竹叶石膏汤加减，以益气生津，清除余热，嘱其饮食调养善后，半月病愈出院。（周辉，杜志恒，徐万锦.伤寒、副伤寒治验［J］.新中医，1982（7）：23-25，30.）
按：本例湿温，热重于湿，病邪留恋气分，弥漫三焦，故以白虎汤直清气分邪热，合三仁汤宣上、运中、渗下并用，宣化三焦湿热，乃获良效。善后因气阴两伤，余热未净，故用竹叶石膏汤益气生津，兼清余热，诚属对证之治。值得指出的是，治疗湿温病，把好气分关十分重要，即在气分阶段能截断病邪进一步发展，防止内陷营血，这是提高疗效的关键。
例2 胡某，女，20岁。夏秋患湿温病（经西医检验诊断为肠伤寒），壮热不退，午后热升汗泄，头痛身重，耳聋目眩，胸胁满痛，骨节烦疼，咳嗽呕苦，小溲短赤，舌苔黄腻，时泛黏沫，口中甜味，脉弦数。湿热蕴结中焦，清浊悖逆。湿郁于表，则身重骨痛；湿蒸于上，则头痛耳聋；湿壅为热，结于胸中膜原，不能从枢转运而出，则胸满胁痛，为咳为呕；小溲短赤，乃湿阻通泄之路。唯汗出，使表郁之湿寻有出路，当因势利导，宣湿化浊，仿“三仁”意化裁，方用自定转枢化浊汤：香青蒿9g，淡黄芩9g，苦杏仁9g，生苡仁9g，瓜蒌仁9g，姜半夏6g，鲜芦根12g，大豆卷9g，鲜竹茹9g，佩兰梗6g，青云皮各4.5g，益元散（鲜荷叶包刺孔）9g。
经诊2周，以本方出入加减：身痛加秦艽；胸胁满痛加枳壳、郁金；咳嗽痰结加旋覆花、浙贝母或枇杷叶；呕恶加厚朴、藿梗；耳聋昏瞀加滁菊花、九节菖蒲；小溲短涩加赤茯苓。如身热不清，脉呈细数，舌质光绛，为营血俱伤，气液两耗，勉从“入营犹可透热转气”的原则，治以利枢透热，方用自定转枢透热汤：香青蒿6g，淡黄芩6g，生知母6g，制鳖甲9g，鲜芦根12g，瓜蒌仁9g，生谷芽9g，广郁金6g，西枳壳4.5g，益元散（鲜荷叶包刺孔）9g。
服药后1时许，突然下血，寒战，大汗出，肤冷如冰，沉睡不语，形似虚脱。本属胃气空虚，邪从战汗而出。急用西洋参3g、生粳米15g煎汁，频频灌服以培元养胃，直至半夜始苏，热清身和，调理1月而康复；此后发肤尽脱而重生。（李聪甫 .论治湿温病［J］.新中医，1976（4）：10-13.）
按：叶香岩《外感温热篇》云：“气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类；或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。”又说：“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。”观本例对病因、病机的分析及所用的治疗方法，悉遵叶氏的论述，特别是对战汗的处理，巧妙地运用“益胃”之法，即宗王孟英所谓“益胃者，在疏瀹其气机，灌溉汤水，俾邪气松达，与汗偕行，则一战可以成功也。”
例3 叶某，女，30岁，1994年8月15日初诊。
患者病已数日，身热，心烦，胸脘痞闷，口渴不欲饮，舌红，苔黄腻，脉滑数。体温 39.8℃，肥达反应阳性（“O”1∶320，“H”1∶320），诊断为伤寒。中医辨证为湿温（热重于湿），治以清热化湿，理气和中。处方：姜川连3g，淡豆豉10g，淡竹叶10g，制川朴10g，黑山栀10g，生甘草3g，石菖蒲5g，芦根30g，姜半夏5g，六一散10g。每日1剂，水煎服。服5剂后，诸症好转，唯腹胀满，口淡，纳呆，脉濡缓，属中焦湿郁未清，拟芳香化湿，和胃醒脾，以香砂养胃丸善后。（卢立广 .湿温重症治验［J］.山西中医，1996（4）：35.）
按：本例湿温，辨证属热重于湿，故用连朴饮清热化湿而获良效。湿温邪在卫气，最宜辨别湿偏重、热偏重，抑或湿热并重。湿偏重者宜藿朴夏苓汤、藿香正气散之类；热偏重者用连朴饮、杏仁滑石汤、苍术白虎汤之类；湿热并重者，甘露消毒丹宜之。
【临证备考】
周氏用三仁汤治疗37例伤寒，获得满意效果。其基本方：杏仁6～10g，紫蔻仁 3～6g，苡仁 15～20g，厚朴 3～6g，淡竹叶 10～12g，滑石 15～30g，山栀子10～12g。服药法：极期者每日2剂，分3次服，热退改每日1剂，均以冷服为宜。疗效：服药2～3天内体温下降者30例，5天内体温正常者29例；消化道症状1周内完全改善者2例，2周内完全改善者9例，3周内完全改善者5例，4周内完全改善者1例。（周辉，杜志恒，徐万锦.伤寒、副伤寒治验［J］.新中医，1982（7）：23-25，30.）
熊氏认为伤寒在整个发病过程中具有湿温证候，将伤寒分为四个阶段进行论治：潜伏期治宜芳香辛散，宣化表里湿邪，方用藿朴夏苓汤加减治疗；高热期治宜燥湿泄热，通利三焦，药用黄连、连翘、白蔻、石菖蒲、滑石、茵陈、厚朴、半夏、淡竹叶、佩兰、山栀、茯苓、苍术、生石膏、知母、泽泻、陈皮、枳实、大腹皮、干姜、草果仁等，并根据湿热偏重及邪之所在不同部位而选用相应的药物；缓解期治宜健脾化湿清热，药用茯苓、薏苡仁、白蔻、滑石、厚朴、白术、茵陈、砂仁、白扁豆、苍术、陈皮、通草；恢复期治宜轻清芳化，涤除余邪，方用薛氏五味芦根汤化裁治疗并加健脾药，如白扁豆、薏苡仁、山药等。（熊玉仙.中医治疗伤寒副伤寒浅析［J］.实用中医内科杂志，2003，17（3）：214-215.）
对于本病是否可用下法，历来有所争论，中西医观点各不相同。王氏等认为，根据西医学的观点，伤寒最显著的病变是肠内淋巴组织的增生与坏死，泻下能引起肠蠕动的增强，有促成出血及穿孔的危险，故禁用泻剂。但中医在辨证论治的原则下，对本病清肠排毒导热外出，是利用下剂的，尤其是适当地利用大黄疗效非常显著。河北省中医进修学校附属医院报道，除湿清热药中加入大黄效果颇好。也有用大黄疗效显著，不用疗效较低的记载。一般来说，应用泻下剂都是缓下，猛烈泻下剂应该谨慎使用。（王瑞堂，郭淑卿，郭静生.湿温的辨证论治及体会［J］.广东中医，1961，6（4）：154-159.）