六、治 法 研 讨
湿热病的治疗，总的原则是根据病邪之微甚，病位之浅深，正气之盛衰，以及湿与热之孰轻孰重等情况，随证立法，依法疏方。一般来说，邪在上焦（卫分），治遵叶天士“在卫汗之可也”之旨，法取微汗，宜轻宣透达，多用芳香宣化之剂，如藿香正气散、三仁汤之类。薛生白对“湿在表分”，药取藿香、香薷、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味，夹风头痛者，加羌活；暑湿郁闭肌腠，症见胸痞发热，肌肉微痛，始终无汗者，当清透暑湿，药用六一散，薄荷叶泡汤调下；湿热伤于肌肉，流注关节，出现恶寒发热，身重，关节疼痛，宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味清透渗利并用；若湿热蒙闭心包，则用菖蒲郁金汤送服至宝丹以辟浊开窍。邪在中焦（气分），主以宣化疏运，当分湿与热之轻重而治，《医林绳墨》指出：“如湿胜者，当清其湿；热胜者，当清其热。湿胜其热，不可以热治，使湿愈重；热胜其湿，不可以湿治，使热愈大也。”大概言之，湿重者，宜苦温燥湿为主，清热为辅，方用藿朴夏苓汤、不换金正气散之类，药如半夏、苍术、草果、厚朴、蔻仁、大腹皮等；热重者，应以苦寒清热为主，化湿佐之，方用连朴饮、黄芩滑石汤之类，药如黄芩、黄连、山栀、滑石、竹叶等；湿热并重者，清热化湿兼用，方用甘露消毒丹，一清阳明之热，一燥太阴之湿。湿热流注下焦，当以渗利为法，俾湿热之邪从小便而出，方如茯苓皮汤。以上“开上”“宣中”“导下”诸法，是针对湿热病邪所在部位而设，乃不易之治法。若湿热化燥，热盛阳明气分，则用白虎汤清凉泄热；若燥热内结，腑气不通，当通腑泻实，宜凉膈散、承气诸方酌情用之。湿热化燥伤阴，病入下焦（营血分）者，当分下列情况而治：病初入营，法遵叶天士“入营犹可透热转气”，宜清营汤清营泄热，透热转气；邪陷心包，则用清宫汤合安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹之类清心开窍为急务。邪入血分，迫血妄行，而见耗血动血之候，亟须凉血解毒，方用犀角地黄汤、化斑汤之类，此即叶天士“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”之意；若便血过多而出现气随血脱之证，宜急用独参汤益气固脱；若热盛动风，可用羚羊钩藤汤。久病下焦肝肾之阴亏损，则用咸寒之属以滋填下焦真阴，方如加减复脉汤，大、小定风珠之类。病至恢复期，可根据症情，投以益气养阴、健脾醒胃之品，尤当重视余邪之清理，慎防死灰复燃，以致复发。如薛生白治湿热证火势已退，惟口渴汗出，骨节痛，余邪留滞经络，用元米汤泡于术，一以养阴，一以祛湿，寓祛邪于扶正之中；又如治湿热证，诸症皆退，惟目瞑则惊悸梦惕，余邪内留，胆气未舒，药用酒浸郁李仁、猪胆皮清泄肝胆余邪，姜汁炒枣仁养肝安神，标本兼顾，如是则正复邪却，不留后患。以上是湿热病治法之大要。下面着重讨论治疗上几个关键性的问题。
（一）宣畅肺气，气化湿化
肺的生理功能是主气，性喜宣降，能通调水道，下输膀胱，为水之上源。潴留在体内的水湿，有赖肺气的宣发和肃降，使之下输膀胱而排出体外。湿邪伤人，初起肺卫受伤，肺气因而郁闭，失其宣降之职，致湿邪留滞为患，故治疗湿病（湿热病自不例外），宣畅肺气十分重要。叶天士尝谓：“三焦病，先治上焦，莫如治肺，以肺主一身之气化。”对湿热病的治疗，强调“开上郁，从肺论治”之法。石芾南《医原》更明确指出：“治法总以轻开肺气为主，肺主气，气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化……湿热治肺，千古定论也。”石氏认为不仅外感湿热当治肺，即内伤湿热，莫不皆然，如说“再以内伤湿热言之……且上窍一开，下窍自注，治法不外辛淡、清淡……辛苦通降”等法。至于宣肺开上之药，多取杏仁、桔梗、蔻仁、枇杷叶之类。试观吴鞠通的三仁汤，全方以轻清开泄为主，尤以杏仁为君药，旨在开肺气以化湿邪，吴氏自释曰：“惟三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”
（二）健运脾胃，调其升降
湿热病的病变重心在于脾胃，其病理机制已如前述。因此，调整脾胃功能，在治疗上显得特别重要。盖湿为重浊之邪，最易阻碍脾运，升降为之逆乱，气机为之窒塞。因此，调整脾胃功能，要在助其运化，调其升降上下功夫。诚如吴鞠通所说：“中焦病重，故以升降中焦为要。”治疗湿热病的常用方剂，诸如三仁汤、藿朴夏苓汤、藿香正气散、甘露消毒丹、连朴饮等，方中多取苍术、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、蔻仁、藿香、苡仁等运脾化湿，芳香醒胃，以利升降之药，足见其重视调理脾胃之一斑。
（三）两分湿热，其病易解
湿热合邪，热寓湿中，湿处热外，徒清其热，外湿不化，徒祛其湿，里热愈炽，故清热化湿，两者兼顾，为湿热病治疗的基本法则。叶天士提出：“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”这种促使湿热分离，孤立邪势的治疗方法，可谓深得湿热病论治之精髓，确能缩短病期，提高疗效。至于具体用药，又当根据湿与热之孰轻孰重，或以清热为主，或以化湿为要，贵在临证变通耳。
（四）着力气分，截断病势
湿热病流连气分时间较长，证候变化亦较复杂。吴鞠通着重指出：“湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多。”正因为中焦气分的病变最多，所以“当于中焦求之”，即重点应抓住气分阶段的治疗。我院已故名医潘澄濂研究员在实践中也体会到：“湿温证的治疗，使其能在气分阶段得以扭转或截断很重要。若待其发展为营血证，则病情就较严重。从较多病例观察，确有这种情况，所以说处理好气分证是关键所在。”我们体会，湿热病的治疗之所以要把好气分这一关，不仅在于病邪往往流连气分时间较长，更重要的，从温病传变角度来看，气分阶段是正邪相争的关键时刻和病势发展的转折时期。一般地说，病邪初入气分，化燥伤阴之现象尚未突出，此时正气尚盛，如能积极进行合理的治疗，往往能堵截病邪发展，扭转病势，使病变向好的方向转化；反之，如气分证得不到及时控制，病邪就会深入营分，乃至血分，使病变逆转。由此可见，把好气分关，对于提高疗效，有着重要的意义。
（五）通利小便，治湿之要
前贤有云：“治湿不利小便，非其治也。”是指通利小便以导邪外出是治湿之大要。湿热病的病邪是湿与热合，故此法尤不可忽视。叶天士所谓“渗湿于热下”，实则寓利小便以祛除湿邪之意，特别是他提出的“通阳不在温，而在利小便”，深刻地阐明了通利小便在治疗湿热病上的特殊价值。盖湿热伤人，因湿为阴邪，往往出现湿遏热伏、阳气郁闭不宣的病理现象，昧者不究病机，若用温药宣通阳气，势必助长邪热，其病益甚。唯用化气利湿之法，使小便通利，如是则湿去而阳气自然宣通，诚如陈光淞所说：“盖此语（指叶氏言）专属湿温，热处湿中，湿蕴热外，湿热交混，遂成蒙蔽，斯时不开，则热无由达，开之以温，则又助其热。然通阳之药，不远于温，今温药既不可用，故曰通阳最难。唯有用河间分消宣化之法，通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热自透，阳气得通矣。”究其方药，宜乎甘淡渗利，茯苓皮汤为其代表方剂，药如芦根、滑石、通草、苡仁、茯苓等，利湿而不伤阴，又无助热化燥之弊。当然，通利小便之法不可滥用于湿热病的各个阶段，特别是当湿热已化燥伤阴，病入营血，而应慎用或忌用。
（六）明悉三禁，宗而不泥
吴鞠通《温病条辨》对湿温病的治疗有“三禁”之说，谓：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。”湿温何以有此三禁？吴氏自注云：“湿为阴邪……其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉即退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不言。见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。”吴氏针对湿温病的病邪特性、病理变化和证候特点，提出诊治上的注意点，以防误治而造成不良后果，对临床确有一定的指导意义。但临床上绝不能把它看作一成不变的定律，而应根据证情知常达变，灵活地加以掌握运用，下面略作分析：
1.关于禁汗问题
湿热病初起，可见头痛，恶寒，身重疼痛等症，这是湿伤肌表，卫阳被遏所致，颇似伤寒太阳病的表实证，亦有类温热病的卫分证。但湿为阴邪，其性黏腻，非若寒邪之用辛温一汗即解，温邪之用辛凉一表即退，所以麻桂、银翘之类俱非所宜，特别是辛温峻汗之剂，不仅不能达到祛除湿邪的目的，反而会助长热邪，使湿热蒸腾于上，清窍被蒙，而出现神昏，耳聋，目瞑等症。然湿热既在肌表，舍解表之法，邪将何出？是以汗法又未可摒弃也。叶天士有“在卫汗之可也”之明训，薛生白治“湿在表分”，用藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味；治“腠理暑邪内闭”，用六一散、薄荷叶泡汤以取汗解，均不失发汗透邪之意，他还明确指出：“湿病发汗，昔贤有禁。此不微汗之，病必不除。盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者当知所变通矣。”《金匮要略心典》也说：“故欲湿之去者……此发其汗，但微微似出之旨欤。”盖“微汗”二字，大有深意，提示湿热病应用汗法，当取微汗为宜。由此可见，湿热病初起，邪在肌表，汗法在所必需，只不过是禁用辛温大发其汗。至于具体用药，当结合湿热合邪的特性，宜于轻清透达、芳香宣化之品，如藿香、佩兰、薄荷、牛蒡、芦根、苍术皮、大豆卷、竹叶等。要之，当汗不汗，坐失良机，变证丛生，这是我们对湿热病应用汗法的认识。
2.关于禁下问题
湿热病以脾胃为病变中心，由于湿热氤氲脾胃，中焦气机不畅，升降失调，常可出现脘痞腹胀等类似胃腑积滞之证，此时若认为胃腑实热而投苦寒攻下，势必导致中阳受损，脾气下陷，遂使洞泄不止，若误施于脾湿偏重者，其后果尤为严重，此吴氏之所以有禁下之设。但湿热化燥，胃腑结实，或湿热夹滞，交阻胃肠，又当及时攻下，不可姑息容奸。《叶香岩外感温热篇》载：“再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。”薛生白对湿热化燥，邪结胃腑，亦用承气汤急下存阴。《吴鞠通医案》卷一湿温篇中，载王某一案，相继用小承气、调胃承气、增液承气攻下。可见湿温并不一概禁用下法，要在用之合宜。王孟英说：“湿未化燥，腑实未结者，不可下耳，下之则利不止，如已燥结，亟宜下夺，否则垢浊熏蒸，神明蔽塞，腐肠烁液，莫可挽回。”当然在应用下法时，应根据证情，掌握分寸，特别是对湿热胶结胃肠而未燥实内结者，宜乎轻法频下，王孟英尝谓：“湿热凝滞，大便本不干结，以阴邪瘀闭不通，若用承气猛下，其行速而气徒伤，湿仍胶结不出，故当轻法频下。”于湿热病下法之应用，可谓深得奥旨矣。
3.关于禁润问题
湿热病邪在卫气阶段，常可出现午后热象较显、口渴等症，状若阴虚。盖湿为阴邪，自旺于阴分，故见午后热甚；湿热内蕴，气机郁滞，不能敷布津液于上，故见口渴。若误认午后热甚为阴虚阳亢，口渴为津液耗伤，而投柔润阴药，与湿邪（属阴）同气相求，两阴相合，势必造成病邪锢结难解的局面，所以吴氏告诫后人，滋阴法在某种情况下，亦是湿温之一禁，这是言其常。至于变，当湿去热存，或湿热化燥，邪入营血，出现耗血动血，阴津劫伤的情况下，滋阴法又当必用，《温病条辨·凡例》说：“温病之兼湿者，忌柔喜刚，湿退热存之际，乌得不用柔哉？全在临证者善察病情，毫无差忒也。”薛生白《湿热病篇》也指出：“湿热证，上下失血或汗血，毒邪深入营分，走窜欲泄，宜大剂犀角（水牛角代）、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、茜草根、银花等味。”雷少逸《时病论》卷六湿温篇亦载：“如或失治，变为神昏谵语，或笑或痉，是为邪逼心包，营分被扰，宜用祛热宣窍法加羚羊、钩藤、玄参、生地治之。”《丁甘仁医案》载郑左湿温化燥入营案，药用西洋参、鲜生地、石斛、芦根、天花粉等大剂清营泄热、生津养液之品。由是观之，湿热病禁润，并非戒律，关键是既要正视湿邪阴腻的特性，不可妄投柔润以助阴邪，又要注意湿热化燥伤阴的变局，果断地应用滋阴养液以挽回生机。