医学超声影像学是临床医学、声学和计算机科学相结合的学科。超声成像技术发展迅速，彩色多普勒超声、三维超声、超声造影、弹性成像、介入超声等多种技术的进步，拓展了超声影像学的临床应用范围。

医学超声起源于20 世纪40 年代，1942 年德国精神病医师Dussik 用A 型超声探测颅脑。A型超声的工作原理为振幅调制一维波形图，以超声的传播和反射时间为横坐标，以反射波幅为纵坐标，以波的形式显示回声图，目前仍可应用在脑中线、眼球、积液的探测。1949 年Howry 首次将B 型（B-mode）超声用于检诊疾病。B 型超声是灰度（brightness）的首写字母的简称，为灰度调制二维超声图，是以显示器的灰阶来相对的显示声束扫描人体切面各点的回波信号的振幅，可得到组织、器官的二维断层图像，行定位、定性判断。1954 年Edler 等相继用M 型超声（motion mode，M-mode）诊断多种疾病。M 型超声为一维超声，能够看到运动状态的反射源随时间的变化，多用于心脏检查。D 型超声即多普勒超声，包括多普勒血流成像及频谱多普勒等，可无创观察人体血流及组织速度、方向等。常规超声以无创、便捷、价廉、高效等优点在临床诊断、治疗中被广泛应用，其无辐射、不需注射造影剂，是甲状腺、甲状旁腺、胰腺疾病检查的首选检查方法。

甲状腺超声检查是临床上应用最广泛、首选的、无创的甲状腺检查手段，具有便捷、实时、无辐射等特点。超声可测量甲状腺大小，显示其形态是否规则、包膜是否完整、回声是否均匀；可以观察到甲状腺内细微结构，甚至可以筛查到小至2mm 左右的病变，可显示内部有无结节及结节的数量、部位、大小、形态、物理性质等；可清晰显示甲状腺周边的组织结构，包括颈部淋巴结、肌肉、血管等；彩色多普勒还可显示甲状腺整体及各部分的血供情况以推断其功能状态。近年来，国外学者提出了甲状腺超声检查的影像报告及数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TIRADS），目的在于简化超声医师对甲状腺结节超声表现的解读，使得临床医师更容易理解超声报告的临床意义。

甲状旁腺主要位于双侧甲状腺后缘与颈长肌之间、气管外侧与颈总动脉内侧之间、甲状腺背侧被膜周围疏松结缔组织内，大小相当于一颗扁平的豌豆，4mm × 2mm × 6mm，重约 40～60mg。多数情况下，超声无法显示正常的甲状旁腺；但部分正常人的甲状旁腺表现为甲状腺背侧及下极区域一个或数个中高回声结节，与甲状旁腺组织中的脂肪含量增高有关。超声检查可显示增大的甲状旁腺。对于临床怀疑甲状旁腺功能亢进的患者进行超声检查时，扫查范围应包括甲状旁腺可能存在的所有区域。在超声图像中，典型的甲状旁腺病变多位于甲状腺后方，呈低回声占位，边界清楚，与甲状腺之间有完整菲薄的高回声界面，彩色多普勒显示其内部具有丰富的血流信号。

超声在胰腺疾病的诊断中发挥了重要作用 ^[1]。常规腹部超声检查一般无需特殊准备，可完整显示胰腺结构。部分患者由于肠气干扰或胰腺与胰周脂肪对比度差而显示受限，探头加压、饮水充盈胃腔、侧卧位扫查等方法可提高显示率。胰腺内分泌肿瘤一般体积较小，呈均匀低回声，少数为等回声或高回声、边界清晰、形态规则；较大的无功能性胰腺内分泌肿瘤可发生囊性变或钙化；恶性肿瘤包膜不完整或无包膜、边界不清、可浸润瘤体周围的胰腺组织。胰腺内分泌肿瘤多数血供丰富，彩色多普勒和能量多普勒可以显示其内部丰富的血流信号，是胰腺内分泌肿瘤的特征性超声表现。但由于胰腺内分泌肿瘤常体积较小，与周围组织密度差异较小，常规经腹超声易漏诊，特别是肿瘤小于1cm 时难以被发现，检出率不足50% ^[2]。

新生儿肾上腺超声图像表现为较厚的低回声皮质夹着较薄的高回声髓质。正常成人肾上腺由于位置深、其厚度仅3～6mm 和内含脂肪等原因，很难完整显示。超声检查肾上腺的主要目的是确认该区有无占位性病变。纯熟的扫查方法和技巧以及对肾上腺断面解剖及其周围结构的了解，对定位肾上腺区域和发现肾上腺病灶很重要。超声不仅能够对肾上腺肿块进行定位诊断，还能对肾上腺肿物的二维形态特征（大小、部位、数目、形态、边界、内部回声、钙化、病变活动度等）及彩色多普勒特征进行观察，为定性诊断提供依据。近20 年来，随着超声仪器性能的提高和诊断经验的积累，肾上腺肿瘤超声检出率有了明显提高。同时超声具有多切面扫查、可反复检查、无辐射等优点，可作为筛查肾上腺病变有效的检查方法以及肾上腺肿瘤患者复查随访的首选检查方法。

三维超声成像（three-dimensional ultrasound image）是一项近年发展起来的超声成像方法。其技术原理是：通过灰阶和/或彩色多普勒超声诊断仪从人体某一部位（脏器）的几个不同位置获取若干数量的灰阶图像和彩色多普勒血流显像，然后将这些图像信息和它们之间的位置和角度信息一起输入计算机，由计算机进行快速组合和处理，最后在屏幕上显示该部位（脏器）的立体图像。三维超声在二维超声成像的基础上，可以提供非常形象直观的三维立体图像，允许人为地作任意剖面、从任意角度观察，能够更好地显示感兴趣区的立体形态、表面特征、内部解剖结构特征、空间位置关系和血管分布，可精确测量容积和体积，有助于疾病的定位、定性和定量诊断。进入21 世纪后，随着二维面阵探头技术的成熟和大容量高速计算机的应用，可实现高分辨力的动态三维成像，有人称其为“四维”超声成像，迅速得到了临床的青睐。

在甲状腺弥漫性病变中，虚拟器官计算机辅助分析（virtual organ computer-aided analysis，VOCAL）成像通过模拟建立组织或器官的立体形状并计算甲状腺体积，有助于甲状腺疾病的随访及治疗后疗效观察。在甲状腺结节性病变中，三维超声成像可直观显示结节的形态、结构及其与周围组织的关系，提高甲状腺癌侵犯被膜的诊断准确率。三维能量多普勒超声可以显示甲状腺结节及周围血管形态、走行、分布等情况，并可多角度、多切面对感兴趣区进行切割，对结节性质的判断有一定意义。

1968 年，Gramiak 用生理盐水与靛青绿混合振荡液，经心导管注射，在超声心动图上产生“云雾”状回声，实现了右心腔显影，开创了超声造影（contrast-enhanced ultrasound imaging，CEUS）的先河。超声造影的原理是超声波遇见散射体（小于入射声波的界面）会发生散射，其散射的强弱与散射体的大小、形状及与周围组织的声阻抗差别相关。静脉注入超声造影剂（含微气泡的溶液），由于声阻抗值与血液截然不同，则血液内的散射增强，出现云雾状的回声，造影剂随血流灌注进入器官、组织，使器官、组织显影或显影增强，从而为临床诊断提供重要依据 ^[3]。现代显影技术如二次谐波成像、彩色和能量多普勒谐波成像、间歇发射谐波灰阶成像、闪烁成像技术、低机械指数成像、三脉冲序列反向脉冲成像、反向脉冲谐波成像、实时谐波成像、声波激发成像、次谐波成像、微血管成像等多种技术，能增强造影剂的显影，提高图像质量，延长造影成像时间，避免声影等伪像的产生。超声造影的分析方法包括目测法和定量分析法。前者属定性和半定量分析方法；后者为对强度-时间曲线的量化分析，常用参数包括：峰值回声强度、曲线上升斜率、曲线下面积、稀释率、峰值回声强度时间、减半时间、平均渡过时间等。超声造影在腹部器官首先被用于对肝脏局灶性占位病灶定性诊断，也是目前临床使用最为广泛的领域。

超声造影对甲状腺良恶性结节的评估方面，Bartolatta 等 ^[4]将结节增强模式分为无增强、点状增强和弥漫性增强，认为上述增强模式对诊断恶性结节无明确特异性。北京协和医院的报道将结节的增强模式分为均匀、不均匀、环状增强和无增强，并认为CEUS 在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中一定的应用价值 ^[5]。甲状腺结节的血供常不均匀，在单个结节内选取不同的感兴趣区会影响结果判读。多数研究认为时间强度曲线在良恶性结节中存在一定的重叠，不能明确鉴别。总之，超声造影对于甲状腺结节的诊断尚未获得统一结果，仪器敏感性、样本及评估手段的差异是今后研究需要关注的问题。目前超声造影主要用于甲状腺结节消融治疗前后的评估，可引导甲状腺细针穿刺活检。

超声造影对于胰腺肿瘤可准确区分实性与囊性病变，可实时分析肿瘤内部及周边的微循环状态，主要用于胰腺癌与良性、炎性病灶、纤维化、坏死组织鉴别。由于胰腺腺癌多数为乏血供型，超声造影表现为低增强或周边增强内部无增强；胰腺内分泌肿瘤为富血供型，超声造影表现比较典型，多表现为胰腺实质内圆形或椭圆形的增强区，动脉期呈等或高增强，延迟期较胰腺癌消退缓慢 ^[6，7]。超声造影特别是术中超声造影对血流显示敏感性高，可显示数毫米的微小胰腺内分泌肿瘤，显著提高了检出率，具有较高的敏感性和特异性。同时，术中超声造影还能提高肝脏转移灶的显示率。

超声造影可改善肾上腺肿瘤血流的显示，弥补彩色多普勒超声的不足，增加肾上腺肿瘤的检出信心。利用时间强度曲线观察病灶的灌注强度并与邻近肝实质比较：高灌注病灶要考虑良性嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质腺癌；低灌注病灶主要考虑腺瘤、节细胞神经瘤、转移癌、结核等；无回声病灶则首先考虑囊肿、体积小的腺瘤等。但超声造影对于鉴别肾上腺肿瘤良恶性价值不大。

生物组织的弹性或硬度的变化与异常的病理状态相关，不同的组织以及同一组织的不同病理状态之间的弹性或硬度存在差异。超声弹性成像的基本原理是对组织施加一个外部的或内部（包括自身生理活动）的动态或静态激励，在弹性力学、生物力学等物理规律作用下，使组织产生位移（应变）或速度方面的响应。弹性模量大即硬度大的组织响应幅度小，反之亦然。通过超声成像方法，捕获组织响应的信息，结合数字信号处理或数字图像处理技术，以数字图像对这种响应信息进行直观显示和量化表达，从而直接或间接地估计不同组织的弹性模量等力学属性及其分布差异 ^[8，9]。根据组织激励方式和提取信号的不同，超声弹性成像大致可分为基于组织应变的静态（或准静态）压缩弹性成像和基于声辐射剪切波传导速度的瞬时弹性成像两大类。经过十余年的研究，超声弹性成像已经发展到临床实用阶段，并成为近年来医学超声成像的热点研究领域之一。目前在乳腺肿瘤方面研究较多，技术相对成熟。

超声弹性成像应用于甲状腺，对甲状腺结节的硬度进行4 级分类法或6 级分类法，可尝试进行甲状腺良恶性结节的鉴别。但甲状腺超声弹性成像需注意分级评估的可靠性及重复性，现有研究多数认为这一技术只能作为常规超声检查的补充，成为独立的诊断工具尚存在诸多问题，如甲状腺峡部结节、深度影响、信号提取困难、重复性差等，需要改进和完善。

经腹部胰腺超声弹性成像易实施，但是会受患者体型及腹腔气体等固有限制的影响。内镜引导下超声弹性成像是一项用于判断人体深在组织病变良恶性的新技术，不受腹腔气体及患者体型的影响，可被用于胰腺疾病的诊断。多项研究采用颜色分步法、色彩矩阵法、比值法等方法，表明其在鉴别诊断胰腺良恶性肿瘤方面具有较高的准确性，敏感性能够达到90%以上，特异性64%～80%。最近有一种新的测量深层组织硬度的弹性成像技术，即声脉冲辐射力成像技术（acoustic radiation force impulse，ARFI），使得胰腺的经腹部弹性成像成为可能。如胰腺导管腺癌由于存在明显的纤维化及上皮增生、质地较硬、定性分析时可表现为深色阴影区，定量分析时组织剪切波速度（shear wave velocity，SWV）测值较高；而胰腺内囊性区可表现为亮影区，SMV 测值较低；胰腺浆液性囊腺瘤SMV 测值较低，胰腺黏液性囊腺瘤因成分复杂而SMV 测值较高。但目前关于ARFI在胰腺中的应用文献仍较少，学者们期待其可以实现组织特征化、并在未来成为细针穿刺活检的替代方案。

肾上腺由于位置深在、离腹部探头较远，因此弹性成像技术对肾上腺区域的病变难以提供有效诊断信息。

介入超声（interventional ultrasound）是在超声显像基础上为了进一步满足临床诊断和治疗需要而发展起来的一门新技术。1983 年，哥本哈根世界介入超声学术大会上正式提出并确定了介入超声的概念。传统的介入超声通常是指在超声引导下进行各种穿刺诊断与引流技术。随着超声医学的飞速发展以及临床上各种微创诊断与治疗技术的不断创新和应用，介入超声的概念和内涵也在不断的充实、完善和发展。就目前的情况而言，超声引导下穿刺与治疗、腔内超声、术中超声、高强度聚焦超声等均属于介入性超声范畴。

诊断性介入超声包括：穿刺抽液化验检查、穿刺抽吸细胞学检查、穿刺切割组织病理检查、穿刺和置管后注药行X 线检查等。治疗性介入性超声包括抽液（注药或不注药）、引流（单纯、清洗或加注药）、药物注入（乙醇、抗生素、血凝剂、抗肿瘤药及免疫制剂等）、物理能量导入（射频、微波、核素、冷冻、激光、高强聚焦超声等）。

超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检（fine needle aspiration，FNA）是传统的微创诊断技术，主要用于鉴别甲状腺结节的性质，是国际公认的术前评估甲状腺结节敏感度、特异度最高的方法。与触诊引导FNA 相比，超声引导FNA 微创、安全、性价比高，特别是对于最大径5～15mm 的结节，可以降低取材不足的发生率，减少甲状腺结节临床外科手术的数量，被临床广泛接受。

超声内镜引导细针穿刺抽吸活检技术（endoscopic ultrasound-fine needle aspiration，EUS-FNA）是取得胰腺标本的重要手段之一。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推荐在条件许可的情况下，EUS-FNA可作为胰腺病灶活检的首选。但EUS-FNA 对技术要求高、对操作者的经验及能力依赖性强，且费用较高。经皮超声引导下胰腺细针穿刺（USFNA）细胞学或组织学取样，准确率与EUS-FNA相当，安全性不劣于EUS-FNA，且费用更低、操作更简便 ^[10]。故在适宜的人群中，EUS-FNA 和US-FNA 均可作为胰腺占位病变获取病理诊断的方式。EUS-FNA 在胰腺小病灶的穿刺活检中优势明显，在＜ 3cm 病灶的诊断准确率高于US-FNA；经皮US-FNA 在≥3cm 胰腺肿块中诊断准确度更高。此外，经皮超声引导下还可以行粗针病理学组织或体液标本采集，行生化、细胞学及微生物学检查；还可在超声引导下使用针或导管引流积液。

超声内镜（EUS）是在内镜的顶端安装微型高频超声探头，是一种直视性的腔内超声检查手段。在进行内镜检查时，不仅可直视消化道形态，同时又可进行实时超声扫查，获得消化道及邻近脏器的图像。超声内镜检查与常规经体表超声检查相比具有两方面的优越性：超声内镜直接将探头置于脏器周边进行成像，排除了肥胖、胃肠道气体、骨骼等干扰；超声内镜通常采用高频探头，分辨力高，可显示常规超声难以显示的微小病变。

在胃镜检查时实施超声内镜，探头与十二指肠壁或胃后壁紧密相贴可对整个胰腺进行检查：探头位于十二指肠乳头部时，可显示胰腺及钩突；探头位于十二指肠球部时，可观察门静脉、胆总管及主胰管；探头位于胃窦部至幽门区，可显示胰体及后方的脾静脉；在胃底部探测时，可显示胰腺尾部，侧动探头可清楚显示主胰管及其分支。超声内镜可提高胰腺疾病的诊断水平，对胰腺占位性病变尤其是微小占位（如胰腺内分泌肿瘤）的诊断和鉴别诊断有非常优越的价值，对于多发病灶的检出率优于增强CT 或（和）磁共振（magnetic resonace imaging，MRI）。超声内镜可用于经腹常规超声和CT 均阴性的胰腺内分泌肿瘤，可提高检出率并辅助诊断，被认为是胰腺内分泌肿瘤术前定位诊断中一种有效的临床手段。同时超声内镜还可以通过弹性成像判断病变硬度，超声内镜引导下还可以进行胰腺组织穿刺活检，获取病理学结果。

术中超声（intraoperative ultrasound，IOUS）是指在手术过程中进行超声检查，是近年来快速发展的一项新技术，在过去的5 年间IOUS 的检查率成倍增加。IOUS 的适应证主要是：术中进一步明确疾病的诊断，对术前各种影像学检查手段未能发现或不能明确的病灶进行诊断；确定术中无法通过视诊和触诊发现的病灶；进一步明确病灶的部位、范围以及与周围血管及其他重要结构之间的毗邻关系。IOUS 常为患者治疗过程中的最后一种影像学检查方法，弥补常规影像学检查的不足，其最终目的是将术前影像学检查资料、外科视诊及触诊信息、术中超声影像学发现相结合，对疾病进行诊断与鉴别诊断，为外科医生提供实时的重要信息，帮助制定手术方案或指导手术。IOUS 还可以在术中进行超声介入治疗，如穿刺活检、抽吸、置管引流、药物注射、微波或射频消融（radiofrequency ablation）等。IOUS 在手术结束前帮助判定手术效果，如病灶切除是否彻底等。

IOUS 可联合使用扇形探头和专用术中探头。前者可显示检查区域的整体结构，后者更加便于持握，更有助于显示微小隐匿的病灶。IOUS 的最新进展是研发了腹腔镜专用的超声探头，直径不超过10～11mm，可通过标准腹腔镜开孔，常安装在长的薄壳上，长度为15～20cm。脏器表面的湿润液体可充当耦合剂的作用；显示脏器表面突出的病灶时，可在腹膜后间隙注入温生理盐水。IOUS 需注意探头保证无菌：部分专用术中探头可使用环氧乙烷气体消毒，也可使用戊二醛浸入消毒；多数医生选用无菌乳胶或塑料手套包覆探头，探头与手套之间应使用耦合剂以避免气泡干扰。

在胰腺肿瘤的诊疗中，IOUS 的作用越来越重要 ^[11]，特别是对于较难发现的多发性胰腺高功能内分泌肿瘤，可在较短时间内获得准确定位。IOUS 具体操作方法是：在外科离断胃结肠韧带并游离十二指肠和充分显露胰腺后，行IOUS 横切及纵切扫查整个胰腺实质，主要包含4 个步骤：①检出病灶；②评估病灶与主胰管的关系；③评估病灶是否可切除，重点注意病灶与胰周血管的关系；④评估肝脏分期。IOUS 可检出术前影像学检查未检出的多发病灶，有文献报道其对于胰岛素瘤检出率在86%～95%，甚至可达100%，远高于经腹超声、CT 和MRI ^[2]。对于胰岛素瘤患者，如术前影像学检查不能确定，应推荐行IOUS。IOUS可以清晰显示胰腺肿物周围的结构，如胰管、胆总管、脾静脉及肠系膜上静脉等，有助于手术方式的选择。在开放手术或腹腔镜手术中，IOUS 还可以对胰腺肿瘤行射频消融术。对于术前未发现的可疑肝脏结节，可行IOUS 引导下细针穿刺活检。

与其他影像学检查相比，IOUS 具有以下优点：术中超声是直接在脏器表面进行扫查，与常规经体表超声相比，避免了脏器前方骨骼、肠管声影的干扰，图像更加清晰；术中超声所用探头频率较高（5～10MHz 甚至更高），分辨力高，可发现术前超声检查无法显示的一些微小病灶，可辅助定位、定性；可实时了解脏器、病灶的血流动力学信息；小巧的探头可进入术野的各种狭小空间，可在术中引导各种操作，轻便灵活；无放射性、操作方便。其局限性为：成像视野较小，很难在一个视野范围内显示器官、病灶的全貌；探头穿透力有限，对器官深部病灶难以显示。

IOUS 的应用使诊断更加明确、术式的选择更加合理、手术更加精细，可减少手术并发症、缩短手术时间，充分体现了现代外科手术的特征和发展方向，其临床应用价值也越来越受到人们的肯定和重视。

高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）主要利用超声的热生物效应，即当组织暴露于高能量超声时，黏滞吸收效应使部分声能转化成热能，局部温度上升。高能聚焦超声的治疗频率为0.8～2.4MHz，焦声域范围为5 000～25 000W/cm ²，聚焦部位组织或病变温度瞬间上升至65℃以上，产生凝固性坏死，达到手术切除病变组织的目的，对部分肿瘤患者有一定治疗作用，同时对周围组织损伤较小。对于胰腺内分泌肿瘤合并肝转移者，无法切除者行超声引导下HIFU治疗，可缓解症状、延长存活期。

内分泌肿瘤种类繁多，且往往需要结合临床表现及血生化指标，因此，诊断较为困难。但随着影像学技术的飞速发展，许多新技术的涌现如PET/CT 或MRI 等对内分泌肿瘤的定性和定位诊断准确性大大提高。PET/CT 的放射剂量较大，MRI 的检查时间较长而对患者配合度较高，因此CT 对内分泌肿瘤的正确诊断仍然十分重要。此外，随着CT 技术的发展，除传统CT 外，双能量CT 可以通过单能量图像、虚拟平扫图像、碘基图像、有效原子序数图像以及能谱曲线图像为肿瘤的诊断提供更多定性、定位及定量的精准信息。CT 灌注成像也开始应用于内分泌病变的研究，通过评估肿瘤血管和正常组织微血管灌注参数的差异，达到鉴别诊断的目的，为肾上腺肿瘤的诊断提供了新思路 ^[12]。值得一提的是，近年兴起的影像组学能够高通量地挖掘更多CT 图像信息，并在一定程度上反映肿瘤基因表达，成为目前的研究热点。本节将主要回顾传统CT、双能量CT 和CT 灌注成像在内分泌肿瘤中的技术应用，并在最后介绍影像组学在内分泌肿瘤中的研究现状。

无论是偶然发现的肿瘤，还是需要进行CT 对病变进一步分析，传统CT 都能提供肿瘤的基本信息，包括病灶的大小、部位、形态、直方图分析、对比剂注射前肿瘤的密度、增强后不同期成像的肿瘤强化程度、廓清率以及肿瘤与周围组织的关系。因此，传统CT 是最基本和最重要的检查方法。

以肾上腺肿瘤为例，根据美国放射学会的诊断标准，在没有恶性肿瘤病史的患者中，肾上腺肿瘤直径小于3cm 可以认为是良性肿瘤，而直径大于5cm 的肿瘤则具有手术指征。而在肿瘤的密度方面，美国放射学会推荐以平扫时小于10HU为标准来诊断肾上腺腺瘤。使用该阈值诊断的敏感性会有所波动，有些平扫密度较高的肿瘤经过增强检查后仍会诊断为肾上腺腺瘤。一些研究表明，使用增强CT 静脉期的绝对密度无法用以区分肾上腺良性和恶性肿瘤，两者之间重叠较大。但增强后静脉期图像仍对诊断十分重要，因为该期图像能够反映肿瘤的廓清率，此外还能够利用绝对强化水平区分嗜铬细胞瘤和肾上腺腺瘤。嗜铬细胞瘤表现为明显的强化，通常强化程度远高于肾上腺腺瘤。增强CT 延迟期的图像也对诊断很有帮助，这是由于腺瘤的廓清要比恶性肿瘤更快，一般推荐10～15 分钟的延迟扫描为最佳。

肾上腺肿瘤的良恶性鉴别中，在延迟期图像上计算廓清率是一种可重复性很高的方法。有两种计算方法分别为：绝对廓清率（absolute percentage washout，APW）= 100 ×（静脉期密度 - 延迟期密度）/（静脉期密度- 平扫密度）；和相对廓清率（relative percentage washout，RPW）= 100 ×（静脉期密度-延迟期密度）/静脉期密度。以15 分钟延迟强化为例，60%的APW 和40%的RPW 是最佳的诊断阈值。无论肿瘤的脂肪含量多少，腺瘤的廓清率总是高于60%（APW）和40%（RPW），而转移瘤、肾上腺皮质癌和嗜铬细胞瘤的廓清率则较低。

也有不少研究使用直方图分析来诊断肾上腺腺瘤。该方法能计算一个感兴趣区（region of interest，ROI）内负值密度的体素数量，并且能在平扫和增强图像上识别小于0HU 的体素数量，但该诊断方法的特异性波动较大，尚无统一的诊断标准。

此外，CT 上发现肿瘤侵犯下腔静脉是诊断肾上腺皮质癌的一大特征。双侧病变在良恶性肿瘤中均可发生，其中肾上腺转移瘤、淋巴瘤、肾上腺增生和肉芽肿感染的双侧发生率最高。值得注意的是，发现的双侧肾上腺病变中有一部分可能会导致肾上腺功能下降，不及时激素治疗甚至会引起死亡。

而以胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，pNETs）为例，其中 85% 都是无功能的，且不伴有典型的激素分泌过多综合征。多期增强CT 显示胰腺实质内的富血供肿块，以动脉期观察最佳，诊断敏感性和特异性分别可达73%和96%。由于肿瘤生物学行为的异质性较大，可以从相对惰性至肿瘤转移，因此，判断其临床预后极具挑战性。近来的研究表明，pNETs 有关的基因分子表达是预测肿瘤行为的良好标志物。 DAXX 和 ATRX 基因在43%的pNETs 中突变，而端粒延伸替代机制（alternative lengthening of telomeres，ALT）与 DAXX 和 ATRX 的突变显著相关，是pNETs 肿瘤形成的关键步骤。具有ALT的pNETs 伴 DAXX 或 ATRX 基因缺失与肿瘤侵袭性生物学行为强相关，如转移和肿瘤分期较晚，最终导致患者的生存率下降。研究表明，使用传统CT 增强（平扫、胰腺实质期及门静脉期）能够获取pNETs 患者ALT 阳性并最终导致预后明显下降的CT 特征。肿瘤大小、分叶状或不规则形状、坏死、肿瘤内钙化、血管侵犯、胰腺导管扩张和肝脏转移与ALT 阳性显著相关。而不考虑ALT情况时，判断pNETs 预后较差的CT 特征为肿瘤内钙化和出现肝脏转移。ALT 阳性的肿瘤较ALT阴性肿瘤的体积要大，该差异很可能是由于ALT阳性伴 DAXX 或 ATRX 失表达发生在pNETs 肿瘤生成的晚期以及直径大于3cm 的肿瘤内。过去有很多研究表明肿瘤的大小、坏死和边缘不规则与肿瘤的病理级别较高有关，而CT 中显示肿瘤边缘不规则能够预测患者预后较差。此外，尽管过去认为胰腺导管内扩张在pNETs 患者中相当少见，但目前发现这类患者中有多达一半可能出现该表现。而CT 上发现肿瘤内钙化、血管侵犯和肝脏转移均与肿瘤病理级别较高以及预后较差有关 ^[13]。

总而言之，传统CT 尽管是最简便、最常用、使用时间最长的CT 技术，但其依旧能够为内分泌肿瘤的定性、定位、分期及判断预后提供极具价值的信息，是临床上必不可少和最为基础的诊断工具。因此了解和掌握传统CT 的规范扫描方法以及肿瘤疾病征象对一名放射科医师而言也是最基本的要求。

CT 双能量成像是CT 成像领域中一项极具应用前景的技术，自2009 年底进入临床应用以来，经过大约10 年的应用与研究，CT 能谱成像已经在全身各系统病变的诊断中获得了广泛的应用。通过双X 线能谱成像代替单X 线能谱成像，双能量CT 相比单能量CT 具有更多诊断信息和优势，如物质定性和区分，以及计算获得虚拟单能量重建。Hounsfield 最早提出双能量CT 时，物体需要进行两次扫描才能获得双能量图像。而如今随着技术的飞速发展，已有多种方法可实现双能量CT 扫描，并在我国许多地区普及，如双X 线球管、单源X 线球管kVp 瞬时切换以及双层探测器法。评估双能量CT 图像需要将获取的数据重建成低能量图像和高能量图像数据，一般以80kVp和140kVp 最为常用。这两组数据能够融合成一组混合图像数据，类似单能量CT。以0.3 的比例（30%的80kVp 数据和70%的140kVp 数据）融合能够模拟出单能量120kVp 的图像。通过两组数据的比例转换，既可以重建出高能量图像以增加图像信噪比和减少金属伪影，也能够重建出低能量图像以获得更好的对比噪声比并使病灶显示更为清晰。与混合能量图像不同，双能量CT 还能够重建不同虚拟能量级的虚拟单能量图像，以满足不同的诊断要求。双能量CT 的一大优势在于物质的鉴别和定性。使用特定物质（脂肪、钙、碘和水）的线性衰减系数，能够计算识别和区分出某些特定的物质。如在三物质算法中，能够计算碘和钙的含量。当碘的浓度已知时，能够通过混合能量数据的减影获取虚拟平扫图像，在理论上降低放射剂量。除此以外，通过对这些原始数据的计算，还能够获得有效原子序数图以及电子密度信息。曾经认为双能量CT 的扫描剂量要高于单能量CT，但随着技术的发展，双能量CT 的扫描剂量大幅降低，甚至可低于单能量CT 扫描。过去双能量CT 多集中于腹部、胸部和血管成像，但目前这些技术也被用于头颈部的一些内分泌肿瘤的诊断中。

以甲状旁腺腺瘤为例，其通常是邻近甲状腺的单一病灶，但也可为多发病灶或异位病灶。病灶的部位与数量不同，手术方式也有所区别，因此术前准确诊断十分重要。由于甲状腺、淋巴结和甲状旁腺腺瘤不同的灌注特点，多期相CT 能够对甲状旁腺腺瘤精确定位。但由于较高的放射剂量和扫描方案不统一，该方法使用受限。而双能量CT 则能在使用虚拟平扫图像提供更为完整的多期像扫描的同时，降低放射剂量。根据扫描期相不同，一些双能CT 的参数值也存在显著差异。动脉期甲状旁腺腺瘤和淋巴结的对比更为明显，而在55 秒的延迟期时，腺瘤与甲状腺的对比最为明显。尽管目前的研究仍比较有限，但这些结果提示了多期双能量CT 扫描评估甲状旁腺腺瘤能够增加诊断准确性。

而以甲状腺肿瘤为例，目前在诊治方面仍具有挑战性。有研究使用双能量CT 来区别良性和病理性甲状腺结节，结果显示两者之间的碘摄取有所区别。病灶内的出血可与实性结节相区别。另外，双能量CT 还能区别正常淋巴结以及甲状腺乳头状癌的转移性淋巴结。

在肿瘤放疗的计划制定中，由于CT 能够相对容易地将HU 值校准为电子密度，因此其在计算剂量方面发挥了重要作用。而临床上双能量CT 能够获取不同物质的有效原子序数以及密度，提示了当大量的高密度和高原子序数的物质处于计划野中时，双能量CT 计算能够进行准确可靠的不均匀性校准 ^[14]。

双能量CT 的概念提出已有数十年，而在过去十年中，其在临床和研究工作中得到了广泛的应用。但我们双能量CT 在内分泌肿瘤中的应用仍然十分有限。未来随着双能量CT 扫描仪的进一步发展，我们将更快、更方便地获取更为接近真实能谱信息的CT 图像，其在判断肿瘤的病理分级，以及内分泌肿瘤的功能方面会具有更加广阔的应用前景。

CT 灌注成像是一种动态对比增强CT 检查技术，是在对比剂注射后，使用标准CT 扫描仪获得一系列对比剂通过靶病灶图像的技术。获得的图像然后经过软件后处理以计算定量灌注标志物，包括肿瘤血流（blood flow，BF）、肿瘤血容量（blood volumn，BV）和血管渗透表面积（permeability surface product，PS）等等。治疗区域抑制肿瘤相关的血管生成时，CT 能够测量治疗引起的微血管改变。此外，CT 灌注成像还能很好地和常规CT 扫描协议相结合用于形态评价。CT灌注成像比动态增强扫描更准确地反映组织微循环的血流灌注情况，从组织水平和微循环中获得组织功能方面的信息。

以胰岛素瘤为例，其典型临床症状为高胰岛素血症导致的Whipple 三联征，手术是唯一可能治愈的方式。对于生化诊断明确的胰岛素瘤患者，术前影像学检查的主要目的是肿瘤检出。准确的术前定位对于手术方案的制定，尤其是微创手术的入路选择极为重要。有研究表明，胰岛素瘤的平均血流量BF 和BV 明显高于正常胰腺实质，双期增强CT 对于胰岛素瘤诊断的敏感性和特异性分别为88.1%和85.7%，而双期增强CT 与灌注CT结合，对胰岛素瘤诊断的敏感性和特异性分别上升至94.6%和94.7%，因而在双期增强CT 的基础上增加灌注CT 可提高对胰岛素瘤的检出率 ^[15]。

综上所述，CT 灌注成像的研究使我们能够获取肿瘤血供以及微血管的信息，从而为判断肿瘤的分级、疗效及预后提供了更多有价值的信息。未来在内分泌肿瘤方面，针对更多新的药物治疗、更为细致的患者分组进行CT 灌注成像的研究，将使更多患者从中受益。

荷兰学者Lambin 最早于2012 年提出了影像组学的概念。过去数十年间，影像技术在临床肿瘤学中的应用已经从单纯的诊断工具作用拓展为在个体化治疗中更为关键的作用。除患者的一般信息、病理、血生化检查以及基因检测外，影像技术能够提供更多互补的信息以改善患者个体化治疗的选择和监测。除了影像扫描的硬件、对比剂以及扫描序列标准化的不断发展之外，影像组学主要聚焦于改善图像分析，能够自动高通量地提取大量的医学影像定量特征。影像组学的工作流程包括四步，第一步是获取高质量的标准化图像以用于诊断或制定治疗计划。从这些图像中，机器能够自动识别或者影像医师能够手动定义出肿瘤的大体范围。然后再从定义的肿瘤范围中提取定量影像特征。这些特征包括强度分布描述、不同强度水平间的空间关系、纹理异质性、肿瘤形态以及肿瘤与周围组织关系描述。随后将提取的影像特征导入特征筛选程序，以根据特征是否独立于其他特征、特征的可重复性以及突出性来选择最具有价值的特征。其最终目的是要将影像特征放入治疗结果的预测模型来提供一个准确的肿瘤危险度分级，以评估影像在预测价值中的作用。对于传统医学影像进行影像组学这一高级分析，能够获得常规方法无法获得的信息，甚至基因和蛋白分子也能够使用基于大体影像的特征来表达 ^[16]。

再次以pNETs 为例，决定肿瘤分级和TNM分期预后的最重要的指标是 ⁶⁷Ki，这一指标通常是通过术后标本获得的，而临床上通过术前细针穿刺活检来确定肿瘤分级仍然很具有挑战性。因此术前急需一种能够获取患者pNETs 病理分级的方法来帮助制定个体化治疗方案。尽管使用上述传统CT 中的征象以及MRI 的多种序列能够对pNETs 的病理分级提供帮助，但对肿瘤影像使用CT 纹理分析的影像组学研究能够提取一系列定量影像特征，并通过机器学习的方法精确获取影像组学信息，为疾病诊断、肿瘤分期和治疗效果评价提供有价值的信息。相比单独的传统CT 影像，影像组学能够更有助于区分患者的pNETs 病理分级。此外，将影像组学与患者的临床特征如远处转移及激素状态等相结合能够提供更好的术前分期、病理分级以指导更好地治疗。最新研究表明，使用基于CT 的影像组学结合患者的临床信息构建的列线图模型，能够提取8 项基于特征分析的影像组学信息帮助肿瘤分级。该特征能够将患者分为G1 和G2/3 组，具有较高的诊断效能，且在多中心研究能够得出同样的结论，提示了该模型的可靠性和可重复性 ^[17]。

尽管影像组学在神经内分泌肿瘤中的研究才刚刚开始，但凭借其强大的图像特征分析能力，能够在一定程度上实现肿瘤的分级、生物学行为以及预后的评估。其应用不仅仅是只针对影像信息，未来结合患者的基本临床信息、实验室检查以及基因检测形成的融合模型，将为诊断、治疗和判断预后提供更大的帮助。未来的影像组学将在肿瘤更加智能化和自动化的分割中进一步优化以满足临床和研究的需求。与其他一些有创性或者繁复的检查相比，对患者而言影像组学具有无创性以及检查时间较短、检查流程便利的优势，在一定程度上减轻了社会经济负担，但同时也对影像科医师提出了更高的要求，更需要与时俱进，紧跟时代发展步伐。

磁共振成像（MRI）是20 世纪70 年代开始研发，80 年代兴起的影像学检查技术，对其卓有贡献的科学家Paul Lauterbur 和Peter Mansfield 获得了2003 年的诺贝尔生理及医学奖。医用MRI设备由主磁体、梯度系统、射频系统、计算机系统及其他辅助设备（生理信号监控系统等）等五部分构成。目前，临床应用的MRI 系统主要是基于对氢质子（ ¹H）成像而设计的，其成像原理主要是静磁场（亦称主磁场）使得人体内的 ¹H 产生与主磁场一致的宏观磁化矢量，在其特定共振频率的射频脉冲的激发时， ¹H 能够吸收射频脉冲的能量，停止激发的射频脉冲之后， ¹H 核会将吸收的电磁能量释放出来，利用适当的接收装置（线圈）可以接收到这些释放的信号（包括大小与相位），即为MR 信号。虽然 ¹H 的重量仅占人体总重量的约9.5%，但是其在人体内所占原子数的百分比（63%）最大，大大超过氧原子数（26%）和碳原子数（9%）的比例，且其旋磁比（42.58MHz/T）最大，因此产生的磁共振信号最强。同时，由于不同的组织器官的组织结构不同， ¹H 含量（质子密度）不同，且 ¹H 核周围其他带电粒子自由运动造成磁场微环境随机波动程度就存在差别，所以吸收及释放能量的过程不一致，因此在不同形式的射频脉冲激发后，不同组织器官之间、病变与正常组织之间就能够产生明显的信号差别，这就是MRI 显示解剖结构及病变的基础 ^[18～21]。

前面我们提及在激发的射频脉冲停止后， ¹H核会将吸收的电磁能量释放出来，回到最初的平衡状态，这个过程在物理学上称为“弛豫”。每一个 ¹H 核就是一个小磁矩，在与主磁场方向垂直的空间内，弛豫可以分解为两个相对独立的过程：纵向弛豫（T1 弛豫）和横向弛豫（T2 弛豫）。以激发脉冲为90°的射频脉冲为例，此时可以得到最大的横向宏观磁化矢量，此时纵向宏观磁化矢量为0；关闭这个90°的激发射频脉冲，开始弛豫。纵向弛豫时间定义为某种组织的纵向宏观磁化矢量从0 开始恢复至最大值的63%的时间，也称为该组织的T1 值。横向弛豫时间是指某种组织的横向宏观磁化矢量从最大值衰减到该值的37%所用的时间，称为该组织的T2 值。应该注意的是，在不同场强的主磁场下，同一种组织的弛豫时间是变化的。场强越高，组织的T1 值越长（纵向弛豫延长），T2 值有所缩短（横向弛豫加快） ^[18～21]。

MRI 利用人体在主磁场内的这些物理特性，通过设计不同的激发射频脉冲以及接收磁共振信号的时间（脉冲序列）来强调组织之间某些磁共振特性的差别，从而进行成像。但是影响磁共振信号强度的因素很多，如组织的质子密度、T1 值、T2 值、液体流动、水分子扩散运动及血流灌注等都会影响MR 信号的强度，如果所有的影响因素混杂在一起，通过图像的信号强度分析很难确定到底是何种因素所致的信号改变，这显然对于诊断非常不利。因此通过调整成像参数来确定何种因素对于组织的信号强度以及图像的对比度起决定作用是进行正确诊断的保证。图像重点突出反映组织纵向弛豫（T1 值）的差别的称为T1 加权像（T1-weighted imaging，T1WI）；重点突出反映组织横向弛豫（T2 值）差别的称为T2 加权像（T2-weighted imaging，T2WI）；重点突出反映细胞外间隙水分子自由扩散受限的称为扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI），以此类推。目前MRI 是软组织分辨力最好的影像学技术，广泛应用于人体以软组织为主的脏器的影像诊断中 ^[18～21]。

要进行成像，还需要对产生磁共振信号的结构进行空间定位。MRI 是利用梯度系统进行频率编码、相位编码和层面选择来完成空间定位的。如何设计进行MRI 的脉冲序列对于图像的信噪比、结构之间的对比度、反映什么病理生理机制都是至关重要的。一般脉冲序列是由射频脉冲、层面选择梯度场、相位编码梯度场、频率编码梯度场及MR 信号采集5 个部分组成。根据射频脉冲方式和采集信号的类型脉冲序列分为：自旋回波（spin echo，SE）序列、梯度回波（gradient echo，GRE）序列、快速自旋回波（fast spin echo，FSE）、反转恢复（inversion recovery，IR）、平面回波成像（echo planar imaging，EPI）序列等 ^[18～21]。

MRI 设备的场强，是指主磁场的强度。根据磁共振成像的拉莫尔定律（Larmor equation）， ¹H的进动频率与主磁场的场强成正比。对于人体成像而言，图像的信噪比与主磁场的场强成正比。临床应用的磁共振成像设备，其主磁场强度从早期的0.1～0.3T，迅速发展到0.5T、1.0T 及1.5T，20 世纪80～90 年代有较长一段时间1.5T 的磁共振成像设备是临床应用的最高场强配置。目前临床应用的磁共振设备主磁场为1.5T 和3.0T。超高场的7T 正在进入临床应用阶段。下面我们主要以1.5T 及3.0T 的MRI 设备的技术介绍MRI 在内分泌腺疾病诊断上的作用。

MRI 是检出垂体病变首选的影像学检查方法。MRI 应用于垂体检查最大的优势就是可以分辨出腺垂体（垂体前叶）和神经垂体（垂体后叶），垂体前叶的信号与脑实质的信号接近，呈等T1 等T2 信号，而垂体后叶主要是储存抗利尿激素，这种大分子蛋白多肽的T1 弛豫时间较短，所以在T1WI 表现为较高的信号。此外，MRI 可以进行薄层、小成像野（field of view，FOV）的图像采集，且不受颅底骨质的影响，对于垂体这样位于中颅窝底较小的器官的成像较为清晰。

垂体的磁共振成像在从0.3T 到3.0T 的各种场强上均可以较好地进行，综合考虑选择1.5T 的磁共振成像设备进行垂体成像最好，选择多通道的相控阵头线圈可以提高成像的信噪比。常规成像序列包括矢状位和冠状位的T1WI、冠状位的T2WI 以及对比增强后的矢状位和冠状位T1WI，FOV 选择为15～20cm，层厚≤3mm 的薄层成像（图1-3-1）。对于疑诊为有内分泌功能的垂体微腺瘤，还需要加做动态增强的T1WI，薄层快速多期相成像，15～40 秒为一个时相，采集6～8 个时相，利用微腺瘤强化晚于并弱于正常垂体的特点，有助于在增强早期检出微小瘤灶。近年来，3.0T场强的MRI 设备在临床上占主流，对于垂体的成像应该选择3D 成像，而不是传统的2D 成像。这样可以避免较强的颅底磁敏感伪影，同时可以得到更薄层厚的图像，有助于微小病变的检出及诊断。还可以应用小FOV 的DWI，对病灶内部的成分进行定性分析，有助于脓肿、表皮样囊肿等扩散明显受限的病变的明确诊断 ^[18～19]。

下丘脑位于鞍上区，在垂体MRI 成像中常规选择的FOV 可以完全包括这个区域。虽然目前MRI 的分辨力还不足以显示下丘脑的核团（如视上核、室旁核），但是在该区域的占位病变，可以通过MRI 的多种对比进行分析诊断及鉴别诊断。

甲状腺及甲状旁腺疾病首选的影像学方法是超声成像检查，发现了性质不明确的甲状腺或甲状旁腺病变还可以在超声引导下进行穿刺活检，以获得病理诊断。甲状腺及甲状旁腺的MRI 检查主要是针对超声诊断尚不明确的病变（如超声检查阴性，或者界限不易判断的），可以提供补充的信息，有助于诊断及鉴别诊断（图1-3-2）。此外，MRI 检查可以显示多种组织成分，如血管、周围脂肪间隙、肌肉等结构，加上病灶有否异常强化的信息，对于明确的甲状腺或甲状旁腺的恶性病变，有助于显示病灶与周围正常结构之间的毗邻关系，判断受累程度 ^[18，20]。

多年来CT 一直是胰腺病变首选的影像学手段，近年来随着MRI 技术的进步，尤其是快速成像序列、DWI、化学位移成像技术的广泛临床应用，MRI 在胰腺疾病诊断上的作用逐渐显示出了优势 ^[22～23]。胰腺的 MRI 检查适合在 1.5T 和3.0T的磁共振成像设备上进行，选择多通道的相控阵线圈成像，有利于上述序列的实施（图1-3-3）。与胰腺的CT 检查类似，MRI 可以进行胰腺的薄层成像及动态增强成像。由于胰腺的前后径和上下径都比较小，所以需要进行薄层成像。常规采集以2D 成像为主，层厚为3～5mm，层间距0～1mm。3D 采集的层厚可以更薄（层厚1～2mm），有助于微小病变的检出。由于胰腺周围富含脂肪组织，这些脂肪组织在T1WI、T2WI 上信号均为高信号，会降低图像的对比；因此，胰腺MR 成像时需施加脂肪抑制技术才能形成良好的图像对比。胰腺的腺体内富含水溶性蛋白及糖原，缩短了胰腺组织的T1 值，所以胰腺的T1 信号较高，略高于肝脏实质的信号，且绝大多数胰腺病变在高信号的胰腺背景下呈低信号，T1WI 是发现胰腺病变的重要序列。胰腺病变对于T2WI 的要求不高，可以采用屏气的快速自旋回波序列（FSE）进行。胰腺的增强成像最好采用3D 容积内插扰相的GRE 序列，可以进行快速多期相（动脉期、门静脉期和平衡期）的成像检查。胰腺病变造成胰管和/或胆管梗阻的还应增加磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）检查。对于胰腺的恶性肿瘤性病变，应该扩大成像范围，包括全肝胆胰，以除外周围的转移病灶。

肾上腺位于肾周间隙内，体积小、形态多样，周围有较多脂肪组织且毗邻关系复杂。临床上超声及CT 均可用于肾上腺疾病的检查，近年来MRI 在肾上腺疾病诊断中的应用也越来越多。通常在进行肾上腺MRI 检查时，需要进行薄层、脂肪抑制的轴位及冠状位成像，在需要显示肾上腺占位与肝脏之间的关系时可以进行矢状位成像。在成像序列上选择脂肪抑制的T1WI 和T2WI，以及同反相位的成像（图1-3-4）。对于肾上腺病变的定性，平扫T2WI 脂肪抑制序列和同反相位成像是最主要的序列，这是因为肾上腺常见的良性病变中肾上腺腺瘤、髓样脂肪瘤都含有脂肪，在反相位图像上信号强度明显下降。而肾上腺恶性病变如转移瘤或原发性肾上腺皮质癌不含或含有极少量脂肪，因此在反相位图像上不产生信号下降。肾上腺腺瘤与非腺瘤具有各自不同的强化与廓清趋势，非腺瘤多呈早/中期、中/重度强化且廓清缓慢。对于平扫不能确定的病变，应进一步行动态增强 MRI 进一步检查 ^[18，20]。

总之，磁共振成像在内分泌器官的影像诊断上具有很重要的作用。需要根据成像靶器官的特点，选择合理的成像序列，全面观察病变内的信号特点，分析潜在的病理生理改变，以做出正确的诊断及鉴别诊断。

介入技术是近年来迅速发展起来的一门融影像诊断和临床治疗于一体的新兴技术。它是在数字减影血管造影机、超声、CT、MRI 等影像设备的引导和监视下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，通过人体自然孔道或微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行微创诊断与治疗的一系列技术的总称。在内分泌疾病，尤其是对一些诊断困难、治疗棘手的病例，介入技术发挥了越来越重要的作用。

静脉取血（venous sampling）是内分泌疾病重要的定位与定性诊断工具。尽管近几十年一些无创的影像学检查，尤其是功能成像发展迅速，一些取血检查被替代；但仍有很多内分泌疾病，如原发性醛固酮增多症、库欣综合征等疾病需要静脉取血才能定位诊断。随着介入器械的改良和技术的普及，导管可以到达各种脏器的引流静脉，直接进行取血，测定其激素水平，精准分析该脏器是否具有功能病变，如肾上腺静脉取血（adrenal vein sampling，AVS）、岩下窦静脉取血（inferior petrosal sinus sampling，IPSS）在国内外临床应用越来越广泛。

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）是继发性高血压最常见的原因之一，在普通高血压中约占10%。PA 最常见的亚型是双侧肾上腺增生和醛固酮腺瘤，两者占PA 的95%～98%。分型诊断对PA 的治疗至关重要，有助于患者选择恰当的治疗策略。醛固酮腺瘤患者行瘤体切除术可纠正低血钾，显著降低血压，而双侧肾上腺增生患者，肾上腺切除术疗效欠佳，常需长期口服盐皮质激素受体拮抗剂治疗。CT 和MRI检查在鉴别肾上腺单侧或双侧病变方面起着非常重要的作用，但肾上腺CT 和MRI 在PA 分型诊断存在一定局限性，即这些检查仅能提供肾上腺的形态异常，但不能确定增多的醛固酮是由哪侧肾上腺或双侧肾上腺引起的，这就需进一步行AVS明确病变的侧别和性质。Kemper 等 ^[24]的系统性回顾分析显示：若以AVS 作为PA 分型诊断的金标准，仅依据CT 或MRI 扫描结果制定治疗方案，将导致37.8%的PA 患者误诊误治。因此，目前临床相关指南均推荐，AVS 是PA 分型诊断的金标准。

AVS 除了在PA 中应用外，在库欣综合征（Cushing’s syndrome，CS）中也有重要作用。在促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）依赖性CS 中，双侧肾上腺结节样增生甚至腺瘤样增生并不少见，而在合并非ACTH 依赖性CS 中双肾上腺占位则实属罕见，目前国内外病例报道约30 例。其病因可分为3 种：双侧均为分泌皮质醇腺瘤，单侧为无功能、对侧为皮质醇腺瘤，以及ACTH 非依赖性大结节性增生（ACTHindependent macronodular adrenal hyperplasia，AIMAH）。诊断的难点在于鉴别单侧功能性或双侧功能性占位，单从CT 或MRI 上不能明确，可通过肾上腺静脉取血（adrenal vein sampling，AVS）确定，如果不经AVS 而盲目切除单侧病灶则有可能造成CS 病情不缓解，但切除双侧则又会导致永久性肾上腺皮质功能减退。

AVS 技术目前在国内仍只能在一些大型内分泌疾病中心开展，主要技术难点是对肾上腺静脉准确置管、排除干扰因素的技术要求较高。从解剖结构来说，左侧肾上腺静脉斜角汇入左肾静脉，而右侧则接近直角汇入下腔静脉且纤细变异性高，因此，右侧肾上腺静脉置管是AVS 的难点。验证插管的准确性往往需要每个取血点同时测定血ALD 并计算血F/ALD 比值以确定插管位置的准确性 ^[25]。

AVS 是有创操作，存在一定的并发症，包括肾上腺静脉破裂、肾上腺静脉血肿、栓塞和梗死以及高血压危象等，这主要与介入医师对解剖结构不够了解、操作动作粗暴、反复插管、肾上腺静脉内对比剂注入过多过快、导管头端滞留肾上腺静脉内时间过长等有关。其中，以肾上腺破裂最为常见 ^[25]。

CS 是由内源性糖皮质激素分泌过多而导致的疾病。其病因可分为ACTH 依赖性或非依赖性。前者绝大多数（90%）是由垂体腺瘤（库欣病）或异位ACTH 综合征如小细胞肺癌、胸腺类癌等分泌过量的ACTH，刺激双侧肾上腺增生并分泌过量的皮质醇所致；后者是因肾上腺皮质腺瘤、腺癌或结节性增生自主性地分泌过量皮质醇所致。CS 的病因诊断检查方法目前多采用大剂量地塞米松抑制试验及垂体MRI、双侧肾上腺CT、胸部CT 等影像学检查，但对于库欣病定位诊断具有重要意义的影像学检查一鞍区MRI 仅有50%～70%左右的准确率，而库欣病与隐性异位ACTH 综合征的临床表现相似，仅通过上述检查很难鉴别，尤其是鞍区MRI 没有异常结果或可疑垂体腺瘤的病例，目前国际上公认的术前鉴别这两种疾病的金标准为IPSS 检查，通过测定岩下窦与外周静脉血ACTH 的比值来鉴别病因，若其比值≥2 则提示病变来源于垂体即库欣病。1-脱氨-8-精氨酸血管加压素（1-deamino-8-D-arginine vasopressin，DDAVP）是一种长效的抗利尿激素类似物。研究显示，它具有促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）样作用，可促进垂体ACTH 肿瘤细胞分泌ACTH。利用这种特性，在岩下窦静脉取血过程中，通过测定基础和DDAVP 刺激后的中枢（岩下窦静脉）和外周血ACTH 浓度差异，可有效鉴别库欣病和异位ACTH 肿瘤，敏感度和特异度均接近100%。

IPSS 的成功很大程度上依赖插管位置的准确性，经验丰富的放射介入科医生可直接采用4F导管插管至岩下窦，如果岩下窦有狭窄，也可以使用同轴微导管插管至岩下窦，技术成功率接近100%。

作为一种有创性检查，IPSS 术后也存在并发症，包括皮下血肿、恶心、颈痛、头痛和一过性耳不适，也有报道较严重的并发症如脑干血管损伤和一过性或永久性的神经损伤，但发生率仅为0.2%。且库欣综合征的患者血管脆性明显增加并易于凝血，血管壁的损伤会引起血栓形成，因此在IPSS 中需要谨慎地操作避免损伤血管以减少并发症。

介入技术除了在内分泌疾病诊断中发挥重要的作用外，同时也是内分泌疾病重要的治疗手段。目前常用的介入治疗手段包括经动脉栓塞（transarterial embolization，TAE）和经皮穿刺消融技术。由于介入治疗相比于外科手术治疗，其无需全身麻醉、安全性高、创伤小、恢复快、患者耐受性好，极大地缩短了患者的住院时间，减少了患者的治疗费用，目前已经成为与传统的内科、外科并列的临床三大支柱性治疗手段，广泛应用于临床实践中。

TAE 是将栓塞剂经导管注入肿瘤供血靶动脉，使靶动脉闭塞，从而达到治疗目的的一种方法。在注入栓塞剂的同时可注入化疗药物，即经动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）；或栓塞标记放射性的化合物，即经动脉放疗栓塞（transarterial radioembolization，TARE）。经动脉栓塞术可用于较大肿瘤的术前栓塞，减少术中出血，如嗜铬细胞瘤，也可用于晚期内分泌肿瘤姑息性治疗，如胰腺神经内分泌肿瘤肝转移的治疗 ^[26，27]。pNETs 一般生长缓慢、恶性度相对较低、手术切除后预后较好，但易发生肝转移，在明确诊断时大多数已出现肝转移。肝转移的存在不仅使手术切除困难，显著缩短pNETs 患者的生存期，而且功能性pNET 的肝转移灶也会分泌过量激素，从而引起一系列临床症状，严重影响患者的生活质量，因此针对肝转移进行治疗十分必要。对于pNETs 肝转移，应首选外科手术切除，但由于肝转移灶常为弥漫多发，因此适合手术切除者仅10%左右。绝大多数pNETs 肝转移灶的血供比较丰富，且主要来源于肝动脉，而正常肝脏组织的供血主要来源于门静脉，这成为经肝动脉栓塞治疗pNETs 肝转移的理论基础 ^[27]。北京协和医院回顾性分析21 例胰腺神经内分泌肿瘤肝转移患者经动脉化疗栓塞治疗，总有效率76.2%（16/21），无进展生存期 5.0 ± 10.9 个月，总生存期31.2 ± 17.4 个月，无严重并发症发生。

肿瘤消融是肿瘤局部微创治疗的一种方式，是指直接将化学物质或能量（一般是加热或冷冻）作用于实体肿瘤，使其发生坏死和（或）凋亡的过程。分为以能量为基础的物理消融和瘤内注射化学药物的化学消融两大类，前者包括射频消融、微波消融、冷冻消融、激光消融、高能聚焦超声和不可逆电穿孔（纳米刀）等，后者注射的化学药物主要包括无水乙醇、醋酸、稀盐酸和细胞毒性化疗药物。肿瘤消融治疗大多数在超声、CT 或MRI等影像设备的引导和监控下进行，具有创伤小、恢复快、可重复、适应证广、治疗精准等优点。经过20 余年的发展，肿瘤消融技术已经比较完善，临床应用范围不断拓展，目前作为肿瘤综合治疗的一种方式已经得到了越来越多临床医生和广大患者的认可。对于甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、pNETs，肿瘤消融术能够有效减少肿瘤负荷，缓解临床症状，发挥着重要作用 ^[26]。

核医学功能影像诊断技术是人类活体分子水平显像，能够反映脏器组织或病变的血流、功能或代谢水平，可以进行定量分析，具有高度的特异性，能够早期诊断疾病。随着放射性药物的研发和应用，核医学技术不断发展，其在内分泌疾病的诊断和治疗方面逐步发挥重要的作用。1959 年，王世真院士合成了肾上腺皮质显像剂 ¹³¹I-6-碘代胆固醇，优于国外同类产品。20 世纪80 年代，北京协和医院成功应用肾上腺髓质显像剂 ¹³¹I-MIBG 定性和定位诊断嗜铬细胞瘤，其诊断的特异性几乎达100%。其后，北京协和医院率先在国内开发应用 ¹¹¹In-DTPA-D-Phe1octreotide、 ^99mTc-HYNIC-Tyr3-OCT、 ⁶⁸Ga-DOTATATE、 ⁶⁴Cu-DOTATATE 和 ⁶⁸Ga-DOTA-exendin4 等，成功应用于各种内分泌肿瘤的诊断、分期、指导治疗及评价疗效等方面。

神经内分泌肿瘤是一组异质性肿瘤，起源于许多不同器官的神经内分泌细胞，主要来自胃肠道和肺。较少见的部位包括胸腺和其他具有内分泌功能的器官，如肾上腺髓质、垂体、甲状旁腺和甲状腺等。由于该类肿瘤发病隐秘、诊断困难，通常比较小，且能发生于全身任何部位，不易早期定性和定位，因此应用传统的影像诊断技术，如CT、MRI 等，定位比较困难。与其他影像学检查比较，生长抑素受体显像是敏感性和特异性较高的早期诊断神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs）的分子影像技术，是其他检查方法不可替代的，可有效帮助诊断及定位NENs，并辅助临床评价手术或其他治疗方法的效果。

生长抑素受体（somatostatin receptor，SSTR）是一种糖蛋白，有5 种亚型：SSTR1、SSTR2（SSTR2A和 SSTR2B）、SSTR3、SSTR4、SSTR5。大多数NENs 表达SSTR，可作为放射性核素显像和治疗的靶点。其中SSTR2 是最重要的，在80%～90%的NENs 细胞表面高度表达 ^[28]，但胰岛素瘤和甲状腺髓样癌除外。生长抑素及其类似物能够与SSTR 特异性结合，利用这个原理，我们将放射性示踪剂标记的生长抑素类似物引入体内，与肿瘤表面的SSTR 特异的结合，从而使肿瘤显像，即生长抑素受体显像（somatostatin recepor imaging，SRI），这是一种敏感而又特异的显像技术。

SRI 的显像剂包括SPECT 显像剂（ ¹¹¹In-DTPAD-Pheloctreotide、 ^99mTc-HYNIC-Tyr3-OCT 等）和 PET显像剂（ ⁶⁸Ga-DOTATOC， ⁶⁸Ga-DOTATATE、 ⁶⁸Ga-DOTANOC 和 ⁶⁴Cu-DOTATATE 等）。北京协和医院核医学科在国内率先开展多肽类肿瘤受体显像研究，于1996 年研制出 ¹¹¹In-DTPA-D-Pheloctreotide，并成功获得十几例临床显像资料。在此工作的基础上，于2001 年研制成功更适合临床应用、临床效果更佳的 ^99mTc-HYNIC-Tyr3-OCT，迄今为止已完成显像上万余例。2011 年又成功地将 ⁶⁸Ga-DOTATATE 用于PET 显像，目前已完成显像千余例。SRI 的SPECT 显像（somatostatin receptor SPECT，SMSR SPECT）显像剂易制备，能够有效的诊断NENs，检出率约50%～100%，而SRI 的PET 显像（somatostatin receptor PET/CT，SMSR PET）诊断NENs 的准确性更高，检出的病灶更多、图像质量优、肿瘤与非靶组织比值更高，完成检查需要的时间更短。目前，用 ⁶⁸Ga 标记的生长抑素类似物进行的SMSR PET 已成为标准，其在NENs 的临床应用被大多数现行指南所推荐，并且在包括美国在内的许多国家得到批准应用。

SRI 检查前无需特殊准备。如果患者体内有高浓度的未被放射性核素标记的奥曲肽，会竞争性阻断肿瘤受体对放射性核素标记的奥曲肽的摄取，出现肿瘤的低摄取，导致假阴性结果。因此，对于长期应用短效奥曲肽治疗的患者，应该至少在显像前24 小时停用。而对于应用长效奥曲肽的患者，应该在即将接受下一疗程治疗之前显像。为了避免肠道摄取干扰腹部异常影像的判读，检查时可以口服缓泻剂。

显像剂注射入体内后，组织的摄取既取决于靶组织的受体状态，又与显像剂的清除率有关。表达生长抑素受体的器官正常显影，包括甲状腺、肝、脾（包括副脾）、双肾及部分患者的垂体、肾上腺等，胰腺头部经常可见不同程度的显像剂摄取。此外因显像剂主要经由双肾清除，少量经肝胆排泄，肾脏集合系统、膀胱、胆囊、肠道会有不同程度的摄取，偶尔可见到乳腺、子宫显影。其中，膀胱和脾脏在图像中是放射性摄取强度最高的器官，其次是双肾。

NENs 的SRI 典型的图像表现为单发或多发的放射性增高区或浓聚区，接近或者明显高于肝脏的放射性摄取强度。也可因为肿瘤对显像剂不摄取表现为放射性减低区或缺损区。与肿瘤表达的SSTR 的类型和密度，肿瘤/本底比值，肿瘤的部位，以及肿瘤的组织学特性等因素有关。

此外，某些非神经内分泌肿瘤和良性疾病的细胞、组织也可以表达SSTR，出现假阳性结果。例如：胆囊显影、甲状腺病变、副脾、近期心血管意外的部位、近期外科手术切口部位及类风湿性关节炎活动时的关节摄取等等。另外，放疗后胸部的放射性摄取增高，而某些女性的乳腺可见弥漫性摄取。长期接受生长抑素治疗的患者，脾脏的摄取会降低，同时伴有肝脏摄取的降低。这样的患者出现肝转移时，容易误认为是转移灶摄取增高。良性疾病如结节病、结核病、韦格纳肉芽肿、桥本甲状腺炎、曲菌病及Graves 病等，可表现为不同程度的显像剂摄取。SRI 的阳性结果可见于部分以下非神经内分泌肿瘤，如尿磷性间叶性肿瘤、淋巴瘤、肾透明细胞癌、脑肿瘤、甲状旁腺肿瘤、肾上腺皮质肿瘤、乳腺癌以及黑色素瘤等，绝大部分这些肿瘤细胞的SSTR 表达水平低于NENs。当NENs 失分化或病灶体积过小，SSTR的变异分化和异相表达，表达亚型种类的不同均可能影响显像剂结合肽的亲和力，导致假阴性结果，从而影响诊断性能。

SRI 主要用于指导NENs 的诊断和治疗，包括：

1.寻找和定位NENs 原发灶；

2.寻找NENs 转移灶，指导分期，评价预后；

3.NENs 患者手术后随访；在肿瘤特有的标志物水平升高时，监测肿瘤有无复发；

4.监测并评价NENs 患者治疗效果，如化疗、生物治疗或放射性核素肿瘤靶向治疗；

5.对于活检与手术仍不能确定病理诊断的肿瘤，鉴别诊断NENs 和非神经内分泌肿瘤；

6.评价能否接受未标记放射性核素的生长抑素或者生长抑素受体介导的放射性核素肿瘤靶向治疗。

SRI 诊断和定位NENs 的敏感性因显像剂种类、肿瘤类型而异，取决于SSTR 的密度。北京协和医院的研究数据表明，应用 ^99mTc-HYNIC-Tyr3-OCT 的SMSR SPECT 比传统的成像方法具有更高的灵敏度，对于不同类型NENs，其灵敏度约60%～90%；通过一次全身成像探查远处转移灶，使25%～50%的病例的临床决策发生改变；同时能够评估肿瘤的SSTR 表达水平，用于预测评估生长抑素类似物或放射性标记的生长抑素类似物的治疗效果。北京协和医院的研究数据表明，应用 ⁶⁸Ga-DOTATATE 的SMSR PET 对于不同类型NENs 的灵敏度约70%～100%，较应用 ^99mTc-HYNIC-Tyr3-OCT 的 SMSR SPECT 更敏感，对于隐匿性或临床怀疑骨转移或淋巴结转移灶的检出率更高，改变了13%～71%的患者的治疗决策等。

作为功能影像，SRI 的优势在于反映的是NENs的SSTR 表达水平，对于NENs 的诊断具有高度的敏感性和特异性。与CT、MRI 或US 等比较，有不可比拟的优势，尤其是特异性明显高于CT、MRI 或US 等，特别是对于常规影像技术诊断不清楚的NENs 病灶更敏感和特异 ^[32]。SRI 是全身显像，能够发现隐匿部位或者已存在而被遗漏的转移病灶，能够更有效的全面评价患者的肿瘤分期。因此部分患者进行SRI 后，临床治疗决策会发生改变。对于分化好的胰腺、胃肠NENs，SRI是首选的显像方法和最可靠的分期手段，诊断的敏感性超过了CT 和MRI。同时，根据SRI 的结果，能够评价患者的预后，因为肿瘤的SSTR 表达水平与预后具有很好的相关性。对于曾经接受手术的患者，局部解剖结构紊乱（尤其是腹部以及纵隔），有时CT 和MRI 很难区别手术改变与术后残余病灶以及局部复发病灶，而SRI 则能鉴别诊断 ^[29～32]。

前述的SRI 的显像剂是放射性核素标记的生长抑素类似物，是SSTR 激动剂。由于显像剂的摄取与内化速率相关，其对于显像剂在肿瘤细胞中的高浓度摄取和长期滞留必不可少。体外和体内研究表明，尽管没有内化，应用放射性核素标记的SSTR 拮抗剂可获得更高的肿瘤摄取率和更长的肿瘤滞留时间。研究发现放射性核素标记的SSTR 拮抗剂在受体上表现出更多的潜在结合位点，这可能是导致肿瘤摄取增加的原因，并通过人类肿瘤切片放射自显影研究证实。初步临床研究显示，放射性核素标记的拮抗剂在显像和靶向放射性核素治疗中具有很高的潜力，包括SPECT显像剂（ ¹¹¹In-DOTA-BASS、 ¹¹¹In-DOTA-JR11）和PET 显像剂（ ⁶⁸Ga-OPS202）。初步的小规模临床预试验发现应用拮抗剂的SMSR SPECT 较应用激动剂诊断NENs 敏感性更高，肿瘤的摄取量高4倍，肿瘤与肝脏的摄取比值高2 倍，且能检出更多的病灶。在此基础上，合成出对SSTR2 具有高亲和力的PET 示踪剂。 ⁶⁸Ga-OPS202 是最先合成的用于PET/CT 显像的拮抗剂，目前正在进行Ⅰ/Ⅱ期临床试验评估 ^[32，33]。

肾上腺髓质及富含类交感神经的组织，如嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等，能特异性的摄取生物胺，如儿茶酚胺等。间位碘代苄胍（meta-iodobenzylguanidine，MIBG）的结构与肾上腺素能的神经递质去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）相似，是NE 的功能性类似物，其摄取、储存及释放机制与NE 相似。MIBG 能够被肾上腺髓质及富含类交感神经的组织摄取，通过细胞膜表面的特异性的、钠及能量依赖的、主动的胺摄取机制（Ⅰ类）进入细胞内，并且通过另一个特异性的主动摄取机制储存于胞浆内的儿茶酚胺储存颗粒内。摄取过程能被可卡因、抗抑郁药物、利舍平等所封闭。未贮存的儿茶酚胺很快被细胞质内单胺氧化酶降解，而进入血循环内的儿茶酚胺被神经原外的组织所摄取，然后被儿茶-O- 甲基转移酶所分解。与去甲肾上腺素不同的是MIBG 不被单胺氧化酶和儿茶-O-甲基转移酶降解，能够长期滞留在儿茶酚胺储存颗粒内。就是这种特异性的摄取机制和长时间的滞留于神经分泌颗粒内的特点，为放射性核素标记的MIBG 进行特异性的显像和治疗提供了分子基础，应用放射性碘标记的MIBG 就可使肾上腺髓质显像，诊断和定位嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等肿瘤。 ¹³¹I-MIBG 和 ¹²³I-MIBG是目前核医学显像方法中最常用的肾上腺髓质显像剂，此外还包括 ¹²³I-4- 胺-3- 碘代苄胍（ ¹²³I-AIBG），以及PET 显像药物，如 ¹⁸F-间位氟代苄胍（ ¹⁸F-MFBG）、 ¹¹C-羟基麻黄碱（ ¹¹C-HED）、 ¹⁸F标记的多巴胺（ ¹⁸F-DOPA）等。

进行肾上腺髓质显像，注射显像剂前3 天需服用复方碘溶液封闭甲状腺，每日3 次，每次5～10 滴，直至显像结束；如果忘记服用，可在注射显像剂前1 小时，一次性口服计划剂量的复方碘溶液。检查前一周或两周应停止使用影响MIBG 摄取的药物，具体见表1-3-1。显像前嘱患者排空膀胱，以免影响膀胱邻近肿瘤病灶的显示；为避免肠道放射性干扰，应于显像前日晚服用缓泻剂，清洁肠道。静脉注射显像剂 ¹³¹I-MIBG 后分别于24 小时和48 小时（必要时进行72 小时显像）进行显像。

一般正常肾上腺髓质24 小时不显影，仅约2% 的病例可见模糊的髓质影像。少数病例（约占20%）在注射后48～72 小时后见双侧肾上腺髓质稀疏显影，两侧大致对称。由于有丰富的肾上腺素能神经分布，唾液腺、脾、心肌等器官正常显影。肝脏均匀性摄取，双肾、膀胱等正常显影，约20%的病例可看到结肠显影。部分病例可见到鼻咽部、肺等部位不同程度显影。女性患者在月经期时，子宫可正常显影。在儿童，心肌的放射性摄取强度非常高；有时颈部和双肩可见对称性放射性增高区，考虑为受交感神经支配的褐色脂肪组织显影。

嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等原发灶、转移灶表现为放射性摄取增高区或浓聚区，其放射性摄取强度接近或明显高于肝脏。 ¹³¹I-MIBG 显像的假阳性比较少见，常见原因系将邻近脏器内的放射性摄取误认为肿瘤病灶，如扩张的肾盂及输尿管影、肠道影及膀胱的放射性聚集等；当对侧肾上腺切除，一侧肾上腺增生时，也可出现假阳性结果；偶尔胃肠道间质肿瘤也可出现假阳性结果。通过行 ¹³¹I-MIBG 断层融合显像、延迟显像或脏器联合显像，有助于病灶的显示和鉴别。 ¹³¹I-MIBG 显像也有假阴性结果，引起假阴性的原因包括使用了某些影响肾上腺髓质摄取 ¹³¹I-MIBG 的药物；肿瘤过小，肝脏或膀胱的放射性摄取过高，掩盖了邻近部位的肿瘤的显示；肿瘤细胞的异质性，转运系统失活而不能摄取显像剂；肿瘤体积过大，瘤体中央坏死液化；显像剂在肿瘤细胞内的儿茶酚胺储存颗粒内快速洗脱；技术因素，受显像仪器空间分辨率的限制等。进行 ¹³¹I-MIBG 显像复查或应用断层显像，能够提高阳性率，减少漏诊。

1.嗜铬细胞瘤的诊断和定位；

2.确定恶性嗜铬细胞瘤转移灶的部位及范围；

3.手术后随访，探测嗜铬细胞瘤残留病灶或复发病灶；

4.肾上腺髓质增生的辅助诊断；

5.CT 或超声显像有可疑的肾上腺病变，需进一步提供病变性质和功能状态者；

6.评价恶性嗜铬细胞瘤患者能否进行 ¹³¹I-MIBG治疗，以及治疗后随访观察；

7.神经母细胞瘤及其转移病灶的辅助诊断；

8.不明原因高血压的鉴别诊断。

放射性核素标记的MIBG 显像对于肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺外嗜铬细胞瘤（又称副神经节瘤）和恶性嗜铬细胞瘤转移灶的诊断和定位具有重要的临床价值，是一种特异性的检查方法，它既是形态显像又是功能显像。同时它对儿童的神经母细胞瘤及其转移病灶的辅助诊断具有极高的临床价值。

¹³¹I-MIBG 显像诊断肾上腺嗜铬细胞瘤的特异性接近100%，明显高于CT 或MRI。肾上腺肿物在人群中约占3%，因此，术前进行 ¹³¹I-MIBG这种特异性的功能显像非常有必要，与CT 或MRI互补，既能定性诊断肿物是否是嗜铬细胞瘤，又能排除肿瘤是否多发以及有无转移。此外，需要特别指出的是， ¹³¹I-MIBG 显像对于无功能性嗜铬细胞瘤的诊断非常有价值，此时临床及生化检查都无法诊断，其他影像技术虽然能发现病变，但难以定性，而 ¹³¹I-MIBG 显像则能明确为嗜铬细胞瘤。对于临床可疑嗜铬细胞瘤但CT 或MRI未能发现病灶的病例， ¹³¹I-MIBG 显像非常有价值，具有极高的阴性预测值。随着融合显像技术的应用，可对病灶进行精确定位，进一步提高了 ¹³¹I-MIBG 显像的准确率。

对于副神经节瘤，CT 或MRI 的敏感性较高且优于 ¹³¹I-MIBG 显像，但表现不具有特异性，与相应部位的其他肿瘤在表现上有一定程度的重叠，鉴别诊断较困难。 ¹³¹I-MIBG 显像为全身显像，发现肿瘤的敏感性较CT 或MRI 低，但具有高度的特异性，有助于确定肿瘤是否为副神经节瘤。

对于嗜铬细胞瘤术后的病例，当临床可疑残留或者复发时，由于手术后局部解剖结构紊乱或有金属夹存在时，CT 或MRI 很难区别手术改变与术后残余病灶以及局部复发病灶，而 ¹³¹I-MIBG显像则能正确评价肿瘤的残留与复发以及转移，诊断的准确率明显优于其他影像技术。对于恶性嗜铬细胞瘤转移的病例， ¹³¹I-MIBG 全身显像能够探查转移灶，准确分期，判断能否手术切除或者接受大剂量的 ¹³¹I-MIBG 的治疗。但对于副神经节瘤和恶性嗜铬细胞瘤，生长抑素受体显像的敏感性高于 ¹³¹I-MIBG 显像。因此，对于临床可疑原发嗜铬细胞瘤，首先考虑进行 ¹³¹I-MIBG 显像。

对于神经母细胞瘤，应用 ¹³¹I-MIBG 显像能够准确分期，探查复发灶，并能探查到CT 或MRI 未能发现的转移灶，指导临床选择合理的治疗方法。此外，对于骨转移的病例， ¹³¹I-MIBG 显像的敏感性（91%～97%）优于骨显像。通过观察治疗前后病灶对 ¹³¹I-MIBG 的摄取程度，可以预测预后。

¹⁸F-FDG 是一种葡萄糖类似物，通过与葡萄糖相同的机制进入细胞并磷酸化，但不能通过糖酵解代谢。由于恶性肿瘤细胞的葡萄糖转运蛋白活性增加，细胞内的葡萄糖-6-磷酸酶水平较低，致使磷酸化的FDG 不能扩散出细胞，同时 ¹⁸F-FDG 不能参与进一步的代谢，导致 ¹⁸F-FDG 能够长期滞留于肿瘤细胞内；所以，恶性肿瘤细胞对 ¹⁸F-FDG 的摄取明显增加。应用 ¹⁸F-FDG PET/CT 显像能够有效的诊断和鉴别诊断肿瘤的良恶性，指导恶性肿瘤的分期和再分期并预测、评价疗效等。

影响 ¹⁸F-FDG 摄取、分布和清除的因素很多。血清葡萄糖主动与 ¹⁸F-FDG 竞争摄取。进食后产生的内源性胰岛素和糖尿病患者应用的胰岛素会增加肝脏和肌肉对 ¹⁸F-FDG 的摄取，从而降低了肿瘤的摄取。进行 ¹⁸F-FDG PET/CT 显像需注意以下事项：显像前几天，患者需避免剧烈运动；糖尿病患者需血糖控制良好，检查前8～12小时停止应用长效胰岛素，注射 ¹⁸F-FDG 2 小时内勿用短效胰岛素；禁食4～6 小时；血清葡萄糖（＜ 200mg/dl）；患者保持温暖、安静和放松；头颈部肿瘤，为避免早期棕色脂肪摄取，对于幽闭恐惧、焦虑或肌肉紧张的患者，可考虑镇静。

低级别的肿瘤、含有肿瘤细胞相对数目较低的肿瘤（如支气管肺泡癌和黏液腺癌等）表现为 ¹⁸F-FDG 的低摄取。恶性胸腔积液通常表现为 ¹⁸F-FDG 的低水平活性，有些甚至为阴性结果，可能是由于肿瘤细胞在液体中分散，未能探查到放射性摄取。肿瘤坏死区域对 ¹⁸F-FDG 的摄取减低或无摄取，通常见于非常大的肿块中心。通过确定肿瘤坏死区域和有代谢活性区域， ¹⁸F-FDG PET/CT显像可以帮助指导活检，提高活检的准确率。此外，炎症和感染对 ¹⁸F-FDG 的摄取程度可能超过恶性肿瘤造成假阳性结果。

由于NENs 通常不具有高的葡萄糖代谢率， ¹⁸F-FDG PET/CT 显像的灵敏度较低，特别是对于高分化的 NENs（G1 和 G2），所以， ¹⁸F-FDG PET/CT 显像常规并不适应于NENs。但低分化NENs的葡萄糖代谢明显增高， ¹⁸F-FDG PET/CT 显像对于G3 的NENs 有极高的检出率。SRI 阴性和 ¹⁸F-FDG PET/CT 阳性与早期肿瘤进展相关， ¹⁸F-FDG PET/CT 阳性与无进展生存期和总生存期缩短相关。 ¹⁸F-FDG PET/CT 显像阴性结果可预测 NENs 低侵袭性和高生存率 ^{[31，34，35]}。

由于NENs的神经内分泌功能特点，除了SSTR，NENs 还可以通过其他分子和代谢靶点显像， ¹⁸F-二羟基苯丙氨酸（ ¹⁸F-DOPA）是目前研究最广泛的分子探针，其合成昂贵、应用相对困难。 ¹⁸F-DOPA通过与NENs 细胞膜非Na ⁺依赖的氨基酸转运载体（LAT2）特异性结合摄取进入细胞后，在芳香酸脱羧酶（AADC）的作用下脱羧成 ¹⁸F-多巴胺。 ¹⁸F-DOPA 在肾脏脱羧会导致肿瘤摄取 ¹⁸F-DOPA减低和图像质量降低，通过显像前口服AADC抑制剂卡比多巴可以避免。与传统显像技术和SMSR SPECT 比较， ¹⁸F-DOPA PET/CT 对于高分化NENs 诊断的准确性更高。目前其主要应用于SSTR 表达低或差异大的肿瘤，如神经外胚层肿瘤。 ¹⁸F-DOPA PET/CT 显像和SRI 评估了NENs的不同特性。对于胰腺胰岛细胞肿瘤， ¹⁸F-DOPA PET/CT 显像较SRI 的灵敏度更低，定位价值有限，应用卡比多巴可将 ¹⁸F-DOPA PET/CT 检测胰岛素瘤的敏感性提高到70%。其探查GEP-NETs（胃肠胰腺神经内分泌肿瘤）的敏感性明显低于SMSR PET，应用卡比多巴可将 ¹⁸F-DOPA PET/CT 定位NF-pNETs（无功能胰腺神经内分泌肿瘤）的敏感性提高到90%。 ¹⁸F-DOPA PET/CT 对于先天性高胰岛素血症有较高的敏感性，对于良性胰岛素瘤、甲状腺髓样癌有研究价值。此外， ¹⁸F-DOPA PET/CT 可应用于分泌5-羟色胺而SSTR 表达阴性的NENs 显像。对于嗜铬细胞瘤和副神经节瘤患者，SMSR PET 探查头颈部副神经节瘤比 ¹⁸F-DOPA PET/CT 更灵敏，尤其是琥珀酸脱氢酶b 亚基突变的患者。此外，由于恶性肿瘤和非恶性病变的SSTR、 ¹⁸F-DOPA 表达不同，作为反映儿茶酚胺代谢途径的显像剂， ¹⁸F-DOPA PET/CT 可能有助于鉴别甲状腺髓样癌、中肠NENs、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤或副神经节瘤患者怀疑同时合并转移性恶性肿瘤（例如：乳腺癌）。即使 ¹⁸F-DOPA PET/CT 在生长抑素类似物治疗前的评估中没有预测疗效作用，它可以识别仅低度表达或不表达SSTR 的病灶，并预测这些病变反应不良或无反应。 ¹⁸F-DOPA PET/CT 可运用于治疗后随访，可能有助于识别新发病变或评估有无疾病进展 ^{[31，34，35]}。

几乎所有的良性胰岛素瘤均以高比率和高密度过度表达胰高血糖素样肽受体1（GLP-1R），因而GLP-1R 成为分子成像的理想靶点。这对临床非常重要，因为胰岛素瘤可导致危及生命的低血糖，通常难以用常规成像方法定位，从而妨碍外科干预。SSTR 在低于70%的良性胰岛素瘤过度表达，SRI 对良性胰岛素瘤的检测的敏感性较低，约50%～60%。而恶性胰岛素瘤SSTR 表达的比率和密度明显高于其GLP-1R 的表达。为了改善良性胰岛素瘤的显像技术，目前已研究并应用了放射性核素标记的GLP-1R 类似物作为显像剂，包括 SPECT/CT 显像剂（ ¹¹¹In 和 ^99mTc 标记的exendin4）和 PET/CT 显像剂（ ⁶⁸Ga-DOTA-exendin4等）。文献报道，胰高血糖素样肽受体SPECT 显像对胰岛素瘤具有较高的检出率，并能够简化外科手术 ^[31，35]。与 SPECT 显像相比，PET 显像具有更高的空间分辨率、灵敏度和准确的定量。北京协和医院在国内率先开展 ⁶⁸Ga-DOTA-exendin4 PET/CT 显像，证实其探查良性胰岛素瘤的敏感性较 SMSR SPECT、MRI、CT 和 EUS 更高，是诊断良性胰岛素瘤首选的影像技术。

甲状旁腺显像已成为甲状旁腺功能亢进症患者术前评估的常规影像学检查方法之一。甲状旁腺功能亢进症的临床特点包括血钙升高、血磷降低以及甲状旁腺素水平升高。甲状旁腺显像的目的是在手术前定位功能亢进的甲状旁腺组织，使微创手术成为可能。在甲状旁腺功能亢进症的术前定位方面，放射性核素显像方法与超声、CT 和MRI 等比较，诊断准确性更高。通常这些其他的影像学检查方法主要是为了解剖定位，特别是对于异位和纵隔内甲状旁腺组织诊断的敏感性较低。

^99mTc-sestamibi（ ^99mTc-MIBI）是异腈家族的亲脂阳离子成员，是目前甲状旁腺显像最常用的显像剂。 ^99mTc-MIBI 摄取机制与甲状旁腺腺瘤富含嗜酸细胞和血管丰富相关，主要定位和滞留在细胞的线粒体内，其在线粒体内的浓度是细胞外的浓度的1 000 倍。甲状旁腺腺瘤嗜酸细胞中富含大量线粒体，因此能够高度摄取 ^99mTc-MIBI 且滞留，洗脱缓慢，正常的甲状旁腺则无此功能。

甲状旁腺显像包括双时相法和双核素剪影法，目前临床常用的是双时相法。双时相法基于功能异常的甲状旁腺组织对 ^99mTc-MIBI 的摄取明显高于正常甲状腺组织， ^99mTc-MIBI 从甲状腺组织与功能异常的甲状旁腺组织的洗脱速度不同，功能异常的甲状旁腺组织（如甲状旁腺腺瘤、增生等）的洗脱速率明显慢于正常甲状腺组织，因而，采用延迟显像并与早期影像进行比较能够诊断功能亢进的甲状旁腺病灶。检查前无需特殊准备，通常在注射 ^99mTc-MIBI 后10～30 分钟获得早期图像，在1.5～2.5 小时获得延迟图像。当怀疑棕色瘤时，需做全身显像。甲状旁腺SPECT、SPECT/CT 图像可以显示平面图像上未能看见的病变，能够提供病变更精确的解剖定位，特别是异位甲状旁腺的定位。

功能异常的甲状旁腺组织早期图像通常表现为放射性摄取增高区或浓聚区，延迟图像较早期图像更清晰。然而，有些病灶（约10%～15%）的洗脱速度与甲状腺一样，在延迟图像上不可见，造成假阴性结果。这类病灶通常嗜酸细胞含量低和缺乏。许多增生的甲状旁腺腺体可以表现出快速洗脱，甲状旁腺腺瘤的显像剂洗脱速率也是可变的。对于这类病变，早期SPECT（或SPECT/CT）可以提高甲状旁腺显像的敏感性。除功能异常的甲状旁腺组织外，某些疾病在甲状旁腺显像也可以表现为放射性摄取增高区或浓聚区，造成假阳性结果，包括各种甲状腺疾病如甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺淋巴瘤、甲状腺转移癌、结节性甲状腺肿等，颈部恶性肿瘤及其转移淋巴结或上胸部恶性肿瘤及其转移灶等。此时，需要结合病史、实验室检查和其他影像学方法进行判断。部分棕色瘤可以表现为放射性摄取增高区或浓聚区。

对于原发性甲状旁腺功能亢进症患者，甲状旁腺显像用于定位甲状旁腺腺瘤或甲状旁腺增生。特别是对于微创性甲状旁腺切除术，术前甲状旁腺显像在缩短手术探查的时间或范围方面非常有用。

对于持续或复发甲状旁腺功能亢进症患者，甲状旁腺显像能够局部定位功能亢进的甲状旁腺组织。这类患者大多进行一次或多次外科手术，使再次手术探查的难度增加。此外，异位甲状旁腺组织在此类人群中更为普遍，术前甲状旁腺显像定位能够提高手术成功率，可以帮助指导手术入路。

放射性核素引导下微创甲状旁腺切除术主要适用于甲状旁腺腺瘤引起的PHPT、再次手术或持续或复发甲状旁腺功能亢进症、异位腺瘤、合并结节性甲状腺肿等，降低手术创伤。也可用于术前甲状旁腺显像阴性的双侧颈部探查患者，能够缩短手术时间，并且为病理性甲状旁腺组织切除提供更多的保证。术中伽玛探头能够引导外科医生找到病理性甲状旁腺组织体，其与甲状腺的放射性摄取比值大于1.5，或者与颈部本底的比值大于2.5～4.5，提示存在甲状旁腺腺瘤。

¹¹C-choline PET/CT 显像的基本原理是由于胆碱参与合成卵磷脂，进而参与合成细胞膜，因此 ¹¹C-choline 的摄取量可与肿瘤细胞磷脂合成量成正相关。甲状旁腺肿瘤多是分化较好的肿瘤细胞，理论上对 ¹¹C-choline 的摄取是增高的。

原发性甲状旁腺功能亢进经典的术前定位诊断方法是颈部超声和 ^99mTc-MIBI 甲状旁腺双时相显像，二者诊断一致时，可以为外科手术提供有意义的帮助，但在二者不一致时，手术风险增加，北京协和医院率先尝试用 ¹¹C-choline PET/CT 显像为功能亢进甲状旁腺组织术前定位提供更多依据。目前已有100 余例患者行手术治疗，获得了病理诊断。初步统计结果显示， ¹¹C-choline PET/CT 显像阳性率高于 ^99mTc-MIBI 甲状旁腺双时相显像，可以提高原发性甲状旁腺旁腺亢进术前定位诊断的准确性。

肽受体介导的放射性核素治疗（peptide receptor radionuclide therapy，PRRT）是靶向放射性核素治疗的一部分，通过放射性核素标记的肽类近距离辐射杀伤癌细胞，这种放射性核素标记的肽能够特异地与肿瘤细胞膜上表达的肽受体结合，其密度分布明显高于非肿瘤组织。它属于G 蛋白偶联受体，过度表达与许多人类恶性肿瘤有关。以G蛋白偶联受体为靶点的调节肽是载体，可以通过化学过程来运输放射性核素，同时保持其受体亲和力。PRRT 通过全身或偶尔局部给药的方式，治疗转移性或无法手术切除的恶性肿瘤。

PRRT 中目前应用和研究最广泛的是发射β粒子的放射性核素，如 ¹⁷⁷Lu 和 ⁹⁰Y 等。β 粒子在组织中的辐射作用范围很长，约0.05～12mm，因此目标肿瘤细胞周围的相邻细胞也会受到辐射效应。近20 多年来，欧洲的几个研究中心将放射性核素标记的SSTR 激动剂（如DOTA-TOC 或DOTATATE 等）作为NENs 标准治疗的一部分，包括 ⁹⁰Y-DOTATATE、 ¹⁷⁷Lu-DOTATATE、 ¹⁷⁷Lu-DOTATOC等。近期的Ⅲ期临床研究证实，4 个周期的 ¹⁷⁷Lu-DOTATATE 加上单剂量长效奥曲肽与双倍剂量长效奥曲肽比较，其客观反应、生活质量、无进展生存率明显改善，且具有明显的总体生存效益 ^[36]。 ¹⁷⁷Lu-DOTATATE 使转移性和进展期中肠来源的NENs 患者明显获益 ^[36]。目前PRRT 联合应用其他系统治疗方法，如依维莫司和舒尼替尼等的临床研究正在进行中，尚需验证。

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