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第二节 侵蚀性葡萄胎
侵蚀性葡萄胎(invasive mole)又称恶性葡萄胎(malignant mole)。它和良性葡萄胎不同之处是:良性葡萄胎的病变局限于子宫腔内,而恶性葡萄胎的病变则已侵入肌层或转移至近处或远处器官。肌层内的葡萄组织继续发展,可以穿破子宫壁,引起腹腔内大出血,也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物。经血运可转移至阴道、肺,甚至脑部而造成不良预后。
有时,葡萄胎排出后,血清HCG持续不下降,各种检查并无病灶存在的证据,这种情况称“持续性滋养细胞疾病”(persistent trophoblastic disease)或持续性葡萄胎(persistent mole)。根据我们临床观察,这类病例体内仍有生长活跃的滋养细胞,有的深藏在子宫肌层血窦内,有的潜伏在子宫或卵巢静脉丛内,有的已转移至肺动脉内,但也有少数病例,滋养细胞潜在部位不明,这些病例继续观察,以后常可以出现阴道或肺等处转移,因此,可以认为是侵蚀性葡萄胎的一种潜伏的形态。
一、发生情况
侵蚀性葡萄胎理论上讲均应继发于良性葡萄胎,但临床上亦可因病史不详,或流产标本未做详细检查,而未发现葡萄胎。根据北京协和医院1949~1975年收治441例侵蚀性葡萄胎的统计,429例继发于葡萄胎,4例病史记载继发于足月产,但患者记忆不清,8例(1.8%)患者自述继发于流产,其中4例为早期自然流产,2例人工流产,l例中期引产,但均无详细检查流出物内有无葡萄胎或水泡,不能除外部分葡萄胎或水泡样变。另l例病史不详,不能肯定是否继发于葡萄胎。文献报道亦有类似情况。既往回顾性分析报道葡萄胎清宫术后6个月可发生侵蚀性葡萄胎,且合并子宫破溃、卵巢、网膜转移等情况较少。
由于侵蚀性葡萄胎均继发于葡萄胎,其发生年龄和胎次均和葡萄胎相似。据报道,葡萄胎的恶变率亦和种族及地理分布有关,北欧一带葡萄胎发病率低,恶变率亦低,东南亚一带葡萄胎发病率高,恶变率亦高。
如下文所述,葡萄胎恶性变化究竟是侵蚀性葡萄胎抑或是绒癌,与其距离葡萄胎清宫的时间长短有密切关系,通常良性葡萄胎排出后一年以内诊断为侵蚀性葡萄胎。但是如果有组织标本的病理诊断则需依从病理结果来诊断。根据北京协和医院的资料,各阶段收治侵蚀性葡萄胎和来源于葡萄胎的绒癌的情况见表8-8。
表8-8 各阶段侵蚀性葡萄胎及来源于葡萄胎的绒癌的情况
葡萄胎转变为侵蚀性葡萄胎的时间不一,虽有在葡萄胎排出前已侵入子宫肌层或出现肺或阴道转移者(北京协和医院220例中有6例),但多数在葡萄胎排出后相隔几周或几个月后才转变为侵蚀性葡萄胎。
二、临床表现
由于侵蚀性葡萄胎基本上均继发于良性葡萄胎,它的临床表现常是在葡萄胎排出后,阴道不规则出血,检查可见子宫增大,阴道有紫蓝色结节,胸部X线照相可见肺内有小圆形转移阴影。血清HCG测定值明显上升。
阴道出血可以在葡萄胎排出后持续不断,或断续出现,亦有病例可以先有几次正常月经,然后出现闭经,再发生阴道流血,临床上常易把这次闭经误认为是另一次妊娠。闭经的原因不明,有说是由于体内HCG上升的结果。在部分病例中,亦可以无阴道出血的,这种情况常发生在持续性葡萄胎或肌层内病灶不大,表面有完整的内膜。如合并有阴道转移结节,破溃时可发生反复大出血。
子宫大小常和肌层内病灶大小有关,但亦有子宫内病灶不大而子宫却明显增大的,这可能是大量雌激素刺激肌层增厚所致。子宫病灶增大明显时,可出现下腹疼痛及腹部包块。根据北京协和医院统计,子宫增大超过8周者占9.5%,超过12周者占8.2%。子宫内病灶如已接近子宫浆膜面,则检查时可感到该处子宫向外突出、且质软,并有明显压痛。如病变穿破子宫浆膜层时可引起腹痛加重,甚至穿孔后腹腔内出血导致休克;但在多数情况下,大网膜立即移行过来,附着于破口而导致出血缓慢。
侵蚀性葡萄胎还可以同时合并有黄素化囊肿。根据北京协和医院病例分析,侵蚀性葡萄胎合并有黄素化囊肿的占20.8%,若囊肿发生扭转,则可以引起急性腹痛。
出现肺转移时,患者往往有咯血。由于早期侵蚀性葡萄胎的肺转移多数为浅淡小圆形阴影,分布在肺外带,个数不多,且易为锁骨或肋骨阴影所掩盖,易于忽略。肺CT对于肺转移的诊断准确性高于传统胸X线片。
侵蚀性葡萄胎亦有合并妊娠高血压者,但不多见。北京协和医院统计441例中共有6例,占1.4%。
侵蚀性葡萄胎合并脑转移,则可见头痛、抽搐、偏瘫、昏迷等神经系统症状。
各常见症状的发生率见表8-9。
侵蚀性葡萄胎原发于子宫的病灶切除后,有的转移灶可自行消失,但并不多见,有的暂时消失后,经一定时间转移灶又再出现。因此,凡见到转移者宜及时治疗,不要等待自然消失。有时,子宫原发灶亦可自行消失,转移灶则继续发展而致患者死亡。
表8-9 各临床症状及体征的发生率
侵蚀性葡萄胎亦极易经血转移,常见为阴道及肺转移,肺之外的远处转移少见。北京协和医院441例转移情况见表8-10。
表8-10 441例侵蚀性葡萄胎转移部位