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一、推荐适用人群
(一)适用于超声、多层螺旋CT或钆喷酸葡胺增强MRI表现不典型的肝细胞癌患者,包括肝硬化相关结节的鉴别诊断
1.对于超声、CT或Gd-DTPA增强MRI的不典型肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC),尤其是早期HCC,可进一步Gd-EOB-DTPA增强MRI检查,有助于提高诊断准确性或信心(图2-3-1~图2-3-12)。Gd-EOB-DTPA增强MRI对于诊断小HCC(直径≤2.0cm)的检出率及定性诊断的准确性及敏感度均优于常规对比剂增强MRI及多层螺旋CT(MSCT)(图2-3-13~2-3-21)。
2.对于血甲胎蛋白(AFP)进行性升高,尤其伴有超高危因素(如乙型肝炎、丙型肝炎相关性肝硬化等),而其他影像学检查(超声、CT或Gd-DTPA增强MRI)结果阴性的患者,推荐行Gd-EOB-DTPA增强MRI检查(图2-3-22~图2-3-29)。
图2-3-1 男性,48岁,乙肝10年,近AFP 13.5μg/ml
超声、CT漏诊小肝细胞癌,CT发现肝S3小囊肿CT增强扫描动脉期未发现明显强化灶(层面1)
图2-3-2 CT增强扫描动脉期未发现明显强化灶(层面2)
图2-3-3 CT增强扫描门静脉期未发现异常密度影(层面1)
图2-3-4 CT增强扫描门静脉期未发现异常密度影(层面2)
图2-3-5 同例行MRI检查发现肝左外叶小肝细胞癌
病灶(白箭头)T 1WI呈低信号,信号均匀
图2-3-6 病灶(白箭头)T 2WI抑脂呈高信号,信号均匀
图2-3-7 MRI增强扫描动脉期
病灶(白箭头)明显强化,信号高于周围肝实质
图2-3-8 MRI增强扫描门静脉期
病灶(白箭头)信号低于周围肝实质
图2-3-9 MRI增强扫描过渡期
病灶(白箭头)信号低于周围肝实质
图2-3-10 DWI病灶(白箭头)呈高信号,明显弥散受限
图2-3-11 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶(白箭头)呈低信号,边界清楚
图2-3-12 同例MRI检查后行超声检查可显示病灶(白箭头)
图2-3-13 肝右叶S8小肝细胞癌
病灶(白箭头),CT平扫呈低密度
图2-3-14 CT增强扫描动脉期
病灶(白箭头),动脉期可见强化,密度高于周围肝实质
图2-3-15 CT增强扫描门静脉期
病灶(白箭头),静脉期呈相对等密度,密度等于周围肝实质
图2-3-16 同例行MRI检查
病灶(白箭头)T 1WI呈低信号,信号均匀
图2-3-17 病灶(白箭头)T 2WI呈高信号,信号均匀
图2-3-18 MRI增强扫描动脉期
病灶(白箭头)明显强化,信号高于周围肝实质
续图
图2-3-19 MRI增强扫描门静脉期
病灶(白箭头)信号高于周围肝实质
图2-3-20 MRI增强扫描过渡期
病灶(白箭头)信号稍低于周围肝实质,仍可见环形高信号
图2-3-21 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶(白箭头)呈低信号,边界清楚,边缘可见环形高摄取
图2-3-22 病灶(白箭头)T 1WI呈低信号,信号均匀
乙肝病史10年,AFP进行性升高半年,超声、CT或Gd-DTPA增强MRI正常,未见病灶,EOB-MRI发现肝S2小肝细胞癌
图2-3-23 病灶(白箭头)T 2WI抑脂呈高信号,信号均匀
图2-3-24 MRI增强扫描动脉期
病灶(白箭头)明显强化,信号高于周围肝实质
图2-3-25 MRI增强扫描门静脉期
病灶(白箭头)信号等于周围肝实质
图2-3-26 MRI增强扫描过渡期
病灶(白箭头)信号低于周围肝实质
图2-3-27 DWI病灶(白箭头)呈高信号,明显弥散受限
图2-3-28 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶(白箭头)呈低信号,边界清楚
图2-3-29 MRI增强扫描肝胆特异性期(冠状位)
病灶(白箭头)呈低信号,边界清楚
(二)经多层螺旋CT或钆喷酸葡胺多期动态增强MRI诊断的典型肝细胞癌患者根治性治疗术前评估
1.对于增强CT检查诊断拟行根治性治疗的肝细胞癌(HCC)患者,行Gd-EOB-DTPA增强非常必要。HCC根治性的治疗方法的选择与HCC病灶的大小、数目、分布、侵袭性及患者的肝功能有关,而Gd-EOBDTPA增强MRI能更进一步地评估病灶情况(图2-3-30~图2-3-35),对治疗方案选择提供重要的决定性信息,对依据增强CT拟定的治疗方案重新评定,提高医生对疾病的诊断及制订治疗方案的信心,得到更有利于患者的个体化治疗方案,有助于提高肿瘤的根治率,减少术后的复发转移。更有研究表明,以EOB增强MRI为初始检查方式具有更好的诊断性能,有助于减少二次检查数目。
2.钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)增强MRI诊断HCC时,在其他肝叶或肝段等部位,常发现不能肯定的结节(如动脉期一过性异常灌注、早期HCC或小HCC等),可进一步行Gd-EOB-DTPA增强MRI鉴别(图2-3-36~图2-3-42)。
图2-3-30 男性,51岁,肝右叶肝细胞癌行ALPPS一期手术后
MRI检查EOB-MRI发现肝S2小肝细胞癌病灶(白箭头)T 1WI呈低信号,信号均匀
图2-3-31 T 2WI抑脂未见显示
图2-3-32 MRI增强扫描动脉期
病灶(白箭头)明显强化,信号高于周围肝实质
图2-3-33 MRI增强扫描门静脉期
病灶(白箭头)信号低于周围肝实质
图2-3-34 DWI病灶未见明显弥散受限
图2-3-35 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶(白箭头)呈低信号,边界清楚
图2-3-36 Gd-DTPA增强MRI考虑肝细胞癌与早显灶鉴别
EOB-MRI发现肝S2小肝细胞癌,病灶(白箭头)T 1WI呈低信号,信号均匀
图2-3-37 病灶(白箭头)呈T 2WI抑脂稍高信号,信号均匀
图2-3-38 MRI增强扫描动脉期
病灶(白箭头)明显强化,信号高于周围肝实质
图2-3-39 MRI增强扫描门静脉期
病灶(白箭头)信号低于周围肝实质
图2-3-40 MRI增强扫描过渡期
病灶(白箭头)信号低于周围肝实质
图2-3-41 DWI病灶(白箭头)呈高信号,明显弥散受限
图2-3-42 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶(白箭头)呈低信号,边界清楚
3.Gd-EOB-DTPA增强MRI在供体和受体的肝移植术前评估,尤其在受体选择、供体胆系的评估中具有优势。由于Gd-EOB-DTPA独特的生物特性,Gd-EOB-DTPA增强MRI在评价肝内病灶、肝细胞功能及胆道系统功能方面的能力是MSCT、Gd-DTPA增强MRI等检查难以超越的,可为肝移植前供体提供一站式的评估(详见第十章)。
(三)肝细胞癌局部治疗后评价
肝细胞癌(HCC)局部治疗后,评估肿瘤边界、存活及复发至关重要,决定着后续治疗方案。Gd-EOBDTPA增强MRI的优势在于能够早期检查新发小病灶(图2-3-43~图2-3-53),而其鉴别存活肿瘤与动脉-门静脉瘘引起的动脉期假强化灶与Gd-DTPA增强MRI相仿。需要注意的是在HCC局部治疗后(尤其1个月内)病灶周围炎症反应影响肝细胞对Gd-EOB-DTPA的摄取,在肝胆特异期呈稍低信号,而这种影响会随时间延长而减弱,可资鉴别。
图2-3-43 肝细胞癌消融术后复发
肝S7病灶(白箭头),CT平扫呈低密度
图2-3-44 CT增强扫描动脉期
病灶(白箭头),动脉期可见斑片状强化,密度高于周围肝实质
图2-3-45 CT增强扫描门静脉期
病灶(白箭头),静脉期呈相对稍低-等密度
图2-3-46 同例行MRI检查发现肿瘤复查
肝S7病灶(白箭头)T 1WI呈低信号,信号均匀
图2-3-47 病灶(白箭头)T 2WI抑脂呈高信号,信号均匀
图2-3-48 MRI增强扫描动脉期
病灶(白箭头)内可见斑片状强化,信号高于周围肝实质
图2-3-49 MRI增强扫描门静脉期
病灶(白箭头)信号稍低于周围肝实质
图2-3-50 MRI增强扫描过渡期
病灶(白箭头)信号低于周围肝实质
图2-3-51 DWI病灶(白箭头)呈高信号,明显弥散受限
图2-3-52 ADC图 病灶(白箭头)呈低信号
图2-3-53 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶(白箭头)呈低信号,边界清楚
(四)肝脏转移瘤患者治疗方案制订的优选影像检查
1.肝脏转移瘤(尤其是化疗后患者)优选检查方法,同时应用多序列及多参数MRI技术进行综合判断,以鉴别在肝胆特异期与小转移灶相似的低信号灶,如肝内小囊肿、小血管瘤、小炎性假瘤或孤立性坏死结节等,提高肝转移瘤的检出率及准确率(图2-3-54~图2-3-60)。
2.Gd-EOB-DTPA增强MRI对检出化疗后脂肪肝基础上的小转移瘤灶有优势(图2-3-61~图2-3-71)。
图2-3-54 横结肠肝曲结肠癌肝转移
肝S6/7转移瘤(白箭头)T 1WI呈低信号,信号均匀
图2-3-55 病灶(白箭头)T 2WI抑脂呈高信号,信号均匀
图2-3-56 MRI增强扫描动脉期
病灶(白箭头)环形强化,信号高于周围肝实质
图2-3-57 MRI增强扫描门静脉期
病灶(白箭头)环形高信号
图2-3-58 MRI增强扫描过渡期
病灶(白箭头)信号低于周围肝实质
图2-3-59 DWI病灶(白箭头)呈环形高信号,明显弥散受限
图2-3-60 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶(白箭头)呈低信号,边界清楚
图2-3-61 脂肪肝背景下小转移瘤检出
同相位
图2-3-62 反相位肝实质见斑片低信号(白箭头)
图2-3-63 脂肪相呈高信号(白箭头)
图2-3-64 水相呈低信号(白箭头)
图2-3-65 肝S5转移瘤(白箭头)T 1WI呈低信号,信号均匀
图2-3-66 病灶(白箭头)T 2WI抑脂呈高信号,信号均匀
图2-3-67 MRI增强扫描动脉期
病灶(白箭头)明显强化,信号高于周围肝实质
图2-3-68 MRI增强扫描门静脉期
病灶(白箭头)呈低信号,信号低于周围肝实质
图2-3-69 DWI病灶(白箭头)呈高信号,明显弥散受限
图2-3-70 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶(白箭头)呈低信号,边界清楚
图2-3-71 MRI增强扫描肝胆特异性期
肝胆特异性期多个低信号,注意与小囊肿,小血管瘤等鉴别(需综合多个序列)
(五)非肝硬化相关局灶性良性病变的鉴别诊断
根据非肝硬化相关局灶性良性病变是否摄取Gd-EOB-DTPA将其分呈以下两类:
1.摄取Gd-EOB-DTPA的良性病变
肝局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia,FNH)(图2-3-72~图2-3-78)、肝脏异常灌注、局灶性脂肪肝(图2-3-79~图2-3-88)、少部分肝腺瘤(hepatocellular adenoma,HCA)等。
上述病变因含有可摄取Gd-EOB-DTPA的正常肝细胞,在肝胆特异期与恶性肿瘤鉴别具有重要意义。
2.不摄取Gd-EOB-DTPA的良性病变
囊肿(图2-3-89~图2-3-93)、血管瘤(图2-3-94~图2-3-100)、大部分HCA(图2-3-101~图2-3-111)、炎性病变(图2-3-112~图2-3-122)、孤立性坏死结节、血管平滑肌脂肪瘤(图2-3-123~图2-3-133)等。
上述病变因不摄取Gd-EOB-DTPA而在肝胆特异期呈低信号,其与恶性肿瘤的鉴别需应用多序列及多参数MRI技术进行综合判断。
图2-3-72 肝局灶性结节增生(白箭头)T 1WI呈稍低信号
图2-3-73 病灶(白箭头)T 2WI抑脂呈稍高信号
图2-3-74 MRI增强扫描动脉期
病灶(白箭头)明显强化,信号稍高于周围肝实质
图2-3-75 MRI增强扫描门静脉期
病灶(白箭头)呈等-稍高信号
图2-3-76 MRI增强扫描过渡期
病灶(白箭头)呈等信号
图2-3-77 DWI病灶(白箭头)呈高信号
图2-3-78 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶(白箭头)呈高信号,边界清楚
图2-3-79 局灶性脂肪肝
病灶(白箭头)同相位呈稍高信号
图2-3-80 病灶(白箭头)反相位呈低信号
图2-3-81 病灶(白箭头)脂肪相呈高信号
图2-3-82 病灶(白箭头)水相呈低信号
图2-3-83 病灶(白箭头)T 1WI呈稍低信号
图2-3-84 病灶(白箭头)T 2WI呈稍高信号
图2-3-85 MRI增强扫描动脉期
病灶(白箭头)未见强化
图2-3-86 MRI增强扫描门静脉期
病灶(白箭头)呈稍低信号
图2-3-87 MRI增强扫描过渡期
病灶(白箭头)呈低信号
图2-3-88 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶(白箭头)呈稍低信号
图2-3-89 肝囊肿
病灶(白箭头)T 1WI呈稍低信号
图2-3-90 病灶(白箭头)T 2WI呈稍高信号
续图
图2-3-91 MRI增强扫描动脉期
病灶(白箭头)未见强化
图2-3-92 MRI增强扫描门静脉期
病灶(白箭头)呈低信号
图2-3-93 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶(白箭头)呈低信号,边界清楚
图2-3-94 肝海绵状血管瘤(白箭头)T 1WI呈低信号
图2-3-95 病灶(白箭头)T 2WI呈稍高信号
图2-3-96 MRI增强扫描动脉期
病灶(白箭头)内可见结节状强化,信号高于周围肝实质
图2-3-97 MRI增强扫描门静脉期
病灶(白箭头)呈渐进性强化
图2-3-98 MRI增强扫描过渡期
病灶(白箭头)进一步强化
图2-3-99 DWI病灶(白箭头)呈高信号
图2-3-100 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶(白箭头)呈低信号,边界清楚
图2-3-101 肝腺瘤
病灶(白箭头)同相位呈等信号
图2-3-102 病灶(白箭头)反相位呈低信号
图2-3-103 病灶(白箭头)脂肪相呈高信号
图2-3-104 病灶(白箭头)水相呈低信号
图2-3-105 病灶(白箭头)T 1WI呈低信号
图2-3-106 病灶(白箭头)T 2WI抑脂呈等信号
图2-3-107 MRI增强扫描动脉期
病灶(白箭头)呈等-稍高信号
图2-3-108 MRI增强扫描门静脉期
病灶(白箭头)呈低信号,内可见斑点稍高信号
续图
图2-3-109 MRI增强扫描过渡期
病灶(白箭头)呈低信号
图2-3-110 DWI病灶(白箭头)呈等信号
图2-3-111 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶(白箭头)呈低信号,边界清楚
图2-3-112 炎性假瘤
病灶(白箭头)同相位呈低信号
图2-3-113 病灶(白箭头)反相位呈稍低信号
图2-3-114 病灶(白箭头)T 1WI呈低信号
图2-3-115 病灶(白箭头)T 2WI抑脂呈稍高-高信号
图2-3-116 MRI增强扫描动脉期
病灶(白箭头)内未见明显强化
图2-3-117 MRI增强扫描门静脉期
病灶(白箭头)内可见条片状强化
图2-3-118 MRI增强扫描过渡期
病灶(白箭头)呈多环样强化
图2-3-119 DWI病灶(白箭头)呈高信号,呈多个小囊状改变
图2-3-120 ADC图,病灶(白箭头)呈低信号,内可见片状高信号
图2-3-121 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶(白箭头)呈低信号,边界清楚
图2-3-122 血管平滑肌脂肪瘤
病灶(白箭头)同相位呈等信号,内可见点状低信号
图2-3-123 病灶(白箭头)反相位呈低信号,内可见点状高信号
图2-3-124 病灶(白箭头)脂肪相呈高信号,内可见点状低信号
图2-3-125 病灶(白箭头)水相呈低信号
图2-3-126 病灶(白箭头)T 1WI呈低信号
续图
图2-3-127 病灶(白箭头)T 2WI抑脂呈高信号,内可见点状低信号
图2-3-128 MRI增强扫描动脉期
病灶(白箭头)边缘可见强化,抑脂序列低信号区可见强化
图2-3-129 MRI增强扫描门静脉期
病灶(白箭头)呈低信号,内可见斑点强化信号
图2-3-130 MRI增强扫描过渡期
病灶(白箭头)呈低信号,其内高信号范围较门脉期增大
图2-3-131 DWI病灶(白箭头)呈稍高信号
图2-3-132 ADC图,病灶(白箭头)呈稍高信号
图2-3-133 MRI增强扫描肝胆特异性期
病灶(白箭头)呈低信号,边界清楚,内可见点状高信号
此外,FNH和HCA的鉴别对临床至关重要,虽同属良性病变,但是治疗方法却大相径庭,而Gd-EOBDTPA增强MRI对FNH和HCA的鉴别具有优势。专家认为,肝胆特异性期高信号(弥漫性或周边型)强烈提示FNH,而肝胆特异性期弥漫性相对低信号则提示HCA,即使少数HCA在肝胆特异期呈等或稍高信号,其强化程度亦低于FNH,有助于鉴别。
(六)胆系术后并发症的评估
由于Gd-EOB-DTPA能够通过胆道系统排泄清楚显示胆系术后的解剖变化,可以对于胆道常见术后并发症,如胆系吻合口狭窄、胆系损伤、胆瘘(包括胆汁瘤)等,进行补充诊断及评估。专家推荐胆系术后行Gd-EOB-DTPA增强MRI胆系成像检查,可作为判断胆系疾病的重要补充方法,与常规MRCP有互补作用(详见第九章)。