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论二十七 运气理论制方与运用原则
按照五运六气理论指导组方、临床应用的方剂,称为运气方。《黄帝内经》对运气制方理论和方法所论甚详,后世医家以此为理论基础多有发挥。
一、运气制方理论的萌芽与初步应用
《黄帝内经》规定了在运气理论指导下的组方用方原则,只载有十二方,没有具体的运气方。《汤液经法》已失传,但目前所传陶弘景撰《辅行诀脏腑用药法要》据信为其摘传本。弘景曰:“外感天行,经方之治,有二旦、四神大小等汤。”虽然列治疗天行病的十二个方剂,但没有说明根据五运六气理论制方及根据五运六气理论应用,因此不能算为运气方。
张仲景是运用运气方的典范。仲景撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷,可见,仲景有运用五运六气理论制方、用方的理论基础。在桂林古本《伤寒杂病论》中,仲景专篇论述了六气主客,温病脉证并治、伤暑脉证异治、热病脉证并治、伤燥脉证异治、伤风脉证异治、寒病脉证并治等内容。仲景运用五运六气理论指导临床治疗,结合病、脉、证,融运气理论于临床实践之中,是运气方应用的典范,可以说《伤寒论》许多用方都是运气方。
二、历代创新的运气方
1.三因司天方
三因司天方为南宋陈言所创制,陈氏以五运六气理论为指导,制五运时气民病证治方十首,六气时行民病证治方六首,计十六方,分别是苓术汤、麦冬汤、附子山茱萸汤、牛膝木瓜汤、川连茯苓汤、苁蓉牛膝汤、黄芪茯神汤、白术厚朴汤、紫菀汤、五味子汤;静顺汤、审平汤、升明汤、备化汤、正阳汤、敷和汤。
陈氏制五运时气民病证治方临床表现取自《素问·气交变大论》,制方依据《黄帝内经》五(性)味理论。陈氏曰:“凡六壬、六戊、六甲、六庚、六丙岁,乃木火土金水太过,五运先天;六丁、六癸、六己、六乙、六辛岁,乃木火土金水不及,为五运后天,民病所感,治之,各以五味所胜调和,以平为期。”又曰:“夫五味各随其喜攻,酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入肾。”
六气时行民病证治方临床表现和治法取自《素问·六元正纪大论》,陈氏认为,“世谓之时气者,皆天气运动之所为也。今先次地理本气,然后以天气加临为标,有胜有复,随气主之,则表见病源也……凡一气所管六十日八十七刻半为本气,后以天之气临御,观其逆从,以药调和,便上下合德,无相夺伦。”又曰:“司气以热,用热无犯;司气以寒,用寒无犯;司气以凉,用凉无犯;司气以温,用温无犯。司气同其主,亦无犯;异主,则少犯之,是谓四畏。若天气反时,可依时,及胜其主,则可犯,以平为期,不可过也。”说明了六气之中,主气为本气,客气为标气,观其逆从;用热远热,用温远温,用寒远寒,用凉远凉,六气顺时,依天气;天气反时,依时气,以药调和,以平为期,不可过用。充分体现了《黄帝内经》治法。
陈氏制五运六气方十六首,具有明显的针对性。五运时气民病证治方即是针对《素问·气交变大论》所论述的五运之化,太过不及之年而制;六气时行民病证治方即是针对《素问·六元正纪大论》所论述的六个司天之政而设制。陈无择没有结合宋代的疾病特点制运气方,其所列病证完全取自《黄帝内经》,其所制运气方是对《黄帝内经》理论的发挥。其局限性显而易见。五运六气理论探讨的是天地人交感而产生的各种表现,司天、在泉、六气胜复、客主之胜复、地理之影响、标本中气的互相作用、郁气、常与变、正化异化等复杂多变,单纯十六首方剂不可能概治各种病证,因此临床应用要详加辨析。
陈氏制五运六气时行民病证治方十六首,充分依据了《黄帝内经》运气理论和五味生克规律,是对五运六气理论临床应用的大胆突破,我们要充分认识其论治规律和局限性,学习其制方法度,合理应用于临床。
2.《太医局诸科程文格》运气方
宋代何大任整理、编辑,于宋宁宗嘉定五年(1212年)颁布并全国实施的宋代国家医学考试试题集。书中列运气9题,方9首。9首方剂灵活运用了《黄帝内经》理论为组方原则。
《太医局诸科程文格》运气方,宗《黄帝内经》运气治则,并能按照君臣佐使制方原则组方,用药体现《神农本草经》和《证类本草》的药性五味。如甲子年附子汤:附子为正,地胆为使;干姜为辅,术为辅;防风、地榆为之使。癸丑年人参汤:人参为正,茯苓为之使;术为辅,防风、地榆为之使;甘草为辅,术、干漆、苦参为之使。
9首方剂全为奇方,且为中、小之剂。如乙丑年附子汤:正一辅二奇方,君1臣2使药4,其7味药物为中之制;癸酉年升麻汤:正一辅二奇方,君1臣2仅3味药物。
3.五瘟丹
《韩氏医通·方诀无隐章》载韩懋自制五瘟丹,乙庚之年(金运)黄芩为君,丁壬之年(木运)黄山栀为君,丙辛之年(水运)黄柏为君,戊癸之年(火运)黄连为君,甲己之年(土运)甘草为君,“此五味各随运气为君者,多用一倍也。余四味又与香附子、紫苏为臣者,减半也。”冬至日修合,锦纹大黄三倍煎浓汤熬膏为丸,朱砂、雄黄为衣,贴金备用,用治天行瘟病,具解毒之功,“戊年楚春瘟,人不相弔,予(韩懋)以五瘟丹投泉水,率童子分给,日起数百人。”
后世五瘟丹依五运调配之法而组方略有变化,如明代万全《万氏家传保命歌括·瘟疫》五瘟丹,又名代天宣化丸,其甘草为立冬日封青竹筒中而浸厕缸至冬至前三日取出晒干用,实为人中黄,以其年岁运所属药为君,余四味为臣减半,佐以香附、苍术、紫苏、陈皮、雄黄、朱砂又减半,雪水或龙泉水杵丸。《万氏家传痘疹心法·古今经验诸方》的代天宣化丸,依《韩氏医通》五瘟丹修合,君臣同前,佐以连翘、山豆根、牛蒡子,雪水煮升麻汁面糊为丸,辰砂为衣,淡竹叶汤下。《松峰说疫·除瘟方》审定五瘟丹,甲己年君药制甘草亦为人中黄,臣以香附、苏叶、苍术、陈皮,佐以明雄、朱砂,于冬至日制雪水蜜丸,“初感瘟疫者用滚白水送,大热时冷水送,不大便时方用大黄水送。”多主张每冬预制本方以解疫毒,遇天行瘟病时施给以造福一方。
4.六气主病治例方
六气主病治例方载《运气易览》,为明代汪机所创制。六气主病治例方六首,分别是风胜燥制火并汤、水胜湿制风并汤、火胜寒制湿并汤、土胜风制燥并汤、热制寒并汤、火胜阴精制雾沤溃并汤,论述了六气主病治例方所治病,六气之为病针对《黄帝内经》六气病之常。
风胜燥制火并汤:病机为厥阴风木为病而风胜,治则以泻厥阴风木、扶金克木、泻子抑木。水胜湿制风并汤:病机为太阳寒水为病而水胜,治则以温太阳寒水,扶土克水,泻子抑水。火胜寒制湿并汤:病机为少阴君火为病而火胜,治则以泻少阴火,扶太阳寒水,泻子抑火。土胜风制燥并汤:病机为太阴湿土为病而土胜,治则为泻太阴湿土,扶厥阴肝木克土,泻金抑母。热制寒并汤:病机为阳明燥金为病而燥胜,治则为以火克金,泻子抑母,扶木生火,引药入金。火胜阴精制雾沤溃并汤:病机为少阳相火为病而相火(热)胜,助水克火,泻土抑母,引药入相火。
汪石山制六气主病治例方六首,依据了《黄帝内经》理论,本性味,用功效,参考归经(引经)理论,据五行生克理论。汪石山制方思想是对《黄帝内经》制方理论的继承,发扬和创新,对后世制方理论及临床应用,具有较高的理论和临床指导价值。
5.运气六法及方
运气六法及方为清代黄元御所创制,其六气治法非常到位,处方用药充分体现了运气之机。六法及方为:治厥阴风木法,方以桂枝苓胶汤;治少阴君火法,方以黄连丹皮汤;治少阳相火法,方以柴胡芍药汤;治太阴湿土法,方以术甘苓泽汤;治阳明燥金法,方以百合五味汤;治太阳寒水法,方以苓甘姜附汤。
黄元御为医学大家,传统文化功底深厚,其对运气理论认识独到,如对厥阴风木所制桂枝苓胶汤的阐释:风者,厥阴木气之所化也,在天为风,在地为木,在人为肝。足厥阴以风木主令,手厥阴心主以相火而化气于风木,缘木实生火,风木方盛,而火令未旺也。寥寥数语,道出了厥阴风木天地人运气之机。
6.五运六气临证方药
五运六气临证方药为笔者在五运六气理论基础上,结合临床实践而创制。其制方以补泻为法,考虑寒热虚实、生克乘侮;依据《神农本草经》,药用四气五味,参以功效主治。
五运太过、不及临证方药依据《素问·气交变大论》而制定,以岁运太过、不及的发病特点而立方,适用于五运(小运)主客太少的临证变化。以岁木太过为例:《素问·气交变大论》云:“岁木太过,风气流行,脾土受邪。”岁木太过,乘土侮金,理论上以泻肝、补脾、润肺为法,临床实际以泻肝为要,岁木太过,肝气上从,解决发病原因为肯綮,临证结合实际加减。拟方:①芍术汤:芍药、生白术。芍药酸以抑木,芍药之苦以泻子抑母;白术甘土以养。②乌萸汤(乌梅、山茱萸):以乌梅、山茱萸酸抑风木。
六气临证方药主要针对六气为病的主要特点而设立,如太阴湿土为病,制苍苓汤(苍术、茯苓):苍术苦温燥湿,茯苓甘泻脾土。苍陈汤(苍术、陈皮):苍术苦温燥湿,陈皮辛温扶子抑母。抓住湿邪为患的根本病机,依据《黄帝内经》五运六气理论,药用《神农本草经》性味,参照当代药物功效,所制运气方全为2味药的小方,便于临证加减应用,体现了制方和临证应用的灵活性。
三、《黄帝内经》五运六气理论的组方原则
1.君臣佐使
《素问·至真要大论》云:“方制君臣何谓也?岐伯曰:主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使。”张介宾释曰:“主病者,对证之要药也,故谓之君。君者,味数少而分两重,赖之以为主也。佐君者谓之臣,味数稍多而分两轻,所以匡君之不迨也。应臣者谓之使,数可出入而分两更轻,所以备通行向导之使也。此则君臣佐使之义”(《类经·论治类》)。君臣佐使的组方原则,成为中医方剂学的制方法则。在《素问·至真要大论》中出现君臣佐使,其本意是运气方的组方指导原则,历代医家用于指导方剂组方,并赋予普遍的指导意义。
2.适大小为制
《素问·至真要大论》云:“有毒无毒,所治为主,适大小为制……君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也。”制方原则,要根据所治疾病,合理调配方剂的大小。
3.奇偶之制
《素问·至真要大论》云:“君一臣二,奇之制也;君二臣四,偶之制也;君二臣三,奇之制也;君二臣六,偶之制也。”奇偶之组方原则在当今已不被刻意重视。
4.性味法则
《黄帝内经》运气组方完全遵循性味法则:即根据药食之五味及属性,依据天地运气的异常变化,确定组方原则,体现了天地相通的道理。如“阳明司天之政……岁宜以咸以苦以辛,汗之清之散之,安其运气,无使受邪,折其郁气,资其化源”(《素问·六元正纪大论》)。
《素问·至真要大论》论述了司天、在泉、六气胜复、客主胜复等运气治法。如:“诸气在泉,风淫于内,治以辛凉,佐以苦,以甘缓之,以辛散之……司天之气,风淫所胜,平以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以酸泻之。”运气方药组方法则性味昭然。
四、运气方应用原则
1.调气以平
《素问·至真要大论》云:“五味阴阳之用何如?……以所利而行之,调其气使其平也。”又云:“调气之方,必别阴阳。”通过药食五味的阴阳属性,针对疾病对人体气机的影响,调气机,达到人体阴阳之气之动态平衡。
2.求其属
《素问·至真要大论》云:“有病热者寒之而热,有病寒者热之而寒……诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳,所谓求其属也。”又曰:“谨守病机,各司其属。”说明用方的原则要根据发病特点,寻找病机属性,具体治法有正治、反治等。
3.缓急原则
《素问·至真要大论》云:“补上治上,制以缓;补下治下,制以急。急则气味厚,缓则气味薄,适其至所,此之谓也。”病在上,以气味薄的缓方治之;病在下,以气味厚的急方治之。”
4.奇偶原则
《素问·至真要大论》云:“近者奇之,远者偶之,汗者不以奇,下者不以偶。”又曰:“近而奇偶,制小其服也;远而奇偶,制大其服也。大则数少,小则数多。多则九之,小则二之。”
奇属阳,偶属阴。在表在上在阳的疾病,制以奇方;在里在下在阴的疾病,制以偶方;发汗不用奇方,攻下不用偶方。刘完素曰:“奇偶四制,何以明之?假令小承气调胃承气,为奇之小方也,大承气、抵当汤为奇之大方也,所谓因其攻下而为之用者如此;桂枝、麻黄为偶之小方,葛根、青龙为偶之大方,所谓因其发而用之者如此。”
5.重方原则
《素问·至真要大论》云:“奇之不去则偶之,是谓重方。”对治疗效果不理想的重症患者,采用奇偶并用的重方治疗。
6.内外原则
《素问·至真要大论》云:“从内之外者,调其内;从外之内者,治其外;从内之外而盛于外者,先调其内而后治其外;从外之内而盛于内者,先治其外而后调其内;中外不相及,则治主病。”
病发于内,先用方治内病;病发于外,先治外病;病发于内而盛于外,先治内,后治外;病发于外而盛于内,先治外,后治内。内外之分,则针对发病而论。
7.灵活应用,不可拘泥
在运气理论指导下组方用药非常重要,《素问·六节脏象论》云:“不知年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工矣。”刘完素曰:“不知运气而求医,无失者鲜矣。”明代李梴引张子和云:“不通五运六气,检尽方书何济。”
运气的变化对人体发病有重要的影响,但疾病的发生不能唯运气而论,疾病与社会、心理、体质、饮食、生活环境、意外等各种因素相关,以机体的阴阳气血气机变化为表现,象见于外。我们要科学辩证地运用运气方,《黄帝内经》七篇大论给出了明确答案,历代医家已经做出垂范。我们目前治病要辨证论治,针对疾病、病证、病机、病性、病位、病势、病因等,结合体质、运气等因素,辨气血阴阳之失调,虚实之所起,气机之逆乱,灵活准确选方用药,我们的临床效果才会更好。