心包破裂在钝性心脏伤中不如穿透性心脏损伤中常见，且较为隐匿，可导致心包压塞、心脏嵌顿，干扰血流动力状态。本例患者较为幸运，心包破裂对血流动力状态影响不大，在剖胸探查中发现。在后续治疗中密切观察并将可能发生的后果告知患者及家属，避免漏诊。

患者男，52岁，已婚。

因高处坠落致胸、腹部疼痛1小时于9月7日9：00入院。

患者入院前1小时从约3m高处坠落，地面为泥土地，坠落过程中无阻挡物，身体左侧着地。伤后感胸部、腹部持续性隐胀疼痛，能忍受，意识清楚，无昏迷。家人送至当地区医院，行胸腹部CT检查提示“双侧肋骨骨折、双侧胸腔积液、腹腔积液、脾破裂、骨盆骨折”，立即行双侧胸腔闭式引流，剖腹探查脾切除术，术后血压不稳，给予抗休克治疗，因申请输血困难，伤后8小时转入上级医院ICU。

入院查体：T 36.6℃，P 115 次/min，R 20 次/min，BP 92/54mmHg，神志清，面色苍白，口鼻耳道未见溢血溢液。左侧胸背部多处擦挫伤，双侧胸引管安置在腋后线第5肋间，引出暗红血性液。两肺呼吸音粗，左侧呼吸音较低，未闻及干湿性啰音。HR 115次/min，律齐，未闻及杂音。腹部稍膨隆，正中探查切口敷料覆盖。左侧腹壁脾窝引流管有少量淡血性液体引出。腹部肠鸣音未闻及。骨盆形态较对称，轻挤压感右侧疼痛。双上肢无异常，双下肢等长，肌张力正常，肌力因疼痛不能配合检查。

气管插管、镇静、呼吸机支持（同步间歇指令通气，氧浓度100%，潮气量500ml），氧饱和度98%，输红细胞悬液3U，血浆480ml。血流动力状态渐稳定。

9月8日，患者出现烦躁，给予咪达唑仑（3mg/kg泵入），血压下降至91/50mmHg，立即床旁超声检查，未见心包压塞及胸腹腔积液增多，加去甲肾上腺素维持血压。

9月14日，患者生命体征渐平稳，但反复脱呼吸机困难，考虑肺挫伤、肺部感染存在，给予抗感染。

9月16日，脱机复查CT，检查后患者突然呼吸加快（50次/min），心率加快（150次/min），氧饱和度下降（60%～70%），立即镇静、继续呼吸机支持，呼吸、心率下降、氧饱和度达90%。彩超未见心脏异常、未见静脉血栓。CT发现左侧胸腔积气（图21-1），安放胸腔引流管排出少量气体。

9月18日，拟行剖胸探查，双侧肋骨内固定。15：30开始手术，术中见左侧第6～8肋背段骨折、10肋腋段骨折端随呼吸明显活动，左肺与胸壁、心包与左肺广泛粘连，左肺下叶背段见长约5cm、深2cm挫裂口，左室壁前方心包破裂，裂口长约8cm，边缘挛缩，裸露心肌约8cm×3cm，心脏未见嵌顿，裸露心肌表面毛糙。将肺裂口缝合。心包修补缝合困难，心包与心肌粘连稍作分离，裂口边缘缝合缩小心包裂口。将断裂明显肋骨用记忆合金环保器固定。

手术时长2小时30分，出血约100ml，输红细胞悬液200ml。

9月26日，患者恢复顺利，转回普通病房。

10月2日及11月4日复查胸部CT（图21-2～图21-4），胸腔积液及肺不张好转，未见心包积液，11月11日出院。

最后诊断：

1.高处坠落致多发伤（ISS 45）

1.1　轻型脑伤、脑震荡（AIS 1）

1.2　钝性胸部伤

1.2.1　双侧多发肋骨骨折（AIS 4）

1.2.2　双肺挫伤、左肺裂伤（AIS 4）

1.2.3　双侧血胸、左侧气胸（AIS 4）

1.2.4　钝性心脏伤

1.2.4.1　心肌挫伤（AIS 1）

1.2.4.2　心包破裂（AIS 2）

1.3　钝性腹部损伤

1.3.1　脾破裂（AIS 4）

1.3.2　腰1椎体骨折（AIS 2）

1.4　骨盆骨折

1.4.1　右髂骨骨折（AIS 2）

2.损伤并发症

2.1　创伤性失血性休克

ISS评分＝4 ²+（4+1） ²+2 ²＝45

ICU治疗19天，住院65天。

出院后1个月、3个月、半年后步行来院复查，恢复良好。

高处坠落是典型的高能量、钝性暴力，往往有多个部位脏器的损伤，对血流状态不稳定的患者，需要积极的手术干预止血，单纯的输血、补液对于纠正休克是杯水车薪 ^[1]。但对于胸腹部同时存在出血时，处理的先后顺序判断至关重要，一般情况下，钝性胸伤需要手术处理的机会较少，通过安放引流管，密切观察，非手术治疗，往往出血能自限。而腹内脏器损伤出血，则需要及时手术止血，同时进行彻底的全面探查，可以避免脏器损伤遗漏（如空腔脏器、胰腺）导致的严重后果 ^[2]。当地医院按照这个原则进行了早期的处理，对于患者良好的愈合有重要作用。

虽然钝性暴力导致的胸部损伤剖胸探查概率不如穿透性胸伤高，但需要密切观察，一旦有剖胸探查指征，则需毫不犹豫进行。一般针对的是有确切证据或高度怀疑有胸腔内血管、气管、心脏破裂、肺深裂伤、纵隔内结构破裂。近年来，我们对于胸壁固定及剖胸探查指征相对放宽，减少了以前肋骨悬吊、肋骨护板等非手术方法的应用，这类治疗耗时较长，肋骨畸形愈合多。现对严重胸壁损伤患者怀疑有胸腔内脏器损伤时，在进行选择性肋骨内固定过程中通过胸壁切口进行有限探查，如有阳性发现，再扩大切口进一步处理，往往能避免一些重要脏器损伤的漏诊，对胸腔内损伤结构处理和胸壁内固定同步进行能有效缩短病程 ^[3]。

大多数钝性心脏伤不需手术处理，一旦需要手术，其难度则往往较大。该患者心包破裂，所幸的是没有发生心包压塞或心脏嵌顿，虽然术前考虑到这些可能并多次超声检查，但均未有阳性发现。最后在积极处理胸壁损伤的过程中发现心包损伤并给予处理，避免漏诊及进一步发展导致嵌顿的可能。值得注意的是：钝性暴力导致的左侧胸伤，尤其有严重胸壁损伤时，需要高度警惕钝性心脏伤，超声检查对于心室壁运动、心内结构活动异常检出率高，但对于心包破裂存在漏诊可能，甚至CT也不一定能发现，这点需要高度警惕！

闭合性心包破裂多发生于胸部闭合性损伤，且常伴有多发伤如颅脑损伤、四肢骨折、腹腔脏器损伤等，这些合并伤可能导致心包破裂的漏诊，尤其是伴有一侧肋骨骨折与血气胸者，常因已有的诊断足以解释胸腔积血、积气的原因时，掩盖了心包破裂的表现而漏诊或误诊。本例正是因为胸腔积血、积气的原因而出现漏诊或误诊。患者9月7日在外院查胸部CT后直至9月16日才复查CT发现问题所在，对于创伤性复杂危重患者，应多次查CT，避免漏诊而耽误治疗。

在诊断及治疗上，我们应该做到：①凡遇有胸部闭合性损伤患者在受伤过程中有减速伤、对冲伤史；有心包摩擦音体征；X线片、B超、CT检查发现有胸腔和心包腔积液、积气（双腔积液积气征），应当怀疑心包破裂的诊断。如果伴有心脏左移或右移而非一侧高压气胸或积液所致时，更应警惕心包破裂和心疝的可能。②有外伤史，但不伴有胸壁或其他部位的确切损伤，临床检查有心包摩擦音或双腔积液征，而无其他原因可解释的中量以上血胸，同时伴有休克者，心包破裂的诊断应首先考虑。③巨大的心包破裂，可以致心脏部分或完全脱出和扭转，形成心疝，导致低心排综合征。心包破裂一旦明确诊断应及时手术，手术较安全且效果好。如不手术修补或漏诊，易发生心包疝，发生心包疝易造成猝死 ^[4]。本案例直至剖胸探查前仍未发现心包破裂，应加强临床观察及阅片能力。

[1] 高劲谋，胡平，田显阳，等.2368例多发伤的救治[J].创伤外科杂志，2004，6（6）:419-421.

[2]张连阳.多发伤的紧急伤情评估策略[J].创伤外科杂志，2010，12（1）:1-3.

[3]高劲谋.胸部创伤诊治中几个重要问题[J].中华创伤杂志，2004，20（5）:257-258.

[4]都定元.躯干穿透伤的现代救治[J].中华创伤杂志，2015，31（9）:781-785.