创伤性心脏疝是指严重创伤导致心脏组织自心包膜破裂、缺损处突出到心包外发生的紧急病理状态，常常伴随心脏嵌顿卡压、扭转移位，死亡率极高，临床罕见 ^[1，2]。尽早尽快的诊断、抢救及手术是救治的关键 ^[3]。本例在患者出现呼吸心搏骤停时立即实施胸外心脏按压、胸腔闭式引流等抢救措施复苏成功，转入ICU，并经剖胸手术后得以成功救治。

患者男，46岁，已婚。

因驾驶摩托车撞车致伤约1小时，于3月1日，01：00入急诊科。

入院时患者烦躁不安，胸痛胸闷，呼吸困难，查体：P 140次/min，BP 98/54mmHg，R 35/分，SpO ₂91%（面罩高流量吸氧）。查体不合作，右肩颈部胸部广泛皮下捻发感，于01：30行CT检查（图20-1～图20-3）初步提示：硬膜下积液；右侧气胸、双侧胸腔少量积血，双侧多发肋骨骨折，纵隔（心脏）左侧移位，腹腔未见明显积血积液。01：45返回急诊抢救室数分钟内患者出现突发呼吸心搏骤停，立即给予心肺复苏、气管插管呼吸机支持呼吸、于右侧第2肋间锁骨中线安置1cm胸腔闭式引流管（排出大量气泡）等抢救措施，并行急诊床旁B超（FAST）：心脏明显左侧移位、未见明显“心包积液”、胸腹腔未见大量积液出血征象。经积极抢救后患者自主心搏恢复，呼吸机80%纯氧维持血氧饱和度95%，病情危重，转入中心ICU继续治疗，并给予右侧倾斜卧位。

3月1日～9日患者仍呈顽固性血流动力学不稳定[心率快，1.0～2.0μg/（kg•min）去甲肾上腺素维持血压]，复查床旁胸片（图20-4）提示心脏未回位，高度怀疑心包破裂心脏疝，经多学科会诊决定行剖胸探查术。

3月10日行剖胸探查，术中发现（图20-5、图20-6）：①心脏向左侧移位，心脏前壁、心尖、左侧壁广泛心肌裸露、未见心脏有心包膜包裹，可见广泛心肌挫伤、表面毛糙、伴沙粒样纤维肉芽形成，外观呈“冷冻心脏”，并与左肺、膈肌顶部广泛粘连；探查心脏四周，发现心右缘近纵隔处、左后外缘及主动脉根部发现破裂的心包膜残端，残端挛缩增厚并与心肌粘连形成卡压。②膈神经随破裂心包回缩至右侧心壁。③左侧胸腔少量积血。④术中患者突发心动过速、节律不齐。

行心包嵌顿松解：①术后患者返回ICU继续给予健侧（右侧）卧位至3月13日患者T 36.6℃，P 88 次/min，R 22次/min，SpO ₂98%（呼吸机PSV 模式，FiO ₂40%），BP 100/54mmHg[静脉持续泵注去甲肾上腺素0.4μg/（kg•min）]血流动力学逐渐稳定，复查X片（图20-7）可见心影有所回位，右缘过中线。②术后超声心动图提示房间隔破裂。

1.多发伤（ISS 38）

1.1　颅脑损伤

1.1.1　脑挫裂伤（AIS 3）

1.2　严重胸部损伤

1.2.1　广泛心肌挫伤（AIS 4）

1.2.2　室间隔裂伤（AIS 5）

1.2.3　心包破裂（AIS 3）

1.2.4　心脏疝（AIS 5）

1.2.5　纵隔气肿（AIS 3）

1.2.6　双肺挫伤（AIS 4）

1.2.7　双侧血气胸（AIS 3）

1.2.8　双侧多发肋骨骨折（AIS 4）

1.3　右侧肩胛骨骨折（AIS 2）

2.呼吸心搏骤停

ISS＝3 ²+5 ²+2 ²＝38

术后2周患者转回当地医院继续治疗。

术后4周电话随访，患者病情稳定，能坐立。

术后5周，患者由区县乘坐汽车来院复诊（图20-8）。可自如缓慢步行及上下楼梯。超声心动图提示房间隔破裂处反流减少。

本例患者创伤性心脏疝存在诊断延后，导致实施手术延后，并于术中得以证实为左侧心包破裂、心尖疝出。虽然该类病例临床罕见，病情紧急发展迅速，早期诊断非常困难，但本例患者入院后完成了CT等相关检查，临床医师需进一步提高阅片能力并密切结合患者病情，尽早作出初步诊断。尤其对于难以搬动送检的危急患者，床旁快速超声检测（FAST）应作为常规手段。

该患者在急诊抢救室出现心搏呼吸骤停，临床医师第一时间发现并判断病情后立即给予心肺复苏、胸腔闭式引流等措施后患者得以复苏，分析原因可能存在：①胸外心脏按压致疝环扩大，心尖大部疝出，疝环卡压缓解致心脏搏动减弱反而因此相对缓解；②胸外心脏按压过程中将心包内积血经心包裂口挤出，使心包压塞得以缓解。此外，若胸外心脏按压复苏效果不佳，应当机立断实施急诊室剖胸。

诊断后尽快手术，手术方案选择，该类患者手术目的为彻底解除卡压、尽可能使心脏复位以恢复心搏及流入流出道功能。该患者于伤后9天行剖胸手术，术中探查见：心肌大面积裸露，表面广泛挫伤、水肿，肉芽组织形成；心包破裂，并向右缘、心底挛缩并粘连；左缘与肺叶粘连。给予心尖与肺叶粘连松解、心包疝环松解，考虑感染等因素未予补片修复心包膜 ^[4]。由于伤后时间较长，术中试行心脏复位效果不佳，但经上述操作患者血流动力学状态仍得以有效改善。最终经过多科室通力合作，积极救治患者预后良好。

患者经FAST证实同时存在外伤性房间隔缺损，经后期随访得知于院外行房间隔修补，恢复良好。

心脏疝发生后临床表现往往“即刻出现”，当右侧发生心疝时常表现为腔静脉梗阻的症状，如发绀、颈静脉怒张、胸闷、心悸、气急、肝大、腹水；如左侧发生的心疝，导致左心室受压，心功能发生明显障碍，除胸闷、心悸、气急等症状外，很可能迅速出现心率增快、休克甚至心搏骤停。本例患者为左侧心脏疝，故迅速出现心脏骤停，此时医生应注意心脏疝的发生。

急性心脏疝多表现为急性血流动力紊乱：清醒患者可诉心慌气促，血压有突然下降，心率增快，中心静脉压升高，心室嵌顿可猝死，床旁超声可见心脏运动幅度减弱，心脏移位，心脏疝有明显的心室缩窄环，缩窄环部位室壁运动受限，正位X片能清楚显示右侧心疝时心脏的移位，但左侧心疝侧位胸片才能反映心脏的移位，CT扫描可以进一步提示。

心脏疝一经诊断或高度怀疑，应积极处理。只发生疝而无嵌顿，可试行改健侧卧位，发生嵌顿应紧急手术。本例患者经保守治疗无效后紧急性手术治疗，治疗有效，患者恢复良好。

[1]JOERG L，VERONIKA M，NICOLE N，et al.Traumatic pericardial rupture with cardiac herniation[J].Annals of Thoracic Surgery，2010，89（6）:2028-2030.

[2]VERMA N，ROBINSON JD，GUNN ML.Pericardial rupture and cardiac herniation in blunt trauma[J].Radiology Case Reports，2018，13（3）:573-575.

[3]CARRILLO EH，HENIFORD BT，DYKES JR，et al.Cardiac herniation producing tamponade:the critical role of early diagnosis[J].Journal of Trauma&Acute Care Surgery，1997，43（1）:19-23.

[4]焦小龙，严保国，周勇，等.带蒂膈肌瓣修补心包缺损[J].中华胸心血管外科杂志，1999，15（5）:304.