第二节　灾害事故现场的急救基本技术

一、出血与止血

身体有自然的生理止血机制，对毛细血管、小血管破裂的出血是有效的，如皮肤、皮下软组织挫伤的出血，甚至内脏挫伤（如肝包膜下小挫裂伤）的出血均可在生理止血机制作用下停止出血。然而发生在以下情况时，单靠生理止血机制则不能有效止血，必须进行急救止血：①较大血管破裂，尤其是动脉破裂；②组织破损严重致广泛渗血；③特殊部位的出血，如头部硬膜外血肿致脑疝、心包腔出血致急性心脏压塞等，即使出血量不大也要急救止血，否则可带来严重后果甚至死亡；④某些血管外伤，虽无明显出血，但有可能出现严重不良后果，如原供血区的缺血、坏死、功能丧失、具有继发性大出血的潜在危险、后期形成假性动脉瘤或动静脉瘘等，也要进行紧急处理。

1．出血分类

（1）按出血部位分为

①外出血：血液从伤口流出，在体表可见到出血。

②内出血：血液流入体腔或组织间隙，在体表不能看见，如颅内出血、胸腔内出血、腹腔内出血、皮肤瘀斑等。

（2）按出血的时间分为

①原发性出血：伤后当时出血。

②继发性出血：在原发性出血停止后，经过一定时间，再发生出血。

（3）按出血的血管分为

①动脉出血：血液为鲜红色，自近心端喷射出来，随着脉搏而冲出。根据血管大小，虽可有不同的失血量，但一般失血量较大。

②静脉出血：暗红色，自远心端缓缓流出，呈持续性。

③毛细血管出血：浅红色，血液由创面渗出，看不清大的出血点。根据创面大小，失血量也有所不同。

2．出血的临床表现

（1）局部表现　外出血容易发现，但在夜间或衣服过厚时往往易忽略。一般根据衣服、鞋、袜的浸湿程度，血在地面积集的情况和伤员全身情况来判断出血量。内出血除局部有外伤史外，在组织中可出现各种特有的症状。

（2）全身症状　因出血量、出血速度不同而有所不一。严重者可发生休克，表现为神志不清、颜面苍白、四肢厥冷、出冷汗、脉搏细速、血压下降、口渴、少尿，甚至死亡。

3．止血方法

急救止血包括权宜性止血、确定性止血和药物止血。权宜性止血是应急方法，目的是暂时止血，但也可能达到最终止血目的。根据创伤出血情况，在现场一般可选用下述几种止血方法。

（1）指压止血法　于体表经皮肤指压动脉于临近骨面上，以控制供血区域出血，是对动脉出血的一种临时止血方法。根据动脉的分布情况，可用手指、手掌或拳头在出血动脉的上部（近心端）用力将中等或较大的动脉压在骨上，以切断血流，达到临时止血的目的。指压动脉的止血方法也可为其他止血法的实施创造条件。

压迫点因不同出血部位而异。如头、颈、面部出血可压迫颈总动脉，颈总动脉经过第六颈椎横突前方上行，故在环状软骨外侧（即胸锁乳突肌中点处），用力向后按压，即可将颈总动脉压向第六颈椎横突上，以达止血目的，但应注意，不能双侧同时压迫，避免阻断全部脑血流；头部或额部出血时，可在耳门前方、颧弓根部压迫颞动脉；面部出血可压下颌角前下凹内的颌下动脉，头后部出血压迫耳后动脉。若上臂出血，可在锁骨上摸到血管搏动处后，向后下方按压锁骨下动脉；在上臂上部以下的上臂出血，可以压迫腋动脉；前臂和手部外伤出血时，可在上臂的中部肱骨压迫肱动脉；手部出血，可在手腕两侧压迫桡动脉及尺动脉；手指出血可压掌动脉及指动脉。若大腿出血，可用两手拇指重叠在腹股沟韧带中点的稍下方，亦可用手掌根将股动脉压在耻骨上进行止血；小腿出血，在腘窝中腘部压迫腘动脉；足部出血，可在踝关节的前后方压迫胫前动脉及胫后动脉，若整个下肢大出血，则可在下腹正中用力压迫腹主动脉（图3-17）。

（2）加压包扎止血　加压包扎止血是控制四肢、体表出血的最简便、有效的方法，应用最广。将无菌纱布（也可用干净毛巾、布料等代替）覆盖在伤口处，然后用绷带或布条适当加压包扎固定，即可止血。对肢体较大动脉出血若不能控制，可在包扎的近心侧使用止血带，或去除敷料，在满意的光照下，用止血钳将破裂动脉的近心端临时夹闭。在钳夹时尽量多保留正常血管的长度，为后续将要进行的血管吻合提供条件。加压包扎止血不适用于有骨折或存在异物时的患者。

（3）止血带止血法　适用于四肢较大的动脉出血。用止血带在出血部位的近心端将整个肢体用力环形绑扎，以完全阻断肢体血流，从而达到止血的目的。此法能引起或加重远心端缺血或坏死等并发症。因此，主要用于暂不能用其他方法控制的出血，一般仅用于院前急救、战地救护及伤员转运。使用止血带止血时，一定要注意下列事项。

①扎止血带的部位应在伤口的近心端，并应尽量靠近伤口。前臂和小腿不适于扎止血带，因前臂有尺骨、桡骨，小腿有胫骨、腓骨，其骨间可通血流，所以止血效果较差。上臂扎止血带时，不可扎在下1/3处，以防勒伤桡神经。

②止血带勿直接扎在皮肤上，必须先用三角巾、毛巾、布块等垫好，以免损伤皮肤。

③扎止血带时，不可过紧或过松，以远端动脉消失为宜。

④使用止血带的伤员，应有明显的标记，证明伤情和使用止血带的时间，并记录阻断血流时间，以便其他人了解情况，按时放松止血带，防止因肢体长时间阻断血流而致缺血坏死。

⑤使用止血带的时间要尽量缩短，以1h为宜，最长不得超过2～3h。在使用止血带期间，应每隔半小时到1h放松止血带一次。放松止血带时，可用指压法使动脉止血。放松止血带1～2min后，再在稍高的平面上扎回止血带，不可在同一部位反复缚扎。

⑥对使用止血带的伤员，应注意肢体保温，尤其在冬季，更应注意防寒。因伤肢使用止血带后，血液循环被阻断，肢体的血液供应暂时停止，导致抗寒能力低下，所以容易发生冻伤。

⑦取下止血带时不可过急、过快松解，防止伤肢血流突然增加。如松解过快，不仅伤肢血管（尤其是毛细血管）容易受损，而且能够影响全身血液的重新分布，甚至引起血压下降。

⑧取下止血带后，由于血流阻断时间较长，伤员可感觉到伤肢麻木不适，可对伤肢进行轻轻按摩，使之能很快缓解。

（4）药物止血法　一般而言，局部应用止血药物较安全，将出血部位抬高，用凝血酶止血纱布、明胶海绵、纤维蛋白海绵、三七粉、云南白药等敷在出血处即可。对外伤患者经静脉药物止血，则有一定的限制，且盲目注射大量止血药来临时止血是危险的。

二、包扎

1．包扎的目的

包扎的目的是保护伤口，减少污染，固定敷料、药品和骨折位置，压迫止血及减轻疼痛。常用的材料是绷带、三角巾和多头带，抢救中也可用衣裤、毛巾、被单等进行包扎。

2．绷带包扎

绷带包扎法的用途广泛，是包扎的基础。包扎的目的是限制活动、固定敷料、固定夹板、加压止血、促进组织液的吸收或防止组织液流失，支托下肢，以促进静脉回流。

（1）绷带包扎的原则

①包扎部位必须清洁干燥。皮肤皱褶处如腋下、乳下、腹股沟等，用棉垫纱布间隔，骨隆突处用棉垫保护。

②包扎时，应使伤员的位置舒适；需抬高肢体时，要给以适当的扶托物。包扎后，应保持于功能位置。

③根据包扎部位，选用宽度适宜的绷带，应避免用潮湿绷带，以免绷带干后收缩过紧，从而妨碍血运。潮湿绷带还能刺激皮肤生湿疹，适于细菌滋生而延误伤口愈合。

④包扎方向一般从远心端向近心端包扎，以促进静脉血液回流。即绷带起端在伤口下部，自下而上地包扎，以免影响血液循环而发生充血、肿胀。包扎时，绷带必须平贴包扎部位，而且要注意勿使绷带落地而被污染。

⑤包扎开始，要先环形2周固定。以后每周压力要均匀，松紧要适当，如果太松则容易脱落，过紧则影响血运。指（趾）端最好露在外面，以便观察肢体血运情况，如皮肤发冷、发绀、感觉改变（麻木或感觉丧失）、有水肿、指甲床的再充血变化（用拇指与食指紧按伤员的指甲床，继而突然松开，观察指甲床颜色的恢复情况，正常时颜色应在2s内恢复）及功能是否消失。

⑥绷带每周应遮盖前周绷带宽度的1/2，以充分固定。绷带的回返及交叉，应当为一直线，互相重叠，不要使皮肤露在外面。

⑦包扎完毕，再环行绕2周，用胶布固定或撕开绷带尾打结固定。固定的打结处，应放在肢体的外侧面，忌固定在伤口上、骨隆处或易于受压部位。

⑧解除绷带时，先解开固定结，取下胶布，然后以两手互相传递松解，勿使绷带脱落在地上。紧急时，或绷带已被伤口分泌物浸透、干硬时，可用剪刀剪开。

（2）基本包扎法　根据包扎部位的形状不同而采取以下几种基本方法进行包扎。

①环形包扎法　环形缠绕，下周将上周绷带完全遮盖，用于绷扎开始与结束时固定绷带端以及包扎额、颈、腕等处（图3-18）。

②蛇形包扎法（斜绷法）　斜行延伸，各周互不遮盖，用于需由一处迅速伸至另一处时，或做简单的固定（图3-19）。

③螺旋形包扎法　以稍微倾斜螺旋向上缠绕，每周遮盖上周的1/3～1/2。用于包扎身体直径基本相同的部位，如上臂、手指、躯干、大腿等（图3-20）。

④螺旋回返包扎法（折转法）每周均向下反折，遮盖其上周的1/2，用于直径大小不等的部位，如前臂、小腿等，使绷带更加贴合。但不可在伤口上或骨隆突处回返，而且回返应呈一直线（图3-21）。

⑤“8”字包扎法　是重复以“8”字形在关节上下做倾斜旋转，每周遮盖上周的1/3～1/2，用于肢体直径不一致的部位或屈曲的关节，如肩、髋、膝等部位，应用范围较广（图3-22）。

⑥回返包扎法　大都用于包扎顶端的部位，如指端、头部或截肢残端（图3-23）。

（3）各部位的包扎法　为各种基本包扎法的具体应用（图3-24～图3-36）。

3．三角巾包扎

三角巾包扎的优点较多，如制作方便，操作简捷，也能与各个部位相适应，适用于急救的包扎。

（1）三角巾的制法　用一块宽90cm的白布，裁成正方形，再对角剪开，就成了两条三角巾。其底边长约130cm，顶角到底边中点约65cm，顶角可根据具体情况固定一条带子。

（2）包扎原则

①包扎伤口时不要触及伤口，以免加重伤员的疼痛、伤口出血及污染。要求包扎人员动作迅速、谨慎。

②包扎时松紧度要适宜，以免影响血液循环，并须防止敷料脱落或移动。

③注意包扎要妥帖、整齐，伤员舒适，并保持在功能位置。

（3）包扎方法

①头部包扎法

a．风帽式头部包扎法　将三角巾顶角和底边中点各打一结，将顶角结处放额部，底边中点结处放枕结节下方。两角向面部拉紧，并反折包绕下颌，两角交叉拉至枕后打结（图3-37）。

b．帽式头部包扎法　将三角巾底边向上反折约3cm后，其中点部分放前额（平眉），顶角拉至头后，将两角在头后交叉，顶角与两角拉至前额打结（图3-38）。

②面部包扎法　a．三角巾顶角打一结，放下颌处或将顶角结放头顶处［如图3-39（a）所示］；b．将三角巾覆盖面部［如图3-39（b）所示］；c．将底边两角拉向枕后交叉，然后在前额打结［如图3-39（c）所示］；d．在覆盖面部的三角巾对应部位开洞，露出眼、鼻、口（见图3-39）。

③肩部包扎法　a．将三角巾一底角拉向健侧腋下［如图3-40（a）所示］；b．顶角覆盖患肩并向后拉［如图3-40（b）所示］；c．用顶角上带子，在上臂上1/3处缠绕［如图3-40（c）所示］；d．再将底角从患侧腋后拉出，绕过肩胛与底角在健侧腋下打结［如图3-40（d）所示］。

④胸部包扎法

a．单胸包扎法　将三角巾底边横放在胸部，顶角超过伤肩，并垂向背部；两底角在背后打结，再将顶角带子与之相接。此法如包扎背部时，在胸部打结（图3-41）。

b．双胸包扎法　将三角巾打成燕尾状，两燕尾向上，平放于胸部；两燕尾在颈后打结；将顶角带子拉向对侧腋下打结。此法用于背部包扎时，将两燕尾拉向颈前打结（图3-42）。

⑤四肢三角巾包扎法

a．肢体包扎法　以三角巾底边为纵轴折叠成适当宽度（4～8cm）的长条，放伤口处包绕肢体，在伤口旁打结。

b．肘、膝关节包扎法：根据伤情将三角巾折叠成适当宽度的长条，将中点部分斜放于关节上，两端分别向上、下缠绕关节上下各一周并打结（图3-43）。

c．手、足包扎法　将手（足）放在三角巾上，顶角从指（趾）端向上拉，覆盖手（足）背，再将底边缠绕腕（踝）部后，将两角在手腕（足踝）部打结。

4．多头带制备和应用

多头带也叫多尾带，常用的有四头带、丁字带、腹带、胸带等。多头带用于不规则部位的包扎，如下颌、鼻、肘、膝、会阴、肛门、乳房、胸腹部等处。

（1）四头带　是多头带中最方便的一种，制作简单，用一长方形布，剪开两端，大小按需要定，四头带用于下颌、额、眼、枕、肘、膝、足跟等部位的包扎（图3-44）。

（2）腹带　用于腹部包扎，由中间宽45cm、长35cm的双层布制成，两端各有五对带子，每条宽5cm、长35cm，每条之间重叠1/3。

腹带的操作方法如下。

①伤员平卧，松开腰带，将衣、裤解开并暴露腹部，腹带放腰部，下缘应在髋上。

②将腹带右边最上边带子拉平覆盖腹部，拉至对侧中线，将该带子剩余部分反折压在左边最上边带下，注意松紧度适宜。

③将左边最上面带子拉平覆盖着上边带子的1/2～2/3，并将该带子剩余部分反折。

④依次包扎各条带子，最后一对带子在无伤口侧打活结。

下腹部伤口应由下向上包扎。一次性腹带由布、松紧带及尼龙搭扣制成，使用方便，可用于各种腹部伤口（图3-45）。

（3）胸带　用于胸部包扎，其构造比腹带多两条肩带。一次性胸带形同背心，方便适用。操作方法：平卧，脱去上衣，将胸带平放于背下；将肩带从背后越过肩部，平放于胸前；从上向下包扎每对带子（同腹带包扎）并压住肩带；最后一对带子在无伤口侧打活结（图3-46）。

（4）丁字带　丁字带用于肛门、会阴部伤口包扎或术后阴囊肿胀等。有单丁字带及双丁字带两种，单的用于女性，双的用于男性（图3-47）。

三、固定

用于骨折或骨关节损伤，以减轻疼痛，避免骨折片损伤血管、神经等，并可防治休克，更便于伤员的转送。如有较重的软组织损伤，也宜将局部固定。

1．固定注意事项

①如有伤口和出血，应先行止血，并包扎伤口，然后再固定骨折。如有休克，应首先进行抗休克处理。

②临时固定骨折，只是为了制止肢体活动。在处理开放性骨折时，不可把刺出的骨端送回伤口，以免造成感染。

③上夹板时，除固定骨折部位上、下两端外，还要固定上、下两关节。夹板的长度与宽度要与骨折的肢体相适应。其长度必须超过骨折部的上、下两个关节。

④夹板不可与皮肤直接接触，要用棉花或其他物品垫在夹板与皮肤之间，尤其是在夹板两端，骨突出部位和悬空部位，以防局部不固定与受压。

⑤固定应牢固可靠，且松紧适宜，以免影响血液循环。

⑥肢体骨折固定时，一定要将指（趾）端露出，以便随时观察血液循环情况，如发现指（趾）端苍白，发冷、麻木、疼痛、水肿或青紫时，表示血运不良，应松开重新固定。

2．各部位骨折固定方法

（1）锁骨骨折及肩锁关节损伤

①单侧锁骨骨折　取坐位；将三角巾折成燕尾状，将两燕尾从胸前拉向颈后，并在颈一侧打结；伤侧上臂屈曲90°，三角巾兜起前臂，三角巾顶尖放肘后，再向前包住肘部并用安全别针固定。

②双侧锁骨骨折　背部放丁字形夹板，两腋窝放衬垫物，用绷带做“∞”字形包扎，其顺序为左肩上→横过胸部→右腋下→绕过右肩部→右肩上斜过前胸→左腋下→绕过左肩，依次缠绕数次，以固定牢固夹板为宜，腰部用绷带将夹板固定好（图3-48）。

（2）前臂及肱骨骨折

①前臂骨骨折　患者取坐位，将两块夹板（长度超过患者前臂肘关节→腕关节）放好衬垫物，置前臂掌背侧；用带子或绷带将夹板与前臂上、下两端扎牢，再使肘关节屈曲90°；用悬臂带吊起夹板（图3-49）。

②肱骨骨折　取坐位；用两个夹板放上臂内、外侧，加衬垫后包扎固定；将患肢屈肘，用三角巾悬吊前臂，做贴胸固定；如无夹板，可用两条三角巾，一条中点放上臂越过胸部，在对侧腋下打结，另一条将前臂悬吊（图3-50）。

（3）踝、足部及小腿骨折

①踝、足部骨折　取坐位，将患肢呈中立位；踝周围及足底衬软垫，足底、足跟放夹板；用绷带沿小腿做环形包扎，踝部做“8”形包扎，足部做环形包扎固定（图3-51）。

②小腿骨折　取卧位，伸直伤肢。用两块长夹板（从足跟到大腿），做好衬垫，尤其是腘窝处，将夹板分别置于伤腿的内、外侧，用绷带或带子在上、下端及小腿和腘窝处绑扎牢固。如现场无夹板，可将伤肢与健肢固定在一起，需注意在膝关节与小腿之间空隙处垫好软垫，以保持固定稳定（图3-52）。

（4）大腿骨折　患者取平卧位；用长夹板一块（从患者腋下至足部），在腋下、髂嵴、髋部、膝、踝、足跟等处做好衬垫，将夹板置伤肢外侧，用绷带或宽带、三角巾分段绷扎固定（图3-53）。

（5）脊柱骨折　平卧于担架上，用布带将头、胸、骨盆及下肢固定于担架上。

四、抗休克裤的使用

抗休克裤用来处理失血性休克及其他原因引起的休克及制止腹内和下肢活动性出血等方面，显示出它独特的功效，成为院前和医院急救复苏中不可缺少的装备，近20年来在世界范围内得到广泛应用，挽救了不少严重低血容量性休克伤员。

1．抗休克裤作用机制

（1）抗休克　伤员穿上抗休克裤，充气后产生包绕性加压，使受压部位血管的静脉萎陷，动脉阻力增高，可以挤出750～1000mL血液回流到心脏，从而增加心脏排出量，血压上升，使供应心、肺、脑等重要脏器的血流量亦增多，从而促进了休克的复苏。因此，临床上常见处于严重休克昏迷的伤员使用抗休克裤后血压上升，并很快清醒。

（2）止血　临床上可以观察到使用抗休克裤后，下消化道、肝、脾、腹膜后、子宫及下肢出血的速度变得缓慢或停止。这是由于外加压力作用于血管，降低血管内外压力的梯度，缩小血管直径及其撕裂面积的缘故，从而减慢了出血速度。如伤员凝血机制正常，便能有助于止血。

（3）骨折固定　抗休克裤对骨盆骨折及下肢骨折有良好的固定及止痛作用，这是由于包绕性坚硬气柱紧贴肢体起到制动的效果，同时由于充气时气囊向相反方向延伸，有助于骨折的牵引复位及固定。所以有不少的骨盆骨折或下肢骨折的伤员穿用抗休克裤后，在搬运中使疼痛减轻。

2．适应证与禁忌证

（1）适应证

①收缩压低于80mmHg（10.66kPa）的低血容量性休克、神经源性休克和过敏性休克。

②感染，中毒性休克。

③腹部及股部以下出血需直接加压止血者。

④骨盆及双下肢骨折需要固定者。

（2）禁忌证

①心源性休克、肺水肿。

②脑水肿或脑疝。

③膈以上活动性出血者或膈破裂者。

④孕妇仅可使用下肢部分。

3．使用方法

（1）使用前记录伤员生命体征，开放两条大静脉通路；如使用担架，将抗休克裤展开平铺在担架上，接于足踏泵，并打开活塞阀门；将伤员面向上置于抗休克裤（仰卧）上，压力服上界恰位于肋缘下；以压力服的左腿裹围伤员左腿，并固定；以压力服的右腿包裹伤员右腿，并固定；然后将压力服的腹部裹围伤员腹部，固定；开动足踏泵使压力服充气，直至气体从放气阀释出和／或伤员生命体征稳定，关闭活塞阀静脉通路，补充血容量；监护伤员的心率和心律。

（2）充气方法　①穿好抗休克裤后再一次检查和记录伤员生命体征；②下肢压力套先充气，最后腹部压力套充气；③根据伤员器官灌注状况决定充气量。当伤员血压或灌注状况达到预期水平，血压为100mmHg，即可停止充气；④当血压升至90～100mmHg后，关闭活塞阀可保持抗休克裤呈充气状态达2h，如需要维持更长时间，则应在转送伤员中途交替地加压或减压；⑤持续监测伤员的血压和休克裤内压力，使其维持在最理想水平，如抗休克裤内压力达到顶点（100mmHg），压力保护阀则可自动打开放气，充气压即可下降。

（3）放气方法　需要放气时，在血压监护下缓慢进行，先从腹部压力套开始放气，如血压下降5mmHg则停止放气。放气前补充血容量，待血压回升后再缓慢放气。

4．注意事项

①穿着要正确，经常监测神志、血压、脉搏、呼吸、瞳孔的情况和囊内压的变化。

②穿着抗休克裤并不能代替扩容复苏，只要条件具备，即应迅速输液、输血，以补充血容量。

③解除抗休克裤时，应在加速输液、输血的条件下缓慢放气，一般30min为宜；如减压时血压突然下降5mmHg应停止放压，待加速输血、输液至血压恢复正常后再继续减压。减压的顺序先从腹部开始，然后再分别从双下肢减压。

④较长时间穿抗休克裤时，应适当降低气压，并适量输入5%碳酸氢钠以防酸中毒。

五、心脏穿刺技术

只限于在必要的情况下向胸腔内注入时才使用心脏穿刺的方法。在尚没有建立静脉通道而施行心肺复苏时，及早应用肾上腺素是非常必要的，如果向气管内滴入无效，也可通过心脏穿刺注入。不过经皮心内注入的最大危险也是最常见的合并症则是气胸，因为它是正压呼吸时致命的原因。只要能够正确地掌握穿刺要点，合并症是会很少发生的（图3-54）。

六、静脉通道的建立

对于严重外伤和心肺复苏的患者，最少应该建立2个静脉通道，最好其中一个是中心静脉，另一个是末梢静脉，而且必须是18G的静脉套管针。静脉通道的建立和确保常常是分秒必争，所以通常是2～3个静脉同时穿刺。

1．静脉穿刺

（1）末梢静脉的穿刺　由体表容易进行穿刺的末梢静脉如图3-55所示。原则上应该由末梢进行穿刺，而且不能使用金属针，应使用可留置的套管针。当穿刺的时候，首先让四肢平放或下垂，然后上止血带，并叩击穿刺的部位使该静脉怒张，这样穿刺的成功率会高。值得注意的是，应该避开有损伤的肢体。如果可疑有骨盆骨折或腹腔内损伤，应从上肢建立静脉通道。当穿刺有困难的时候，应毫不犹豫地施行静脉切开术。

（2）大静脉的穿刺　在休克的时候，由于末梢静脉萎陷，往往穿刺发生困难，因而有必要进行大静脉的穿刺以确保静脉通道。通常都选用锁骨下静脉穿刺，因为此静脉到达中心静脉的距离短，固定也牢靠。但锁骨下静脉穿刺的缺点在于有可能产生比较严重的合并症，必须由具有娴熟技术和自信心的医生操作。对于外伤患者来说，更值得特别注意的是由于中心静脉为负压，所以一旦插入的套管开放，极易有大量的空气吸入到血管中去（图3-56）。

2．静脉切开

如果经皮静脉穿刺不能成功，应该争取时间施行静脉切开以确保静脉通道。成人多选用位于内踝附近的大隐静脉。见图3-57。

七、急救的体腔穿刺

对于张力性气胸和血胸而施行的胸腔穿刺，对于心脏压塞而施行的心包穿刺都是救命的措施，既需要争分夺秒，又需要医生对外伤的处理有娴熟的技术。胸腔穿刺和胸腔闭式引流的具体内容如下。

对于胸部外伤的患者来说，不仅确保气道畅通、得以充分换气是重要的，而且当胸廓左右活动有差别的时候，还必须怀疑有气胸的存在。如果听诊未闻肺泡音、叩之呈鼓音，基本可以诊断有气胸的存在，则可试行穿刺。

张力性气胸进展非常迅速，如不能及时处理则可致命，因此不等X线摄影就应该用18号的胸腔穿刺针由第4～5肋间的腋中线刺入胸腔，暂时减压后再施行胸腔闭式引流。当然伴有外伤的血气胸多数也是需要胸腔闭式引流的，其操作技术见图3-58。胸腔闭式引流后，应该严密观察，如果以15～20cmH2O的负压吸引，在15min内持续性出血超过100mL或大量的气体溢出，则应考虑手术治疗。

八、心包穿刺

在胸外伤患者没有明显的外出血而又处于休克状态、脉压小、中心静脉压高的情况下，应高度怀疑有心脏压塞的存在。经B超检查确诊后立即施行心包穿刺（图3-59）。