第二节　作业治疗

学习目标

1.能正确区分不同的作业活动分类并举例。

2.能在带教老师的监督下，独立完成整个作业治疗流程。

一、概述

作业（occupation）是指作业活动的总称。简言之作业就是人们利用自己的时间所做的一切事情，一般没有特定形式，任何活动只要符合对人类个体有意义的定义就可被视为作业。

作业治疗（occupational therapy，OT）是康复医学的重要组成部分，是一个相对独立的康复治疗专业。2002年WHO颁布的《国际功能、残疾和健康分类》（ICF）中，将作业治疗定义为协助残疾者和患者选择、参与、应用有目的和意义的活动，即作业活动，以达到最大限度地恢复躯体、心理和社会方面的功能，增进健康，预防能力的丧失及残疾的发生，以发展为目的，鼓励他们参与及贡献社会。

作业治疗的对象是所有作业功能有障碍的人，主要以是否有作业活动障碍来界定，其与多方面因素有关。以加拿大作业治疗学会提出的加拿大作业表现模型（The Canadian model of occupational performance，CMOP）（图4-2-1）为例，它将作业活动的主要内容分为自我照料、生产活动和休闲活动，而作业活动、人及环境相互作用，密切相关。一个人的身体状态存在障碍，将会相应地影响作业活动表现。如患者注意力不佳，不能很好地完成学习活动，注意力改善可以提高学习能力，并且通过背诵等学习活动，也可以反过来改善患者的注意力。所有作业活动都是在环境中产生的，环境既可有利于作业活动，也可以对作业活动造成阻碍。如对于全髋关节置换术后的患者，稍微高一点的椅子有利于保护手术侧髋关节，而对于幼童，过高的椅子既不方便上下也不安全。

综上所述，作业活动针对的是患者的作业活动功能障碍，也是以作业活动作为治疗的媒介和方法，最终目的是改善患者的作业活动，即自我照料、生产和休闲活动。整个过程中要求患者主动参与治疗性活动，学习新的或再学习失去的技能，从而提高作业活动功能、促进生活独立程度、提升生活质量，使人可重返家庭和社会，并对社会做出贡献，成为一个有意义的个体。

二、作业活动分类

目前我们在评估和治疗中通常将作业活动分为三类，即日常生活活动（activity of daily living，ADL）、工作与生产活动及休闲活动。

（一）日常生活活动

日常生活活动是每个人为了生存而必须进行的作业活动，包括以下活动。

1.自我照料　洗脸、刷牙、剃须、化妆、梳头、进食、如厕、洗澡、更衣、基本的起居和转移。

2.家务活动　可以分为室内（indoor）及室外（outdoor）家务活动。室内家务活动包括煮饭、洗碗、扫地、洗衣、照顾小孩、辅导功课、理财等；室外家务活动包括购物、去银行存取钱等。

3.睡眠活动　即平时的夜间睡眠、午睡、日间小憩等活动。由于人在这段时间不做任何事情，睡眠及休息是否包含在自我照料方面专家们仍有不同的意见。

（二）工作与生产活动

工作与生产活动是个体作为社会成员的一分子必须进行的作业活动，与个体的社会角色相关。具体包括以下几方面的活动：

1.付薪工作　通常而言就是可以取得报经济报酬的活动，如全日制及部分时间制的工作、业余打工等。

2.无薪酬工作　一般是人在福利机构内做志愿形式的工作，例如当义工，或参加社会活动，例如小区集会、宗教活动、婚礼、丧礼、公益活动等。另外，如果一个人在家里做全职家庭主妇，那么照料家庭就是该个体的工作与生产活动。

3.学业活动　对于一个学生而言，学习就是他的生产活动。可以分成校内活动和校外活动。校内活动有上课、打扫卫生、运动会及其他学校活动；校外活动有完成家庭作业、家中自学或温习、去补习班补习等。

（三）休闲活动

休闲活动也称为游戏与娱乐，包括以下活动。

1.主动式休闲活动　有打太极拳、气功、茶道等养生活动，也包括体操、球类、跑步、游泳等运动，也可以有逛街、散步、钓鱼、用茶点、下棋、打麻将等放松活动。

2.被动式休闲活动　看电视、听广播、读书、看报刊、听音乐等活动。

3.社交活动　与家人、朋友、亲属等的交际活动，也有约会、闲聊、打电话、聚会等活动。

4.艺术活动　包括弹琴、拉小提琴、画画及摄影等活动。

作业活动的分类并非一成不变，同样的作业活动对不同的个体而言，可归类到不同的类型，主要与个体的社会角色、个体需求、所处环境有关。例如对普通人而言看电影是娱乐活动；对电影评论员而言，为了写影评而看电影是生产活动，为了陪女朋友而看电影就又归类为休闲活动。又比如通常将进食归类为日常生活活动，但与朋友约会时吃饭则归类为休闲活动中的社交活动。另外对于不同年龄层的人群而言，同一作业活动则可有不同意义和分类。如对孩童而言，游戏就是他们的工作与生产活动，对于成人而言游戏通常都是休闲活动。而不同种类的作业活动在不同人的生活中重要性不同，在生活中所占据的比例不同。比如对学龄前儿童而言，做游戏的时间最多；对学生而言，看书学习最重要，占据的时间最多；而对成人而言，生产活动会占据相对比较多的比例。所以我们在对个体进行作业治疗前，需考虑到不同个体有不同的角色、有不同的需求，会从事不同的作业活动，并且同种作业活动对不同个体的重要性并不相同，所以针对不同人要设立不同的作业治疗目标，选择不同的作业治疗活动。

三、作业治疗分类

作业治疗的分类方式多种多样，根据分类的方式不同有不同的项目分类。

（一）按治疗的名称分类

日常生活活动训练、手工艺作业、文书类作业、治疗性游戏作业、园艺作业、木工作业、黏土作业、编织作业、金工作业、制陶作业、工作装配与维修作业、认知作业、计算器操作作业、书法作业、绘画作业等。

（二）按治疗的内容分类

日常生活活动训练，工艺治疗，文娱治疗，园艺治疗，自助具、矫形器制作及训练，假肢训练，就业前功能评估和功能性作业活动等。

（三）按治疗的目的和作用分类

减痛作业治疗，肌力及耐力增强训练，改善关节活动度训练，改善步行能力训练，认知训练等。

（四）按作业治疗的功能分类

1.ADL训练　生活自理是患者回归社会的重要前提。其内容一般可再分为简易日常生活活动（进食、穿衣、转移、个人清洁卫生、如厕、洗澡）及结构性日常生活活动（小区生活技能、家务劳动等等）两类。

2.职业作业治疗　包括职业前评估、职业前训练及职业训练三个部分。重返工作岗位是大多数成年人的主要诉求，在作业治疗中非常重要。

3.娱乐活动　包括娱乐及游戏活动评估和娱乐及游戏活动治疗两个部分。

4.作业宣教和咨询　疾病康复过程中对患者及其家庭的宣教咨询是指提供各种学习机会，帮助个体改变不良行为，以实现预期的、适合各个患者自身健康水平的目标。可以用小册子、知识海报、宣讲咨询会等形式进行，主要内容是健康知识。

5.环境干预　作业活动在环境中发生，而作业活动也会对环境产生影响。在临床康复过程中，通过消除阻碍性环境，提供有利环境，可以改善作业活动功能。

6.辅助技术　包括矫形器配置和使用训练、辅助器配置和使用训练，以及假肢使用训练。

四、作业治疗作用

作业治疗可以改善患者的躯体、认知、情感方面的功能，最终提高患者的作业活动能力，增加患者的独立性，提高生活质量，帮助患者重返家庭和社会，实现自我价值。

（一）躯体方面的治疗作用

根据所选择的活动不同，作业治疗可以增强肌力、提高身体耐力、改善关节活动度、减轻疼痛和缓解症状、改善灵活性和平衡功能、促进感觉恢复等。如不同种类的球类运动、木工、金工、郊游、爬山等可以改善患者的运动能力；不同种类的手工活动，如编制、打麻将等，可以促进手部感觉恢复；通过棋类游戏、牌类游戏、绘画、音乐等可转移注意力，减轻疼痛，缓解症状。

（二）心理方面的治疗作用

通过完成手工艺制品、绘画、编织等活动，可以帮助患者建立信心，增强独立性，并从中获得成就感和满足感；通过锤打、剪纸、泥塑等宣泄性活动可使患者合理宣泄情绪；通过小组活动，如一起爬山、打麻将、一起编织等，可以改善患者的社交能力；通过棋牌、电子游戏、音乐等可以改善患者的认知和知觉功能，提高其解决问题、执行的能力。

（三）作业活动方面的治疗作用

提高患者生产性作业活动能力，比如通过有针对性的活动设计，可以帮助患者重新学习失去的工作技能或学习新的工作技能，如通过泥塑、编织、折纸等活动改善手功能，帮助电脑使用者重新学会打字；通过集体性活动，如打篮球、踢足球、打麻将等帮助患者改善社交能力和自信心，帮助患者促进人际交往，改善与同事间的关系，适应职业需要。

提高患者自我照料的能力，如穿衣训练、拾物训练、使用辅具进食训练等。

（四）社会方面的治疗作用

通过群体活动可以帮助患者改善社会交往和人际关系；通过生产活动、竞技活动、游戏活动等可促进患者适应社会环境，利于他们早日重返社会。通过作业治疗成果展示，如截瘫人士轮椅表演、残疾人篮球赛、残疾人工艺品展览等，可以增强社会对伤残人士的了解和尊重，帮助伤残人士更好地融入社会。

五、作业治疗的步骤

作业治疗同其他康复治疗程序一样，都有六个基本步骤。

（一）作业评估

作业评估包括基本的资料收集和问题分析两个步骤。收集的数据包括患者的性别、年龄、诊断、病史、社会支持、工作、生活及工作环境等基本信息，然后根据患者的情况，选用合适的评估方法，确定患者目前的功能水平、病程阶段等。然后对以上数据进行全面分析，找出对患者来说最明显、最突出的问题，分析产生这些问题的原因，确定需要解决的内容。常使用的评估方法包括直接观察法、间接评估法；常用评估量表包括改良Barthel指数、加拿大作业活动行为评估等日常生活活动能力评估量表，关节活动度测量、徒手肌力评定、感觉问卷等身体情况评估表，MMSE、MoCA等认知评估表等。

（二）制订目标

将从评估中获得的各种有价值的数据综合起来，确定妨碍恢复的因素，分析患者残存功能和可能的代偿能力，从而预测出可能的恢复程度，最终设定合适的长期目标和短期目标。

（三）制订治疗处方

确定了长期目标和短期目标，实际上已经确定了治疗的程序，即在长期目标的时间范畴内，每个不同阶段要做什么。然后根据目前的短期目标，制订出详细的治疗处方，如选择什么作业活动，治疗的时间、频率和强度，需不需要辅具，需不需要环境干预，需不需要改变活动程序和策略等。

（四）治疗的实施

根据既定的治疗处方和治疗程序表，结合康复团队内其他成员的专业意见，运用自己的专业技术和经验，选择最佳的治疗手段，分阶段、分步骤完成治疗程序。

（五）再评估

在根据治疗处方实施治疗以后，患者的情况可出现改善、变差或接近目标。所以在治疗过程中，要不断对治疗过程进行观察和记录，这就是再评估。要定期对患者的治疗进行检查，并与原来的情况相比较，以确定治疗处方正确与否。如果未能完成预期目标，需要对治疗处方及时进行调整。

（六）与患者商讨后期康复计划

当患者的情况已不再变化，达到康复极限，或者因为其他原因而不得不终止治疗时，需要对患者的情况进行最后的评估，并帮助患者为将来做好规划，如可以回归家庭、重返工作岗位，还是去往社区康复中心等。

六、作业治疗的注意事项

对作业活动的选择要有针对性，符合患者的功能情况，不要过难，否则会给患者造成挫败感，降低其积极性。选择的活动最好与患者的日常生活活动及工作有关，并且尽量与患者的兴趣相结合，设计有趣味性、实用性的活动，让患者积极主动参与到治疗活动中去。并且最好是采用集体活动模式，这样可以有效增强患者的社交能力。在治疗过程中，一定要做好阶段性评估和记录，及时调整治疗处方，循序渐进，帮助患者早日达到目标。

（彭静文）