查問病歷的警覺性

早上八點半左右，剛開始早班的工作不久，隨手拿起的是一份覆診的空白病歷表。在呼喚病人進來診症室前，我慣性地一面在電腦屏幕前翻查病人以往的紀錄，一面不時以目光在病歷表已填上資料的地方進行快速搜索。我自認是個急性子的人，難以容忍時鐘的指針奔跑了若干個圈後，世界竟然一點兒也沒有趕上來。

分流護士在病歷表上以不經任何修飾的淺白文字，敍述了病人生命之中的一個短暫片段。閱讀這種文字縱然枯燥乏味，但好處在於簡單直接，省卻了我不少時間，也終究算得上一種現實意義上的優點。

病人的情況與護士的文筆也有巧合的共通點，同樣索然無味。綜合電腦紀錄和病歷資料，病人是位懷有約十二週身孕的三十餘歲白人女性，在兩天前曾到我的部門求診。當天的主治醫生以病人發燒、小便疼痛（Dysuria）和頻密為由，判斷她患上了尿道炎（Urinary tract infection, UTI），並處方盤尼西林（Penicillin）類的抗生素（Antibiotic）回家。她在服用藥物後情況毫無改善，仍然發燒，遂再次求醫。由血壓、心跳頻率、呼吸頻率、意識水平等客觀生理數據組成的維生指標全部正常，甚至連體溫也只有攝氏37.4度，沒有病人聲稱的發燒情況，所以被護士分流為第四類“半緊急”級別病症。整份病歷表最吸引我之處，是她最近曾到訪印尼的峇里島，那可是我從沒到過的地方。

作為一個擁有數不盡的興趣，而且對天下萬物都懷有強烈求知欲的人，我經常在診症時被這樣或那樣的事情分散了注意力，這也不能不說是我另一種很壞的習性。我從不對自己諸多的缺點加以掩飾，因為以我親身的經驗所知，即使最聰明、最體面、最成功的人，在風光背後都有極多缺點。我身上的缺陷恰好與成就成正比，不落他人之後，也不必過分自責。

懷着對峇里的憧憬，我把外籍病人喚進了診症室。

病情加劇的覆診者

那條連接候診大堂和診症室的狹長走廊，正常人只要五、六秒就能走完，而她卻用上了接近半分鐘的時間。從她軟弱無力的雙腿展現的搖擺動作，和雙手一直捂着小腹的痛苦姿態，直覺告訴我上次的醫生很大機會斷錯了症。我從來沒見過一個這樣走路的尿道炎病人，她的狀況遠比尿道炎糟糕。原本想問一下峇里風光見聞的念頭，一下子就收斂了起來。

“妳甚麼地方不舒服呢？”待她坐穩後，我馬上單刀直入。

“小便時尿管很疼，而且小便很頻密，已經有了一個禮拜，兩天前還開始發起燒來。”她操着典型的美式英語回答，那種懶惰的口音難以說得準是因疲倦引起，還是由那個民族讓人生厭的傲慢性情所致。

“小便的顏色那幾天有沒有轉變，是不是變成了紅色？”她的病徵與尿道炎類似，所以我必須繼續查問其他尿道炎的常見徵狀。

“我看不到有這種改變。”她的語氣跟先前一樣虛弱。

排血尿（Haematuria）是尿道炎最典型的特徵。缺乏這個情況，讓我更難相信她的病症是由尿道炎引起的。於是，我再重複審閱了她上次的臨床尿液化驗結果，發現與尿道炎並不十分吻合。尿道炎是婦女極常見的疾病，診斷一點也不困難，只要結合病徵和臨床尿液化驗結果相互印證，一般在數分鐘內就能得出確實的結論，同樣也可以在數分鐘內就排除掉這個可能性。

我手上腕錶的分針只奔跑了兩個圈，世界已改變了原本的面貌。尿道炎已被證實不是合理的解釋，接下來我就得尋回那個失落的答案。

“吃過藥後有沒有好了一點？”

“一點也沒有，還越來越嚴重。”她的表情和神態證明她所言非虛。

“那妳還有甚麼其他的病徵呢？”

“一個星期前曾經拉了肚子三天，現在已經停止了，但小腹的痛就一直沒有停過。”

我從她一直沒有離開過小腹的雙手可以判斷，她是個誠實的病人。肚子痛和腹瀉的徵狀聽起來像是腸胃炎，但她的情況遠較典型的腸胃炎嚴重，這不太像是她的病因。

“妳有沒有咳嗽、流鼻涕、喉嚨痛或者氣喘的病徵？”

“完全沒有。”她以一貫的肯定語氣回答，但疲累的眼神卻出賣了她的語氣。我看得出她對自己的病因並不是同樣的肯定。

從她的回答中我唯一可以確定的是，她的發燒不是由呼吸道感染引起的。

“妳剛才說，上次來這裏看病後，情況沒有改善，還越來越嚴重。那究竟是甚麼的一回事？”

“回家後體溫越升越高，昨天最高的時候超過了39度。全身的肌肉都在痛，渾身無力，而且頭痛得要命。”

表面看來，那些都是感冒的徵狀，而且感冒也會引起拉肚子和腹痛等腸胃不適的病徵，但在這個階段就把病因歸咎為感冒未免過於草率，我可不會犯上這種低級錯誤。感冒的徵狀太模糊和普遍，不少其他的疾病也有相似的臨床表現，所以把診斷推定為感冒，還言之尚早，仍有很多疑點需要解答。

在詢問完大致的情況後，對峇里的念念不忘又把我的思緒帶到了這個位於婆羅洲南面、充滿熱帶風情的印尼小島之上。這次引起我注意的已不是與個人興趣有關，而全在於我對“熱帶”二字在醫學上的聯想。

“妳甚麼時候到過峇里？在那裏呆了多少天？”我說。

“我跟丈夫在那裏度了兩星期的假，八天前才回到香港。”

“妳在那邊有沒有被蚊子叮過？”我幾乎還未等得及她把話說完，就急不及待地把病人帶往我編排好的劇本去。

“有，而且被叮過無數次。那兒的蚊子實在多得要命。”她的眼中突然閃出難得一見的神采。那種眼神似乎在向我暗示，她也感覺到我走對了方向。

這一回我知道我問對了問題，而且距離謎底已經不遠了。只要多問兩、三條問題印證我的假設，答案應可浮出水面。

“妳曾經有過後眼窩痛（Retro-orbital pain）嗎？”我努力嘗試壓抑着疑團揭曉前的興奮。

“有。這幾天一直在疼。”與我的含蓄恰好相反，她倒毫不掩飾自己的激動。

“我認為妳患的不是尿道炎，而是感染了登革熱（Dengue fever）。為了妳和妳的胎兒，我衷心建議妳留在醫院裏接受治療。”這次輪到我不需要再掩飾自己的興奮了，於是胸有成竹地向跟前的病人說，面上流露出如釋重負的微笑。

雖然熱帶病（Tropical disease）的範疇廣闊得自成一個獨立的醫學科目，但本着醫學診斷中“常見的東西永遠應該優先考慮”（Common things always come first）的原則，以及後眼窩痛這個獨特的徵兆，在未有任何化驗證據之前，我已牢牢地把登革熱逮個正着。

我出於好奇地提出了最後的兩條問題：“上一次的醫生知不知道妳曾到過峇里？”

“知道。我告訴她了。”

我記得那天我問的最後一條問題是：“那位醫生有像我一樣問過妳在峇里時的情況嗎？”

“沒有，完全沒有。”她說得很淡然，而我猜對了她的答案。如果上次那位醫生有問過那些簡單的問題，應不難早我幾天就捕獲元兇。

關鍵的旅遊史

其實整個診斷過程並不涉及任何深奧的學問，病歷中勾起我最大警惕的是她最近的旅遊史。根據病者自述，她在印尼峇里度假時曾被蚊子叮咬。於是我便抓着這個疑點作為切入之處，透過耐心的查詢為她重新拼湊出完整的病歷資料。上次問診時遺漏的一些重要線索，只花了數分鐘就直接破解了謎團。綜合所有資料，除了與尿道炎相似的病徵外，她還有腹痛、肚瀉、全身乏力、肌肉酸痛、劇烈頭痛和後眼窩痛等諸多徵狀，而後者正是登革熱最典型的病徵。

在理清了所有的細節後，我把她收進了內科病房。數日後，血液化驗報告證實了我的診斷正確無誤。

感染登革熱

登革熱是由登革熱病毒（Dengue virus）引起的熱帶病，主要由黑斑蚊屬的幾種蚊子傳播。本港確診的患者多有病發前兩星期內到訪東南亞國家的旅遊史，而本地的感染個案多由白紋伊蚊（Aedes albopictus）所傳播。

登革熱病毒共有五種類型。一般來說，首次感染者大部分都沒有或只有輕微的徵狀，只有小部分患者出現上述較嚴重的臨床病徵。登革熱的病徵比較糢糊，與感冒及其他熱帶病頗為相似，臨床表現也有重疊之處，所以單憑問診和檢查難以作出準確診斷。依靠微生物實驗室對患者血液樣本進行病毒、病毒核酸、抗原和抗體的各種檢測，乃準確診斷該傳染病的常用方法。當今並沒有特效藥物治療登革熱，然而大部分患者在接受支援性治療後均能康復。

初次感染後對同型病毒可產生終身免疫能力，但對其他異型病毒卻只能獲得短期的保護。日後若不幸感染異型的病毒，出現登革出血熱（Dengue hemorrhagic fever）和登革休克綜合症（Dengue shock syndrome）兩種嚴重併發症的機會驟增，並有頗高的死亡風險。因此，有經驗的醫生從不擔心病人感染登革熱，只怕他們是第二次感染。那天從病人口中得知她以前從沒患過這病後，我頓時放下了心頭大石。

同一個病人，同一種病情，何以只是相隔了兩天，兩名醫生竟會查問到兩種截然不同的病歷，最終得出兩個截然不同的診斷結果？這顯然與兩名醫生的知識水平、臨床警覺性和查問病歷的技巧有莫大的關係。這宗個案是個絕佳的例子，說明即使病人十分了解自己的身體狀況，由於缺乏醫學上的知識，往往無法主動向醫生道出與病患有關的完整資料。從病人口中總結出一份詳細而有意義的病歷，完全是醫生的責任。醫生需要在問診過程中，快速地過濾、篩選、理解和分析病人提供的訊息，透過思考不斷引導病人說出有用的資料，從而逐步收窄病因的可能性，務求找到最終的答案。

在診治發燒病症時，患者最近數週的旅遊史對診斷而言，具有極為重要的價值。一段平平無奇的病歷，若配上一個特別的旅遊史，足以把先前的分析結論全盤推翻。在這個病例中，我就是憑着病人曾到過峇里的旅遊史，想像到她最可能染上的熱帶病，最後在完全沒有化驗報告作依據之下，準確診斷出登革熱。

那天中午，我坐在裝潢洋溢着濃郁歐陸風情的咖啡室，右手把盛着意大利熱拿亞地區的Cellini咖啡的杯子，隨意地往嘴邊送。無論是意大利還是咖啡，都在我生命中佔據着重要的份量，驅使我瘋狂地燃燒着追求美好生活的熱情。在懶洋洋地享受着地中海沿岸的香醇味道時，舌尖的味蕾突然傳來啟示。擁有數不盡的興趣，對天下萬物懷有強烈的求知慾，在診症時被這樣或那樣的事情分散注意力，也未必是件壞事。或訴，只有對身邊的事物心存熱愛，才能在與病人的對答中敏感地抓住最容易被忽略的訊息。