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第十二章 贾第虫病
蓝氏贾第鞭毛虫病，简称贾第虫病（giardiasis），是由蓝氏贾第虫感染引起以腹泻和消化不良为主要症状的人兽共患寄生虫病，已被列为全世界危害人类健康的十种主要寄生虫病之一。因其曾在旅游者中引起腹泻，有“旅游者”腹泻之称。呈全球分布。
一、病原学
蓝氏贾第鞭毛虫生活阶段有滋养体和包囊两个发育期。滋养体呈纵切、倒置的半个梨形，大小约（9～21）μm×（5～15）μm，厚2～4μm。两侧对称，前端宽钝，后端尖细，腹面扁平，背部隆起。一对细胞核位于虫体前端1/2的吸盘部位。共有前侧、后侧、腹和尾鞭毛各1对；1对呈瓜锤状的中体与轴柱的1/2处相交。包囊稍长，椭圆形，大小约（8～14）μm×（7～10）μm，囊壁较厚与虫体间有明间隙。成熟包囊含4个核，未成熟的含2个核；细胞质内可明显观察到中体和鞭毛的纵向结构。
成熟的包囊为感染阶段，人摄入被包囊污染的饮水和食物而感染。包囊在十二指肠脱囊形成2个滋养体，寄生人的十二指肠和小肠上段，为营养繁殖阶段，以二分裂法进行繁殖。滋养体在肠道环境不利情况下，分泌囊壁形成包囊并随粪便排出体外，污染环境、食物和水源。包囊的抵抗力很强，在水中和凉爽的环境中可存活数天至1个月之久；湖水中，0～4℃或6～7℃，存活56天，17～20℃，存活28天。河水中存活时间更长，0～4℃，84天，20～28℃，28天；海水中4℃，存活65天。
二、流行学病学
贾第虫感染呈世界性分布，感染率约1%～30%，个别地区儿童感染率高达50%～70%。以热带和亚热带为主，寒带也有流行，东南亚和非洲更为常见。在美国、英国、法国、加拿大和澳大利亚等发达国家均有本病的流行甚至暴发。我国也呈全国性分布，各地人群感染率不等，农村高于城市。以新疆（9. 26%）、西藏（8. 22%）和河南（7. 18%）最高。包囊的抵抗力很强，吞食10个包囊即可导致感染。夏秋季节发病率较高。人群普遍易感，儿童、年老体弱者和免疫功能缺陷者尤其易感，HIV/AIDS患者常合并感染。
本病主要为介水传播，氯对包囊无效，包囊在经氯化消毒后的水里也可活2～3天；臭氧和卤素对包囊有轻度杀伤力。经粪-口途经传播，人的感染主要是摄入被含包囊粪便污染的饮水和食物。有人-人传播、动物-人传播、性传播。
三、致病机制
贾第虫的致病机制尚不阐明，但宿主的免疫状态、营养状况等与组织的损伤程度有直接关系，可能有以下几个因素：
1.虫株致病力
不同虫株致病力不同。研究表明GS株的致病力比ISR株强，接受GS虫株的10名志愿者均被感染，且5名出现临床症状；而接受ISR虫株的5名志愿者无一感染。另外，用GS虫株的两个表达不同表面抗原的克隆株感染志愿者，接受72kDa表面抗原克隆株的4名志愿者均被感染；而接受200kDa表面抗原克隆株的13名志愿者，仅1名感染。
2.丙种免疫球蛋白缺乏
先天或后天血内丙种球蛋白缺乏者不仅对贾第虫易感，且感染后可导致慢性腹泻和吸收不良等严重临床症状。有研究表明，一些肠道病原体具有降解IgA抗体的IgA蛋白酶，其活性与病原体在肠道寄生、繁殖有关。贾第虫滋养体含有的活性IgA1蛋白酶，降解了宿主的IgA而易感染。
3.双糖酶缺乏
无论在模型动物体内，还是贾第虫病患者，双糖酶均不同程度缺乏。当双糖酶处于低水平时，贾第虫滋养体可直接损伤小鼠肠黏膜细胞，严重者小肠微绒毛常变短，甚至扁平，揭示低水平的双糖酶是导致宿主病情加重和腹泻的重要原因。
4.与宿主的免疫状态有关
贾第虫感染与宿主的天然免疫、体液免疫和细胞免疫有关。如人乳汁中的甘油三酯经酯酶作用释放的游离脂肪酸，对滋养体有杀伤作用。动物实验表明，肠道内分泌型的IgA及T淋巴细胞在抗贾第虫感染中发挥了重要作用。
四、临床表现
人感染贾第虫后，潜伏期平均为1～2周，最长达45天。
1.急性期
表现为恶心、厌食、腹痛和全身不适，或伴低热或寒战。突发恶臭水泻、偶见黏液、无脓血，胃肠胀气，呃逆和上中腹部痉挛性疼痛。婴幼儿病程可持续数月，可致营养不良、脂肪泻、贫血、衰弱、发育障碍等。
2.亚急性期
表现为间歇性软便（或粥样），恶臭、伴腹胀、痉挛性腹痛，或伴恶心、厌食、嗳气、头痛、便秘和体重减轻等。
3.慢性期
表现为周期性稀便，甚臭，反复发作，病程可长达数年而不愈。
重症感染得不到及时治疗的儿童病程很长，常导致营养吸收不良和发育障碍。也有很多人不出现任何临床症状，成为带虫者。贾第虫偶可侵入胆道系统，引起胆囊炎或胆管炎。HIV/AIDS感染者，病情严重，持续性腹泻，一日可高达数十次。
五、辅助检查
1.病原学检查 （1）粪便检查：
直接涂片法和浓集法为最常用方法。在急性期，患者粪便呈水样或糊状，含极易死亡和崩解的滋养体，取新鲜粪便，直接做生理盐水涂片，镜检滋养体。为提高滋养体活力和检出率，标本需新鲜，在30分钟内检查，且样本注意保温。在亚急性期或慢性期，用生理盐水或碘液涂片查包囊。用饱和蔗糖、硫酸锌漂浮法或醛-醚浓集法等提高包囊检出率。由于包囊排出有间断性，一周内，隔日查一次，连续查三次。铁苏木素染色和三色染色法，可清晰见到虫体的形态结构，在必要时选用。
（2）小肠液检查：
对用粪便检查法未查到虫体的可疑病例，取十二指肠或上段空肠引流或肠内胶囊法检查。肠内胶囊法样本采集方法：禁食后，患者吞下一个装有尼龙线的胶囊，线的体外端固定在患者口角边。3～4小时后，缓缓拉出尼龙线，取线上的黏附物镜检，若查到滋养体，即可确诊。
（3）小肠活组织检查：
对前两种方法检查均阴性的可疑病例。用显微胃镜从Treitz韧带相应部位的小肠黏膜摘取活体组织，切片、固定后，Giemsa染色、镜检滋养体。滋养体着紫色，肠上皮细胞呈粉红色。
2.免疫学检查
贾第虫免疫学诊断方法，虽然报道较多，但诊断试剂不同，检测和判断标准不一，难以作为贾第虫病的确诊方法，仅为辅助诊断。目前在国外有检查粪便中抗原的商品化试剂盒，作ELISA和IFA法。
3.分子生物学检测
以PCR为基础的各种核酸检测方法，不仅可对病例和水样进行检测，还可进行虫种鉴定、基因分型和亚型分析。主要有PCR、巢式PCR、限制性片段长度多态性、随机扩增多态性DNA以及Real-time PCR、环介导等温扩增、基因芯片等。Ghosh等于2000年将巢式PCR用于贾第虫病的诊断，可检测出2. 5pg的贾第虫滋养体DNA，且其他肠道原虫（溶组织内阿米巴等）等均无扩增片断。
六、诊断与鉴别诊断
1.诊断
根据病史、临床症状及粪便中查到滋养体或包囊可确诊。
2.鉴别诊断
须与细菌性痢疾、病毒性肠炎、阿米巴痢疾及毒性大肠杆菌等作鉴别。
七、治 疗
1.甲硝唑（灭滴灵）
首选。口服剂量成人0. 4g，每天3次，连用5天；儿童每日15mg/ kg，分3次，连服5天，治愈率在90%以上。该药对胃肠道有刺激作用，常引起恶心、呕吐，有致畸和致突变作用，孕妇应慎用或禁用。
2.呋喃唑酮（痢特灵）
口服剂量：成人100mg，每日4次；儿童每日6mg/kg，分四次服下，连服7～10天，治愈率可达85%～90%。替硝唑，口服剂量：成人每天2g，儿童为50～70mg，均为一次顿服，治愈率在95%以上，该药副作用较小。
3.巴龙霉素
常用于孕期感染蓝氏贾第虫患者的治疗。
4.其他
中草药苦参、白头翁对本病也有一定疗效。
八、预 防
1.加强粪便管理和保护水源
加强人畜粪便管理，防止人畜粪便污染水源和食物。
2.加强饮水处理、检测和管理
加强饮水消毒处理和改进饮水处理工艺，定期检测饮水中贾第虫污染情况，建立监测和预警系统。
3.注意个人卫生和饮食卫生
养成良好的卫生和饮食习惯，不喝生水，在儿童聚集场所（托儿所、幼儿园和小学）及养老院加强饮食卫生，防止病从口入。
4.定期检查
加强食物操作人员，HIV/AIDS患者及其他免疫功能缺陷者定期进行贾第虫检查。
（曹建平）