耳鼻咽喉等离子手术学
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一、低温等离子射频消融技术在口及口咽部疾病治疗中的应用

1998年低温等离子射频消融技术开始应用于扁桃体的手术切除,由于当时具有输送盐水和吸引功能的刀头尚未问世,手术使用的是ReFlex 4855刀头的ENTec coblator系统。手术过程中需要使用生理盐水灌注到咽腔,以保证扁桃体组织浸在导电液中,才能利用等离子来完成手术操作。虽然等离子技术基本实现了术野的无血操作,但由于ReFlex 4855刀头细小,每次手术操作切割组织的范围过小,使得手术的总体时间仍落后传统的手术方式。
当时的手术优势主要体现在组织减容方面。在最初的悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)过程中,通常利用ReFlex 4855刀头的减容功能,来消融成形后的咽腔软组织厚度,以及减小肥大的舌根体积,从而能够更加充分的扩大狭小的咽腔容积,获得更佳的手术效果。但在舌体减容方面,尚无先例。2007年,大连市中心医院张庆丰等人基于对尸舌舌体的血管神经局部解剖研究及应用等离子刀头对猪舌消融的实验研究,创立了低温等离子舌打孔术(coblation-channeling of tongue,CCT),并被美国Arthrocare公司作为标准术式进行全球推广。该术式借助于加速的带电粒子使组织分子键离解,产生低分子量气体,达到组织消融的目的,其作用范围仅局限于靶器官内电极周围5mm,效果取决于电流强度大小和持续时间的长短。简化了手术操作流程,保证了手术安全性。该术式操作简单,以一根7号丝线在舌体中部穿过,作为牵引,将舌尖、舌体牵出口外,暴露舌根,选择舌正中线和舌两侧的数个治疗点打孔消融,即可达到舌体减容的目的。具有最小的手术切口、最轻的炎症反应、最少的瘢痕愈合和最佳的内环境稳定的特点。在有效的组织减容同时还保护了舌体表面的黏膜,不伤及血管和神经。另外,射频产生止血效果,可以避免出血,舌内血肿等并发症,而且患者的语言和吞咽功能均不受影响。
后来研制出自带输送盐水和吸引功能的ReFlex 70系列刀头,使得等离子射频低温消融适用于“干燥术野”的环境下,某些情况下还使用吸引装置保持术野清洁。该模式刀头的出现大大地扩展了其在耳鼻喉科手术中的应用范围。我们曾做过比较:使用ReFlex 70系列刀头进行扁桃体切除手术,无论是在出血量、手术时间以及术后疼痛等方面,都优于传统的手术方式。对于舌根淋巴组织增生的患者,过去多采用手术切除,术后出血是最常见的并发症,由于解剖结构的局限,往往止血非常困难,令临床医生感到非常棘手。也有采用激光手段进行治疗的方式,但对于手术的深度不易控制。我科自ReFlex 70系列刀头问世以来,已做过数百例舌根淋巴组织增生切除手术,由于手术仅局限在舌根的黏膜表面,切割和止血可同时完成,术野清晰,大大简化了手术的复杂程度,降低了术后并发症的发病率,同时也降低了患者的痛苦。自带输送盐水和吸引功能的ReFlex 70系列刀头对于咽部某些边界不清,传统术式不易彻底切除干净的良性肿瘤,如蔓状血管瘤,咽淋巴管瘤等疾病,也有显著的优势。著者单位曾于2007年间使用等离子射频技术手术治疗咽淋巴管瘤一例,获得良好效果。手术过程中即可完整切除肿瘤及周围的可疑病变,又不至于过分切除正常组织,损伤小,降低术后复发几率。