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第七节 内分泌腺体功能的动态试验检查
在内分泌疾病或轻症疾病中，仅仅通过测定激素的水平有时难以确定激素分泌的异常，常需要通过兴奋或抑制靶腺产生内源性激素水平的变化来诊断腺体功能是否异常，这些方法被称为内分泌动态试验。内分泌动态试验分为兴奋试验、抑制试验、负荷试验、耐受试验四大类。
兴奋试验一般是根据基础值、峰值出现时间或高低判断腺体功能是否减退。兴奋试验包括：给予促激素后，测定靶腺分泌激素情况进行鉴别诊断，如促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验；通过改变代谢物质的血浓度变化，来了解相关内分泌腺体的功能，如生长激素（GH）胰岛素低血糖兴奋试验；使用药物扰乱激素内源性调控机制，测定激素轴的反应能力，如甲吡酮试验。
抑制试验是根据基础值、峰值出现时间或高低判断腺体功能是否亢进。抑制试验包括：利用激素或激素衍生物作为抑制剂，如地塞米松抑制试验；用药物阻断激素的作用，如卡托普利试验、螺内酯试验。
耐受试验包括：利用生理性促进激素分泌的因素作为兴奋剂，如禁水试验、禁水-垂体加压素试验；利用生理性抑制激素分泌的因素作为抑制剂，如口服葡萄糖耐量试验、饥饿试验。
负荷试验包括：利用生理性刺激，如冷加压试验；利用药物刺激，如酚妥拉明试验。
一、ACTH兴奋试验
ACTH兴奋试验是利用外源性ACTH对肾上腺皮质的兴奋作用，来评价肾上腺皮质的最大反应能力。ACTH兴奋试验分为快速法、8小时静滴法、二日静滴法、五日静滴法。快速法、8小时静滴法用于原发性肾上腺皮质功能减退症，而二日静滴法、五日静滴法用于继发性肾上腺皮质功能减退症。
（一）方法
快速法：试验日晨8：00空腹抽血测血皮质醇（F）作为对照，静脉滴注ACTH 125μg，注射后0.5小时和1小时抽血测F。
8小时静滴法：试验前2天分别留24小时尿测定17-羟-皮质类固醇（17-OHCS）、17-酮类固醇（17-KS）或抽静脉血测F作为对照，试验日晨8：00排空膀胱，然后将ACTH125μg溶于5%葡萄糖液500ml中，8小时静脉滴注完（平均16滴/分），滴注开始后4小时和8小时抽血测皮质醇，收集试验日24小时尿测尿游离F或17-OHCS和17-KS。
二日静滴法：试验前准备工作、试验方法，测定指标同8小时静滴法，但静脉滴注连续2日。收集试验日和次日24小时尿测17-OHS、17-KS或于滴注完抽血测F。
五日静滴法：试验前准备工作、试验方法，测定指标同二日静滴法，仅时间延长到5日。
（二）注意事项
严重肾上腺皮质功能减退症或对ACTH过敏者禁用此试验。
（三）临床意义
滴注ACTH后，血F、尿游离F、17-OHCS和17-KS逐日升高，而嗜酸性细胞减少者为正常人；滴注ACTH后，血F、尿游离F、17-OHCS和17-KS均不升高者为原发性肾上腺皮质功能减退症；一般滴注ACTH3天后，血F、尿游离F、17-OHCS和17-KS才逐日升高者为继发性肾上腺皮质功能减退症（五日静滴法）；血F过度升高者为库欣综合征或肾上腺皮质增生，而血F升高不明显者为肾上腺瘤。
二、甲吡酮试验
甲吡酮试验是利用甲吡酮能阻断11β-羟化酶的作用，使ACTH分泌增加、尿17-OHCS增高的特点，来评价垂体的最大反应能力。
（一）方法
试验前2天分别留24小时尿测定17-OHCS，试验日晨8：00排空膀胱，然后口服甲吡酮0.75g，每4小时1次，共服2天（或按甲吡酮30mg/kg，溶于5%葡萄糖液500ml静脉滴注4小时），收集试验日和次日24小时尿测定17-OHCS。
（二）注意事项
原发性肾上腺皮质功能减退症者禁用此试验。
（三）临床意义
正常人用药后尿17-OHCS升高1倍。垂体前叶功能衰竭者用药后尿17-OHCS不变或升高很少。
三、地塞米松抑制试验
地塞米松抑制试验是通过口服地塞米松后，通过测定血中F和尿中游离F的抑制情况，来判定下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能。地塞米松抑制试验分为小、大剂量地塞米松抑制试验，小剂量地塞米松抑制试验又分为2mg法和午夜1mg法，大剂量地塞米松抑制试验分为8mg法和午夜8mg法。因尿中游离F较血中F测量复杂，故2mg法和8mg法逐渐被午夜法取代。
（一）小剂量地塞米松抑制试验
2mg法：试验前2天分别留24小时尿测定17-OHCS、17-KS或于试验日8：00抽血测F做对照。试验日12：00开始第一次口服地塞米松0.5mg，每6小时1次，连服2天，共服用地塞米松4mg。服药结束后8：00抽血测F。
午夜1mg法：于试验日8：00抽血测F，24：00口服地塞米松1mg，次日8：00抽血测F。
注意事项：严格掌握服药时间及地塞米松剂量；准确采集血标本和尿标本，以免影响测定结果；零点抽血时患者应处在睡眠状态，若睡眠不佳，应推迟试验；抽血时尽量做到一针见血，减少对患者的刺激，防止影响测定结果。
临床意义：血F昼夜节律存在，尿中17-OHCS、17-KS含量与对照值比较，下降50%以上者为正常人或单纯性肥胖者；下降不足50%者为皮质醇增多症（库欣综合征），但此试验无法鉴别皮质醇增多症类型。
（二）大剂量地塞米松抑制试验
8mg法：每次地塞米松剂量增加为2mg，连服2天，共服用地塞米松16mg。其他同2mg法。
午夜8mg法：方法同午夜1mg法，但剂量由1mg改为8mg。
注意事项：同小剂量地塞米松抑制试验。
临床意义：大剂量地塞米松抑制试验能抑制ACTH和F的分泌，当不被抑制时为肾上腺皮质肿瘤（自主性分泌过量F）或异位ACTH综合征，其他同小剂量地塞米松抑制试验。
四、卡托普利试验
卡托普利试验是利用卡托普利可抑制血管紧张素Ⅱ的产生，进而减少醛固酮的分泌，达到降低血压的目的。
（一）方法
受试者于试验前1天普食后卧位过夜，试验日8：00空腹卧位取血10ml，平均置于两根抗凝管中摇匀，测血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ及醛固酮。取血后立即口服卡托普利25mg，而后继续静卧，于10：00取静脉血10ml再平均置于两根抗凝管中摇匀，测血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ与醛固酮。
（二）注意事项
采血时间要求准确，并在血标本试管上注明；血标本应在低温下（4℃）放置，并立即送检；试验前1周禁服抗高血压药物。
（三）临床意义
正常人或原发性高血压患者，服用卡托普利后血浆醛固酮水平下降，肾素活性升高；而醛固酮增多症（原醛）患者的血浆醛固酮和肾素活性基本无变化。
五、螺内酯试验
螺内酯试验是利用螺内酯保钾排钠的作用，以此纠正水盐代谢紊乱和降低血压，评价有无醛固酮分泌增多。
（一）方法
试验前3天固定钠（每天150mmol/L）、钾（每天50mmol/L）摄入量，试验前1天抽血测定血钾、钠、氯和24小时尿钾、钠、氯，并测量血压（2次/天）。试验日晨7：00起口服螺内酯，60mg/次，5次/天，共服用7天或更长，每3天抽血测定血钾、钠、氯和24小时尿钾、钠、氯，并测量血压（2次/天）。
（二）注意事项
试验前调配平衡饮食，注明钠、钾标准；取得患者配合，所配备饮食全部用完，不食用额外食物；按时服药，饮用蒸馏水，不使用牙膏、刷牙。
（三）临床意义
正常人血钾、24小时尿钾无明显变化；而醛固酮增多症患者用药7天后，血压下降，血钾显著上升至正常，24小时尿钾减少、钠上升。
六、卧立位醛固酮加呋塞米试验
卧立位醛固酮加呋塞米试验是通过卧位与立位改变血容量分布，并通过呋塞米排钠利尿作用，影响肾素“血管紧张素”醛固酮系统，从而用于诊断醛固酮增多症。
（一）方法
试验前普食卧位过夜，试验日8：00空腹卧位取血10ml，平均置于2根抗凝管中摇匀，测血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ与醛固酮。取血后，立即肌内注射呋塞米40mg，然后立位活动至10：00，取血10ml，平均置于2根抗凝管中摇匀，测血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ与醛固酮。
（二）注意事项
测定前3天应普钠饮食；采血时间要求准确，并在血标本试管上注明；血标本应在低温下（4℃）放置，立即送检；试验前1周禁服抗高血压药物；密切监测心率、血压变化，乏力明显者可靠墙站立2小时。
（三）临床意义
血浆醛固酮水平增高、肾素活性降低，且不受利尿剂、卧和立体位影响者为原发性醛固酮增多症；而肾素活性高于正常者为继发性醛固酮增多症。
七、酚妥拉明抑制试验
酚妥拉明是α受体阻滞剂，能阻滞肾上腺素及去甲肾上腺素的加压作用，根据血压下降情况，鉴别嗜铬细胞瘤。
（一）方法
试验前平卧休息，建立静脉通道，缓慢滴注生理盐水，每30秒测血压1次，3分钟后静脉推注酚妥拉明（成人一般5mg，儿童1mg），1分钟内注射完毕，注射后3分钟内每30秒测血压1次，以后每1分钟测血压一次，共测7分钟，或直至血压恢复至正常水平。
（二）注意事项
本试验适用于血压＞170/110mmHg者；建立静脉通道，缓慢滴注（滴速为3～5滴/min）生理盐水；密切观察，以防血压下降过低，备好抢救药品；保持安静，若患者有情绪波动要及时稳定；试验后留存3小时尿标本，并正确加入防腐剂（浓盐酸2～3ml）；试验前停用镇静药和麻醉药至少2天，降压药至少3天，利血平至少14天；肾功能不全者禁用。
（三）临床意义
注射酚妥拉明后在2～3分钟内较注射前收缩压下降＜35mmHg，舒张压下降＜25mmHg者为正常；收缩压下降＞35mmHg，舒张压下降＞25mmHg，并持续3分钟以上者为嗜铬细胞瘤；血压稍有下降，但不达上述标准者为原发性高血压。
八、冷加压试验
冷加压试验是利用冷水刺激后，血压上升幅度的差异来判定原发性高血压或嗜铬细胞瘤。
（一）方法
试验前卧床休息30分钟，每15分钟测血压1次，待血压稳定后试验开始。将受试者左手腕关节水平以下浸入4℃冷水中，1分钟后取出。自浸入冷水中开始，分别于0.25、0.5、1、2、5、10、20分钟各测量右臂血压1次。
（二）注意事项
持续性高血压（血压大于170/110mmHg）、器质性心脏病、年老体弱者禁用；做好急救措施，建立静脉通道。
（三）临床意义
在冰水试验中收缩压升高20～30mmHg以上，舒张压升高15～25mmHg以上为正常；血压上升至平时波动的最高水平为原发性高血压或不稳定型高血压；最高血压较其发作时还低为嗜铬细胞瘤。
九、禁水试验
禁水试验是在禁水后，通过测量尿量、尿比重和渗透压的高低，来判断尿崩症或精神性多饮。
（一）方法
试验日晨5：30以前可自由饮水，也可进食少量含水量较少的食物，6：00开始禁止饮水，试验前最好排空大、小便，准确测量体重、血压、脉搏、尿量、尿比重和尿渗透压，并抽血测量渗透压，然后每隔1小时留一次尿，并准确测量体重、血压、脉搏、尿量、尿比重和尿渗透压。
（二）注意事项
试验前1天停用小剂量抗利尿激素，试验前3天停用鞣酸加压素油剂；禁茶、咖啡及烟；如果一次尿量太少，可两次合并测量；结束前每1小时测1次体重，如体重比试验开始时减少3%～5%，试验终止；该试验禁用于肾上腺皮质功能减退、肾功能异常、高血钙、低血钾、糖尿病未被控制以及发热患者等。
（三）临床意义
禁水后尿量减少，尿比重和渗透压升高为正常人；尿量、尿比重无明显变化，但体重明显下降者可能为尿崩症；尿量减少，尿比重和渗透压明显上升，而体重基本不变者可能为精神性多饮。
十、禁水-垂体加压素联合试验
禁水-垂体加压素联合试验是通过禁水后注射抗利尿激素（垂体后叶素），使尿量减少来进一步诊断尿崩症。
（一）方法
一般试验前20：00～22：00开始禁水（尿量大于10 000ml/24h者，可于试验日晨2：00开始禁水），每隔1小时准确测量体重、血压、脉搏、尿量、尿比重和尿渗透压，当尿量不再增加（通常连续3次尿比重固定）时，抽血测渗透压。然后皮下注射垂体后叶素5～10U，注射后继续每隔1小时留1次尿，并准确测量尿量、尿比重、尿渗透压，共2次，同时抽血测血渗透压后，停止试验。
（二）注意事项
试验过程中按时观察，密切注意患者有无脱水症状（尤其尿崩症患者）、行为异常或言语混乱等，如发现异常及时处理；如一次尿量太少，可将两次合并测量；准确测量体重、血压、脉搏，并做好标本送检；鼓励患者坚持完成试验，并减少水源对患者的刺激。
（三）临床意义
禁水5小时后，尿量减少，尿比重和渗透压上升不明显，注射垂体后叶素后尿量明显减少，尿比重和渗透压上升显著者为中枢性尿崩症；而注射垂体后叶素后，尿量减少不明显，尿比重和渗透压上升也不明显者则为肾性尿崩症。
十一、胰岛素-低血糖兴奋试验
胰岛素-低血糖兴奋试验是通过注射胰岛素后出现低血糖（＜2.2mmol/L），兴奋下丘脑-垂体轴来刺激生长激素（GH）的分泌，从而了解垂体-GH的储备功能。
（一）方法
试验前1天晚餐后禁食，试验日卧床空腹抽血5ml测量GH和血糖，抽血后立即静脉注射正规胰岛素（胰岛素用量：一般为0.1U/kg，肥胖者为0.15～0.3U/kg，垂体功能减退者为0.05U/kg），用药后30分钟、60分钟和120分钟各抽血5ml测量GH和血糖。
（二）注意事项
试验前用生理盐水维持静脉通道；须采集低血糖（2.8mmol/L）发生后30分钟血液标本测定GH，血糖下降不满意可追加胰岛素用量；做好低血糖急救措施，尤其儿童；该试验不适合癫痫、冠心病者。
（三）临床意义
注射胰岛素后，正常人为GH≥10μg/ml；不完全性生长激素缺乏症为5μg/ml≤GH＜10μg/ml；完全性生长激素缺乏症为＜5μg/ml。
十二、葡萄糖耐量试验
通过测定血糖浓度变化，间接了解胰岛β细胞的储备功能，判断胰岛分泌能力，尽早发现糖尿病。葡萄糖耐量试验分为口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和静脉葡萄糖耐量试验（IGTT），但IGTT缺点是高浓度的葡萄糖易致血栓静脉炎，仅用于某些不能口服葡萄糖的患者，故临床常采用OGTT。OGTT是指口服75g葡萄糖后，通过不同时间测其血糖变化来了解葡萄糖调节能力的一种负荷试验。
（一）方法
试验前1天晚饭后禁食，试验日抽取空腹静脉血2ml，进行血糖测定。将无水葡萄糖75g（儿童按1.75g/kg，总量＜75g）加水200～300ml至完全溶化，5分钟内服完。服第一口葡萄糖开始计时，0.5、1、2、3小时各抽血测血糖。
（二）注意事项
试验前3天可正常饮食（每天糖类量不少于250～300g），进行正常的体力活动，避免剧烈运动；整个禁食过程（10～16小时）需禁烟、茶及其他饮料，但可以饮水；葡萄糖粉应完全溶解，全部服下，如遇呕吐应改期试验；如需延长试验，则服糖后4小时、5小时加抽血测血糖，其余均相同；血标本应立即进行血糖测定，以免影响血糖结果；试验期间应避免精神刺激、心肌梗死、脑卒中、感染、外伤、手术等；试验前应停用影响OGTT的药物3～7天，如避孕药、利尿剂、β受体阻滞剂、苯妥英钠、烟酸等；服用糖皮质激素者禁做OGTT。
（三）临床意义
正常人空腹血糖范围是3.9～6.1mmol/L，口服75g葡萄糖后，30～60分钟时血糖值达高峰（一般在7.8～8.9mmol/L），2小时后接近空腹血糖，3小时恢复正常水平。糖尿病患者空腹血糖在6.7mmol/L以上，口服葡萄糖1小时后，血糖常常超过10.0mmol/L，2小时后高于7.8mmol/L；而空腹血糖不超过6.0mmol/L，口服葡萄糖后2小时血糖仍大于11.1mmol/L也诊断为糖尿病。
十三、胰岛素（或C肽）释放试验
胰岛素（或C肽）释放试验是糖负荷后测定胰岛素（或C肽）变化来了解胰岛β细胞储备功能。
（一）方法
同葡萄糖耐受试验。试验时抽血测血糖，同时测胰岛素或C肽，已用胰岛素治疗者仅测C肽。
（二）注意事项
同葡萄糖耐受试验。
（三）临床意义
正常人胰岛素或C肽高峰在服糖后0.5小时，2小时后接近基础值；1型糖尿病患者血中胰岛素和C肽值很低（基础值和糖负荷后）；2型糖尿病患者胰岛素高峰多出现在1小时后；肥胖者基础和糖负荷后胰岛素高于非肥胖者。
十四、饥饿试验
适用于疑诊胰岛素瘤，临床无发作且空腹血糖又不低者。
（一）方法
受试者于晚餐后禁食，夜间如无明显低血糖症状，则在严密观察下继续禁食，可饮水，如出现低血糖症状时或血糖＜2.8mmol/L，抽血测血糖和C肽。试验结束时，无论血糖是否低于2.8mmol/L，都要抽血测量血糖和C肽。如果禁食至48、60、72小时，受试者仍然无低血糖症状，应加做两天运动，至低血糖发作。
（二）注意事项
密切观察患者有无低血糖症状（饥饿感、出冷汗，四肢乏力等），尤其夜间，从零时开始应每15～30分钟查看一次患者；做好急救措施，如50%葡萄糖或嘱患者准备好甜点、牛奶等；若运动，应确保患者安全；做好血标本收集工作。
（三）临床意义
几乎全部胰岛细胞瘤患者在24～36小时内出现低血糖。
十五、磷负荷试验
通过口服磷溶液，测量血和尿中磷的水平，以了解磷的吸收和排出情况，适用于低磷血症（抗维生素D佝偻病或软骨病）的诊断。
（一）方法
受试者空腹过夜，试验日禁食、禁水，试验前排空膀胱，抽血3ml测量血磷。抽血后2分钟内口服磷1.5g，然后饮水1.5ml。服磷后0.5小时、1小时、1.5小时和2.5小时分别抽血3ml测量血磷。服磷后3.5小时排空膀胱，收集尿标本，记录尿量，并抽血3ml测量血磷。
（二）注意事项
采血、留尿时间要求准确；口服磷后饮水1.5ml，去除口腔异味；注意观察有无腹胀、腹泻等不良反应。
（三）临床意义
血磷升高不明显，尿磷排出增加者为家族性和非家族性低血磷患者。
（刘丽达）