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第二节 术前处理
一、 术前重度阻塞性黄疸
1. 危害性
常伴有内毒素血症、肝功能、肾功能和免疫系统的损害以及肠道细菌易位，术后易发生肝功能衰竭、应激性溃疡、吻合口瘘、腹腔感染等严重并发症。
（1） 如依赖维生素K的凝血因子（凝血酶原、因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）合成障碍可导致手术时纤维蛋白溶解、术野渗血。
（2） 如术后急性肾衰竭的发生率与手术前胆红素水平正相关。Braasch报告一组患者，当血清胆红素水平>340μmol/L（20mg/dl），手术后肾衰竭发生率高达9.0%。
2. 处理
术前补充维生素K，口服胆盐制剂和肠道抗生素，补充容量。
（1） 建议术前选择性减黄：血清胆红素水平>340μmol/L（20mg/dl）的患者或术前合并营养不良、脓毒血症、新辅助化疗等必须延期手术的患者需要减黄。
（2） 减黄方式：放置鼻胆管引流（endoscopic naso-biliary drainage， ENBD）、临时胆道内支架、B超或CT引导下PTCD。
（3） 首选ENBD，ERCP可明确病变位置，同时可进行细胞学或组织学检查。
（4） 对ERCP失败或不能行ERCP的患者可改选PTCD。缺点：可能引起肿瘤种植、出血、感染、胆汁性腹膜炎等。
（5） 注意：外引流的胆汁最好加热后口服或经鼻肠管肠内回输，可显著改善肝功能。
（6） 术前减黄利弊：
1） 利：有效减黄可改善肝功能、肾功能及凝血功能，改善肠道微生态，提高机体手术耐受力。
2） 弊：延误手术时机，潜在操作及逆行胆道感染等并发症，增加费用。
二、 营养不良
1. 营养不良术后易发生胰瘘、吻合口瘘、感染等致命并发症。合理的术前营养支持可有效改善患者营养情况，提高机体免疫力，降低术后并发症和死亡率。
2. 支持方法 肠内营养和（或）肠外营养7～15天，将白蛋白维持在35g/L以上。营养支持期间患者应进行适当的体力锻炼，有利于能量转化。
三、 糖尿病
术前应请内分泌科会诊。术后根据血糖、尿糖和酮体检查调节胰岛素剂量。维持轻度的糖尿（血糖5.55～16.55mmol/L或100～300mg/dl），尿糖+～++是安全的。
四、 术前肠道准备
术前晚需进行肠道准备，禁食12小时以上。预防性应用肠道内抗生素，减少消化道内细菌数量，预防术后感染。也为术中可能局部肠道缺血可能切除部分肠管作准备。
五、 术前并发症
对合并心、脑、肺、肾等疾病的患者，尤其老年患者，术前应系统全面检查，系统评估，专科会诊或MDT讨论。
六、 其他
1. 血型和交叉配血
术前30分钟推注抗生素。手术时间超过4小时，加推一次。
2. 适应性锻炼
术前练习床上大小便，应用吹气球法深呼吸锻炼，术前2周停止吸烟。老年气管炎患者术前雾化，预防性抗生素治疗等。
3. 术前宣教、心理辅导
缓解焦虑，调整心态。
中国成人超重和肥胖体重指数和美国麻醉师协会（ASA）术前麻醉分级见表4-1，表4-2。
表4-1 中国成人超重和肥胖体重指数（BMI）
表4-2 美国麻醉师协会（ASA）术前麻醉分级
注：如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。