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第一节 术前评估
一、 壶腹部周围癌术前可切除性评估
1. 术前检查方法 （1） 查体：
锁骨上淋巴结（Virshow淋巴结），脐周淋巴结（Sister Mary Joe淋巴结）；直肠触诊或腹水检查可查腹膜腺癌（Blumer shelf）。
（2） 术前影像学检查：
胸片、B超、内镜超声、增强CT或螺旋CT、磁共振（MR）、血管造影（很少用）。
（3） 术前内镜检查：
逆行胰胆管造影（ERCP）、十二指肠镜、内镜超声。
应用标准化的方法进行术前影像学检查，可以提高手术切除率和降低切缘阳性的发生率。术前应用高质量CT评估原发肿瘤与肠系膜血管的关系，以及腹腔镜探查排除腹膜种植转移，经济条件允许可以行PET-CT检查，不主张术中评估局部肿瘤的可切除性的传统方法。
2. 术前组织学诊断方法
（1） CT或内镜超声穿刺活检。
（2） 逆行胰胆管造影术或行十二指肠或壶腹黏膜活检。
（3） 胆总管脱落细胞检查。
3. 禁忌证 （1） 绝对禁忌证：
肝脏和肺脏多处转移，锁骨上或脐静脉淋巴结转移，腹膜转移。
（2） 相对禁忌证：
局部深度浸润（区域淋巴结转移，胰腺外肿瘤浸润，肠系膜上动静脉受累）。
4. 术前无法得到组织学诊断，剖腹探查指征
（1） 腹部B超、腹部CT扫描、MR或ERCP显示胰腺占位，肝外胆管或胰管扩张。
（2） 腹部B超、腹部CT扫描、MR或ERCP显示胰腺占位，肝外胆管或胰管未扩张，在无慢性胰腺炎的情况下，也应剖腹探查。
（3） 如果患者有慢性胰腺炎病史，PET扫描有助于鉴别局部慢性胰腺炎和胰腺癌；如果没有PET扫描，则需要根据病史、查体、肿瘤标志物以及内镜和放射影像学检查结果综合分析。
二、 胰腺癌术前影像学检查可切除性评估
胰腺癌的可切除性评估主要基于影像学检查，目前胰腺薄层增强CT扫描是评估胰腺癌可切除性的最佳影像学手段，它能够对重要血管进行三维重建，更清晰地显示肿瘤与血管之间的关系。采用螺旋CT三维重建技术将胰腺癌术前可切除性评估的准确率提高至90%以上，已取代了血管造影等有创检查。
血管受侵分级标准（CT Loyer分级标准）：
A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之间有脂肪间隙。
B型：低密度肿瘤和血管之间有正常胰腺组织。
C型：低密度肿瘤和血管之间有凸面点状接触。
D型：密度肿瘤和血管之间有凹面接触，或者部分包绕。
E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化。
F型：低密度肿瘤阻塞血管或浸润血管致使管腔狭窄。
A～B：可切除；C～D：可能切除；E～F：不可切除。
胰头癌可能切除的概念：2008年，美国肝胆胰外科协会提出了“可能切除（borderline resectable）”胰腺癌的新概念。2009年版NCCN指南将其定义为：①单侧或双侧肠系膜上静脉（SMV）/门静脉（PV）受累；②肿瘤紧贴肠系膜上动脉（SMA），范围<180°；③肿瘤紧邻或包绕肝动脉，但可切除后重建；④短距离SMV阻塞，但可切除后重建。目前，对于此期肿瘤的治疗模式探讨属研究热点，先行新辅助治疗再手术切除，或直接行联合血管切除PD术，各家研究结果报道不一，仍需开展多中心前瞻性随机对照研究。
1. 可以切除
（1） 无远处转移。
（2） 腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整（图4-1）。
（3） 肠系膜上静脉、门静脉通畅。
2. 不可切除
（1） 远处转移［包括腹腔干和（或）腹主动脉］。
（2） SMA、腹腔干包绕（图4-2）。
（3） SMV/PV闭塞。
（4） 主动脉、下腔静脉的侵犯或包绕。
（5） 横结肠系膜以下的SMV侵犯。
3. 可能切除
（1） 单纯的SMV/PV侵犯。
（2） 肿瘤邻近SMA（图4-3）。
（3） 肿瘤包绕胃十二指肠动脉。
图4-1 肿瘤可切除：CT见肠系膜上静脉与肿瘤间隙清楚
图4-2 肿瘤不可切除：CT见肿瘤包绕肠系膜上动脉及腹腔干
图4-3 肿瘤可能切除：CT见肿瘤紧贴肠系膜上静脉，绕周小于180°
（4） 肿瘤单纯的包绕下腔静脉。
（5） 肠系膜上静脉闭塞，但近侧和远侧的静脉通畅。
（6） 结肠和结肠系膜侵犯。
B超或CT引导下胰腺肿瘤活检，一般术前不用。经皮穿刺活检有可能造成腹膜肿瘤种植转移。