术中给患者放置正确的体位可能对血液保护发挥重要作用。调整手术部位的位置以减少失血量也是临床上常用的方法。其作用原理为由于受到重力的作用，分布于低位血管尤其是静脉的血液相对较多。据测定，每升高2．5cm（相当于倾斜3°），人体升高部位的收缩压就会降低2mmHg。手术野出血量随血压的降低会相应减少，所以术中体位调整的原则之一是抬高手术部位，使手术部位高于心脏水平，使得手术部位的平均动脉压维持在50～65mmHg，这样可以减少失血量，保持手术野清晰，有利于手术操作的精确性。对于头部和颈部手术来说比较容易执行，只需采用头高位即可；头低足高体位（Trendelenburgposition）则适用腹部、盆腔和下肢手术。在脊柱手术中患者体位和失血量密切相关。因为脊柱手术通常是俯卧位，在骨盆及肩膀处垫高，使患者的腹部不受压迫，避免腹壁压力增大，使腔静脉压力最小化，从而减少流经椎静脉丛分支（Batson丛）的血液，达到减少失血的目的。现将脊柱手术中减少失血的推荐体位归纳为表5－3。Bostman等表明，跪姿的失血远远低于俯卧位，他们提出跪姿导致下腔静脉压力减少，然而他们并没有测量下腔静脉压力或腹内压具体数值。Park等对40个研究对象进行随机分组，分别使用窄或宽的威尔逊斜坡（Wilson bank），威尔逊斜坡在脊柱手术中提供了简便和稳定的方法保持患者术中弯曲的体位，最终作者的研究表明使用宽的威尔逊斜坡能降低腹内压和减少术中失血量。此外，通过改变患者的体位和呼吸通气情况也可以影响静脉回流，从而减少术中失血量。

调整术中体位是减少术中出血的有效方法，但同时临床医师也应该了解术中体位调整可能产生的不良反应。特别是在全身麻醉状态下，患者意识已完全消失、人体的各种保护性反射减弱、肌肉张力下降、人体基本的自我保护和调节的能力已经丧失。这时，由于体位调整所带来的危害将更加明显，常见的并发症包括静脉气栓、通气受限、循环抑制、皮肤组织压疮、神经压迫损伤等。因此，在术中调整患者体位时，既要看到起有利的方面，也要考虑到各种潜在的并发症，在术中需要密切监测患者因体位改变而引起的生理变化，以保证患者的安全。

体温是人体重要的生命体征之一。在手术室内，多种原因可以导致中心体温持续降低而发生“低体温”并发症。对于神志清醒者可以通过行为学反应，如改变室温、添加衣物保暖等。但麻醉患者缺乏这种基本的保护性反应，必须密切观察并依靠其他机制来保持核心体温。尤其对于术中大出血的患者，识别低体温，同时进行各种保温措施至关重要，因为身体的化学反应速率常数都与温度有关，都呈同向变化，因此核心体温是密切监护的对象。

体温过低是由于身体损失的热量超过了代谢产生的热量。热量流失到环境有4个主要机制：①辐射是通过温暖的物体向稍冷的物体转移热量，并非直接接触；②传导发生通过皮肤接触物体，如手术床、冲洗液体、皮肤消毒、环境的空气等；③对流由于运动流体的参与（如气流）助长了热量的损失；④蒸发是热量的损失由液态的水变为气态形式，发生在肺部和暴露的脏器。此外，热损失可能由于冷的液体如静脉输液或血液制品的输注，当患者体温与低温灌注液温度梯度增加时，患者热量丢失速度也增加。

体温过低影响参与止血的血管、血小板和凝血因子的功能，还会影响血凝块形成的速度。体温轻度降低（33～37℃）时，凝血异常的原因是血小板黏附和聚集异常，凝血酶的活性和血小板激活作用无明显下降。但体温低于33℃时，酶的活性和血小板功能均受到影响，进而引起凝血异常。体外研究表明，中度和重度低体温通过激活血小板膜糖蛋白Ⅱb－Ⅲa受体而增强血小板与纤维蛋白原的连接。进一步的研究发现低体温时凝血酶级联反应减弱，并导致循环中具有类肝素作用的抗凝物质释放。这些结果提示，对血小板内在功能的抑制并不是这种凝血异常的原因，低体温通过减少血小板激活因子的可用性而导致凝血异常。

研究显示，低体温通过影响组织因子和活化的因子Ⅶ形成复合物而对凝血酶生成的初始阶段有抑制作用。低体温导致凝血异常时，PT、APTT等常规凝血检查结果正常。其原因在于这些检查通常都是在37℃而不是患者的实际体温下进行的。如果在患者的实际核心温度下进行同样的检查，上述检查结果将延长。

轻度低体温期间纤溶作用正常，提示低体温引起的凝血异常并非由血栓过度溶解造成。TEG研究显示，轻度低体温影响凝血的开始和传播阶段，并影响已形成的血块的稳定性，但不影响血块溶解（即纤溶作用）。

低体温影响纤维蛋白原的合成，从而影响纤维蛋白原的可用度，而对其降解和利用无明显影响。即使是轻度低体温和短时间的中度低体温，也将导致血栓形成和纤溶的趋势增强。

轻度低体温能使失血量增加约16%，并使输血需求的相对危险性增加约22%。而对行肝叶切除术的肝癌患者的研究结果显示，保温组的失血量较对照组（未采取保温措施）减少了260ml。

围手术期应用温度监测仪进行体温监测，根据手术患者、手术方式、疾病和监测的方法来选择监测部位。全身麻醉期间可通过食管、鼻咽、鼓膜、直肠、膀胱、腋窝和皮肤等部位进行体温监测。食管温和鼻咽温与核心温度和脑温很接近，广泛应用于全麻手术。膀胱和直肠温度由于患者能很好地耐受，是椎管内麻醉时可行的监测方法。经静脉系统置管至肺动脉，监测肺动脉压力、心排血量、混合静脉血氧饱和度等时，可通过肺动脉导管上的传感器测得血液温度，该方法是有创的，有一定的技术要求，因此该测量方法不作为常规使用。体温监测可使用：①电子温度计，在体温监测中较为常见，常用的类型是热敏电阻温度计和温差电偶温度计；②红外线体温计，应用于体温监测是监测技术领域的重大突破，主要用于鼓膜温度测定，反应速度快、与中心温度有较好的相关性，不足之处在于它是一次性使用，并且只能间断测定不能连续观察。

围手术期体温过低最好的措施就是预防。临床上一旦认识到出血的患者已经存在或即将出现低体温，那么就应该采取一切有效的措施来尽可能地减少热量进一步丢失。与维持患者体温治疗相比，对已存在低体温的患者进行复温治疗更具挑战性。住院患者往往体温较低，进入手术室时的中心－外周温度差较大，减少温差的方法就是在麻醉诱导前为患者主动加温，术中及术后维持患者的体温。具体围手术期体温保护措施归纳总结后如下所示：

心理因素也可能会影响围手术期的体温调节，如患者术前的紧张、焦虑和恐惧等可能会使血液重新分配，影响回心血量和微循环，易使术中发生低体温。因此，术前对患者进行充分、有效的沟通，消除负性情绪，使其处于最佳的生理心理阶段，减轻患者因为精神因素而导致术中对冷刺激的阈值下降。

患者在转运途中，包括从病房到手术室、从手术室到复苏室、从复苏室回病房或监护室等各个阶段都应予以棉被、床单等包裹，使之与周围的冷空气隔绝。另外，接送患者的运送床最好预先加温，也能有效防止低体温。

现代化的手术室多采用层流净化系统，同时层流通气设备又加快了空气对流，增加体表散热。通常情况下手术室的室温控制在22～25℃，Morris等证实，如果手术室的室温低于21℃，患者易出现低体温。因此，维持适宜的室温是预防低体温的有效方法。除了最小及最迅速的手术外，室温一般需超过23℃以维持各类手术患者的正常体温，婴幼儿患者还需适当地提高室温甚至超过26℃。但是，过高的室温引起手术室医务人员的不适感，可能会影响工作质量。

通常手术床与患者的温度差超过10℃，对于小儿和老年患者可能会导致体温降低。循环水毯和电热毯可以调节术中患者的体温，不过需要注意避免温度过高以免患者烫伤和漏电。

围手术期患者热量丢失的一个重要原因是皮肤散热。人体通过皮肤的辐射和对流向周围环境散热，从而导致体温迅速下降。体表加温措施可以减少围手术期患者经皮肤热量的丢失，可分为被动隔热和主动加温。①被动隔热：在麻醉和手术过程中，非手术部位用棉毯、手术巾、塑料被单等遮盖保暖，可减少经皮肤的辐射和对流作用。这些单层绝热物之间作用效果无明显差异，可减少30%热量丢失，不过增加绝热物的层数只能稍微增加绝热效果。例如，一层棉毯可减少热量丢失约30%，而三层棉毯也只能减少热量丢失约50%。另外，体表面积与热量散失成正比。婴儿头部占体表面积的比例较大，因此婴儿头部丢失的热量较明显。以往有观点错误地认为成人通过头部丢失大部分热量，如果单纯覆盖患者头部，而暴露双上肢，那么术中丢失的热量更多，因为双上肢体表面积大于头部。②主动加温：行大手术或手术时间较长的患者通过单纯的被动隔热并不足以维持正常体温，这时需围手术期主动加温。除了上面提到的手术床准备外，还包括充气式保温毯。充气加温是目前较稳定和有效的方法，采用高对流加温装置，接触面积可达70%，升高效果满意。根据目标体温不同，分为4个温度档，低档（30～34℃）、中档（36～40℃）、高档（42～46℃）及室温空气档。例如行腹部手术的小儿患者，术中体温正常时，保温毯充气温度维持在中档，而当患儿出现低体温时，则将充气温度调至高档，给予患儿最佳的保暖措施。另外，充气式保温毯能维持所设定的温度，不会造成烫伤或温度不够影响效果等不良反应。

术前对患者手术部位皮肤进行消毒时，消毒液挥发时会带走大量的热量，使患者体温下降。如果用恒温水箱（设定温度为37℃左右）将皮肤消毒剂预热后再进行使用，可以减少对患者的冷刺激。此外，采用非挥发性的消毒液，如聚维酮碘也可减少因消毒液蒸发所导致的热量丢失。

输液输血前用加温器将液体、库存血进行加温，也是预防围手术期患者低体温的有效方法。另外，恒温箱加热静脉输液也是较有效的预防低体温方法，但是需要确保恒温箱性能稳定，温度适中，不能超过39℃，否则易引起溶血反应。

使用干燥、寒冷的空气进行通气时可带走人体约10%的热量。因此，运用呼吸道加温对于预防呼吸道散热、减少深部温度继续下降有一定的作用。对于气管插管使用机械通气时，呼吸机要配有保温保湿过滤器，人工鼻具有适度湿化、加温和滤过功能，且可以将大量的水分和热量保留在呼吸系统中。

术中使用未加温的冲洗液冲洗体腔时容易造成患者体温下降。对于手术时间长、胸腔腹腔等脏器长时间暴露者，术中可使用温热盐水纱布覆盖。行胸腔或腹腔灌洗时，应使用温热冲洗液以减少体热的散失，宜使用38～40℃的温盐水。冲洗时应避免切口周围敷料、手术床的潮湿，这也能预防患者热量的丢失。

除了以上介绍的几种保温措施外，还有热辐射加温（radiant heating）近年来研究较多。该装置安装于患者头端，离头部大约40cm，使红外线汇聚在患者前额，一般温度设定在40℃，皮肤温度传感器黏附在额头，一旦达到这个温度，装置可自动减少热量。在全身麻醉腹腔镜胆囊切除术中，热辐射装置的保温效能较好，不过易引起术后头痛。在老年患者中，保温效果不理想。有研究指出开放式辐射保温台用于婴幼儿手术中，保温效果好，有效地减少了低体温引起的并发症。

搏动性负压温水系统（warm water and pulsating negative pressure treatment）是一种较新的加温系统，患者将一直手臂固定于圆柱状有机玻璃容器中，且有一个空气囊，通过抽气使压力在0～40mmHg之间，水温设定为42．5℃。研究显示在开腹手术中，搏动性负压温水系统对于改善术中低体温的效果较好，且负压增加了局部的血流量。

另一种新型的保温设备是血管内加温方法（thermogard system），将带有3个气囊的特殊导管置于股静脉内，其中气囊的无菌盐水可以循环加热，目标温度一般设定在37℃，不超过42℃。导管在手术结束后拔除。在非体外循环冠状动脉旁路移植术中，该技术比常规加温，如升高手术室的室温、加温毯等的加温效果好，是一种有前景的术中加温技术。

①复温速度不易过快，以0．5～1℃／h为宜；②保证充分的氧供，进行动脉血气分析，注意pH值变化，以免发生碱中毒而加重低温引起的氧离曲线左移引起组织缺氧；③避免围手术期电解质紊乱，尤其是血钾浓度的变化，谨防加重低温诱发的心律失常；④手术操作宜轻柔，术毕搬动患者时要轻，避免诱发室颤；⑤复温可引起外周血管明显扩张，全身外周阻力降低，应及时补充血容量，必要时应用血管活性药物，避免复温性休克的发生；⑥复温的同时要预防感染，尤其是全麻术后呼吸道肺部感染。