循证医学的概念可以用多种模型来说明，Heddle推荐用三维金字塔模型来指导围手术期输血工作（图4－1）。金字塔的底座为构建好的临床问题，四个角为四个支撑点，代表围手术期循证输血医学的四个基本要素，金字塔的顶端是临床医师运用专业知识作出的判断，它是四个支撑点的会合和联结中心。

循证医学的输血相关问题主要围绕着输血指征、输血利弊、输血效果等展开，其中掌握围手术期输血指征是问题的核心。金字塔的塔基是构建好的临床问题，包括以下四个要素：接受输血患者的愿望和要求、患者的临床状况与环境、研究／科学依据及社会／卫生保健问题。进行循证学分析时，以临床实际遇到的问题为出发点，把问题进行分解从而寻找有利的正确答案。例如：围手术期合并有心血管疾病的患者，限制性输注红细胞和非限制性输注红细胞相比能降低病死率吗？将该问题进行分解：研究对象是合并有心血管疾病的手术患者，干预措施是限制性红细胞输注，对照措施是非限制性红细胞输注，结局指标是近期的病死率。

当问题提出后，就要去寻找最强有力且可靠的证据指导问题解决。例如，找出相关的系统评价或荟萃分析，文献质量越高，对指导临床输血工作的意义就越大。不过值得一提的是，定义和分解问题是寻找可靠证据的前提条件。问题一旦定义和分解，就有可能通过大量的数据库来寻找答案，其中包括教科书、常用的医学数据库如Medline等。然而，寻找相关的证据，并严格评价这些证据是否对所关注的患者可用，将会花费大量的时间和精力。森林图常用来表示系统评价资料的综合结果。高质量临床研究给临床输血规范的制定者提供了可靠的循证依据，例如，Hebert等在危重患者中进行的多中心、大样本随机双盲对照试验证明，限制性输注红细胞对患者更有利。国外大量临床文献证实血栓弹力图在临床上诊断凝血功能障碍、指导合理输血方面的价值。2011年美国心脏病协会心外科手术指南推荐使用血栓弹力图用于指导输血，从而减少血液制品使用；2013年欧洲围手术严重出血管理指南推荐应用血栓弹力图评估凝血功能并指导止血。

以前临床医师负责告知患者医疗处理的利与弊，并为之选择最佳的治疗。但是，现在提倡与患者共同制定治疗决策，因为临床医师用来权衡获益和风险的标准必须基于患者的愿望和要求。当患者面对不同结果时，他们可能有不同的价值观，因此认为患者和医师会有相似的价值观是错误的。当治疗获益具有最小风险时，医师和患者的价值观差异可能很小，但是当风险和获益很难平衡时，医师必须考虑患者的价值观。此外，在临床上遇到耶和华见证者时，医师在做输血决策时应该尊重耶和华见证者拒绝输血的信仰，将这部分患者纳入到“免输血外科”程序，积极寻找围手术期减少输血的有效措施。

将患者价值观整合到围手术期的决策过程中有两种不同的策略。第一种方法是患者为决策者。临床医师告知治疗的益处和风险，把选择权交给患者。尽管这种策略避免了直接评估患者要求而带来的问题和挑战，但是患者的决定更依靠医患之间对治疗选项的清晰沟通。这种沟通可以是对风险和降低风险措施的口头交流，也可以用对治疗选项的描述和概率信息来辅助决策。一个好的决策辅助需要对文献的系统评价，和对概率的严格总结，使之更具可靠性和正确性。决策辅助可以通过交互式视频、个人电脑、录音带、音频引导的工作簿及小册子等实现。

另外一种策略是医师先了解患者的要求和选择，然后再提供治疗／管理建议。首先要求患者提供治疗选项相关的主要要求。这可以通过给予患者多种或特定治疗相关结局的书面告知来达到。虽然这主要由患者来做出选择，但是他们也可能违背事先的选择。例如，术前患者同意戒烟、补充铁剂预防贫血，但是患者可能不会改变吸烟的习惯或者遵从补铁的医嘱。此时患者的依从性要由医师评估。

患者寻求医疗帮助的临床背景、临床状态和环境也会影响临床决策过程。例如，某医院缺乏术前储存式自体血回输技术，那么，对于术中可能出血较多的患者制定血液保护策略时，医师就会事先排除这种自体血回输技术。这种情况下，可以讨论尝试其他的各种节约用血的措施，如术中采用回收式自体输血。

所有骨科手术的患者都必须使用红细胞生成素作为血液保护策略的一部分吗？储存式自体血回输方法在所有开展外科手术的医院都可行吗？是否要统一实行储血前的少白红细胞处理？这些卫生保健问题对健康保健资源会产生重要的影响。众所周知，目前血液资源紧缺，政策的制订者很重视输血的效价比。循证医学要求医师在临床治疗工作做经济分析，评估治疗费用，同时还要考虑输血风险。

临床专业知识是围手术期循证医学的重要组成部分。它要求医师在金字塔的四个支撑点上找到良好的平衡，以达到对患者最有效和满意的结果。临床医师必须掌握最准确的诊断及预后，了解关于执行治疗选项的知识以确保患者获得最大益处。卫生保健提供者不能只知道寻找治疗选项的证据，还必须熟练掌握严格的证据评估。最后，在决策过程中他们还必须具备高超的沟通技巧，提供患者有效参与决策过程的信息。