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第三节 红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症
【概述】
红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphatedehydrogenase，G-6-PD）缺乏症是一种伴性不完全显性红细胞酶缺陷病。
【病因】
G-6-PD基因定位于X染色体长臂2区8带（Xq28），全长约18.5kb，含13个外显子，编码515个氨基酸。男性半合子和女性纯合子均表现为G-6-PD显著缺乏；女性杂合子发病与否取决于其G-6-PD缺乏的细胞数量在细胞群中所占的比例，在临床上有不同的表现度，故称为不完全显性。
迄今，G-6-PD基因的突变已达122种以上；中国人（含海外华裔）的G-6-PD基因突变型即有17种，其中最常见的是nt1376G→T（占57.6%）及nt1388G→A（占14.9%），其他突变有nt95A→G、nt493A→G及nt1024G→T等。同一地区的不同民族其基因突变型相似，而分布在不同地区的同一民族其基因突变型则差异很大。
【诊断】
阳性家族史或过去病史均有助于临床诊断。病史中有急性溶血特征，并有食蚕豆或服药物史，或新生儿黄疸，或自幼即出现原因未明的慢性溶血者，均应考虑本病。结合实验室检查即可确诊。
1.临床表现
根据诱发溶血的不同原因，可分为以下5种临床类型。
（1） 伯氨喹型药物性溶血性贫血：
是由于服用某些具有氧化特性的药物而引起的急性溶血。此类药物包括：抗疟药（伯氨喹和奎宁等）、解热镇痛药（阿司匹林和安替比林等）、硝基呋喃类、磺胺类、砜类、萘苯胺、大剂量维生素K、丙磺舒、川莲及腊梅花等。常于服药后1～3天出现急性血管内溶血。有头晕、厌食、恶心、呕吐及疲乏等症状，继而出现黄疸和血红蛋白尿，溶血严重者可出现少尿、无尿、酸中毒和急性肾衰竭。溶血过程呈自限性是本病的重要特点，轻症的溶血持续1～2天或1周左右临床症状逐渐改善而自愈。
（2） 蚕豆病：
常见于<10岁的小儿，男孩多见，常在蚕豆成熟季节流行，进食蚕豆或蚕豆制品（如粉丝）均可致病，母亲食蚕豆后哺乳可使婴儿发病。通常于进食蚕豆或其制品后24～48小时内发病，表现为急性血管内溶血，其临床表现与伯氨喹型药物性溶血性贫血相似。
（3） 新生儿黄疸：
在G-6-PD缺乏症高发地区，由G-6-PD缺乏引起的新生儿黄疸并不少见。感染、病理产、缺氧、给新生儿哺乳的母亲服用氧化剂药物，或新生儿穿戴有樟脑丸气味的衣服等均可诱发溶血，但也有不少患者无诱因可查。黄疸大多于出生2～4天后达高峰，半数患儿可有肝脾肿大，贫血大多数为轻度或中度，重者可致胆红素脑病。
（4） 感染诱发的溶血：
细菌及病毒感染可诱发G-6-PD缺乏者发生溶血，一般于感染后几天之内突然发生溶血，程度大多较轻，黄疸多不显著。
（5） 先天性非球形细胞性溶血性贫血（CNSHA）：
在无诱因的情况下出现慢性溶血，常于婴儿期发病，表现为贫血、黄疸及脾肿大；可因感染或服药而诱发急性溶血。约有半数患者在新生儿期以高胆红素血症起病。
2.实验室检查 （1） 红细胞G-6-PD缺乏的筛选试验
1） 高铁血红蛋白还原试验：正常还原率>0.75；中间型为0.74～0.31；显著缺乏者<0.30。此试验可出现假阳性或假阴性，故应配合其他有关实验室检查。
2） 荧光斑点试验：正常10分钟内出现荧光；中间型者10～30分钟出现荧光；严重缺乏者30分钟仍不出现荧光。本试验敏感性和特异性均较高。
3） 硝基四氮唑蓝（NBT）纸片法：正常滤纸片呈紫蓝色，中间型呈淡蓝色，显著缺乏者呈红色。
（2） 红细胞G-6-PD活性测定
1） 世界卫生组织（WHO）推荐的Zinkham法为（12.1±2.09）IU/gHb。
2） 国际血液学标准化委员会（SICSH）推荐的Clock与Mclean法为（8.34±1.59）IU/gHb。
3） NBT定量法为13.1～30.0BNT单位。
4） 近年开展G-6-PD/6-PGD比值测定，可进一步提高杂合子的检出率，正常值为成人1.0～1.67，脐带血1.1～2.3，低于此值为G-6-PD缺乏。
（3） 变性珠蛋白小体生成试验：
在溶血时阳性细胞>0.05；溶血停止时呈阴性。不稳定血红蛋白病患者此试验亦可为阳性。
【鉴别诊断】
1.不稳定血红蛋白病（UHb病）
本病包括HbH病，亦可因服用伯氨喹型药物诱发与G6PD缺乏症相似的急性溶血性贫血。但该病UHb筛选试验阳性和Hb电泳可见异常区带（如HbH）等可资鉴别。
2.免疫性溶血性贫血
某些药物（如奎宁等）可诱发免疫性溶血性贫血，但药物诱发的往往仅直接Coombs试验，而免疫性者的直接Coombs试验和间接Coombs试验均阳性。
3.新生儿败血症
感染是新生儿G-6-PD缺乏症发生溶血性黄疸的主要诱因之一。因此，应注意鉴别G-6-PD正常的新生儿败血症。
【治疗】
对急性溶血者，应去除诱因。在溶血期应供给足够水分，注意纠正电解质失衡，口服碳酸氢钠，使尿液保持碱性，以防止血红蛋白在肾小管内沉积。贫血较轻者不需要输血，去除诱因后溶血大多于1周内自行停止。严重贫血时，可输G-6-PD正常的红细胞。应密切注意肾功能，如出现肾衰竭，应及时作相应处理。
新生儿黄疸可用蓝光治疗，个别严重者应考虑换血疗法，以防止胆红素脑病的发生。
目前预防也很重要，在G-6-PD缺陷高发地区，应进行群体G-6-PD缺乏症的普查；已知为G-6-PD缺乏者应避免进食蚕豆及其制品，忌服有氧化作用的药物，并加强对各种感染的预防。
【诊治流程图】
（方建培 许吕宏）